冠状动脉旁路移植术

冠心病是大多数心力衰竭患者的潜在病因，大约占2/3，心肌梗死后部分幸存者发展为严重的充血性心力衰竭，更多的患者发展为心功能不全。随着心力衰竭的发病率增加，已经出现了多种手术方式和机械辅助装置，并取得了一定的发展。心力衰竭进行性加重，终末期患者预后较差，1年病死率为50%。传统认为移植是终末期心力衰竭的最后治疗方案，但仅有1/5的患者接受移植手术，由于供体有限和需求增加，非移植的手术方式治疗心力衰竭增多，非移植手术治疗患者和接受心脏移植患者的中期生存率相似，进行非移植手术患者中，只有11%行高危冠脉旁路移植术，10%行高危冠脉旁路移植术加瓣膜手术。

为了在这些高危患者中获得最佳疗效，评估心力衰竭原发病因，处理原发病和最终症状同样重要。对高危患者来说冠脉再血管化是一个成功的治疗方案。早期合理应用正性肌力药物和改良辅助装置可使术后恢复更加平稳，如主动脉球囊反搏和药物应用，可改善心功能。选择接受冠脉再血管化的患者，同时评估手术病死率和并发症异常重要，这些因素包括一般情况、症状出现的急性程度、右心室衰竭、靶血管情况。目前，手术病死率已降至5%以下，为了评估心力衰竭患者在血管化的受益程度，区分冬眠心肌和瘢痕化无功能心肌十分重要，冠脉再血管化能够改善冬眠心肌患者的心功能，但是，当大多数心肌为坏死瘢痕化无功能时，手术病死率高，手术获益程度小。1984年“冬眠心肌”的概念在国家心脏，肺和血液研究所研讨会对冠状动脉疾病的治疗中得到承认。Yoshida证实存活心肌可以作为存活的独立预测因子，并且可以作为左室射血分数严重下降的患者接受再血管化的评价标准。在他们的重要研究中，没有存活心肌、EF＜43%的患者，3年的病死率为63%，然而，有存活心肌并接受再血管化后病死率降到13%。由于坏死瘢痕心肌和冬眠心肌混杂在一起，评估心肌的活力变得十分困难，常用的评价工具有：心脏超声多巴酚丁胺试验、磁共振、铊-201闪烁扫描和正电子发射断层摄影术（PET）。这些方法通过不同的机制来评价心肌细胞，PET通过心肌细胞摄取外源性葡萄糖、铊-201利用肌质的完整性、多巴酚丁胺评估心肌收缩力的储备。在正常或左心室轻度受损的患者中，它们的阳性预测值相当。重度心力衰竭患者，多巴酚丁胺的假阴性率较高，尽管多巴酚丁胺实验阳性表示有良好的心肌活力，术前需进一步评估。缺血性心肌病导致的心力衰竭，在没有细胞死亡和瘢痕的情况下，再血管化是最有效的治疗方式。在非梗死区心脏超声显示室壁厚度大于8mm是评价心室肌的可靠指标。冠状动脉近端血管闭塞，而远端血管条件良好是冠脉再血管化的必要条件。随着近年来心脏外科的不断发展，缺血性心肌病行冠脉动脉旁路移植的手术风险大大减低。再血管化后左心室的功能改善与存活心肌细胞数量呈正相关。小样本研究报道，只有大于50%的心室肌细胞存活，术后左室功能才能明显改善。严重心力衰竭患者再血管化的获益是实质性的改善了左心室功能、耐受性和生活质量。另一获益是阻止了非缺血区域心肌重构的过程，因此减少了心内膜下的缺血，防止进一步扩张。因此，通过评价心肌存活性，术前筛选患者，降低手术风险。

一、再血管化的选择

高危患者可以成功的通过传统的体外循环辅助行冠状动脉旁路移植（Off-pump Coronary Artery Bypass，OPCAB）再血管化，同时人们也在努力通过不停跳冠状动脉旁路移植术治疗这些患者。OPCAB可以减少主动脉阻断所带来的心肌损伤，以及随之而来的整体心肌缺血和停搏相关功能障碍，也可减少由心肺转流引起的缺血性炎症反应。

虽然高危心力衰竭患者能够通过传统的冠状动脉旁路移植术再血管化，采用不停跳搭桥技术进行手术仍有意义，这主要是因为心肌保护和血流动力学管理的改善。不停跳搭桥的最初指征是指：高龄；合并升主动脉和主动脉弓疾病；肾功能不全；明显的心功能不全；呼吸功能不全；严重肝功能不全尽量避免体外循环所需抗凝的患者。这些患者包括严重的术前并发症和严重的左心室功能不全不能耐受体外循环产生的炎症损伤。有研究比较左心室射血分数＜35%患者接受停跳和不停跳手术，两组使用乳内动脉动脉和移植血管数目无差异的情况下，不停跳组围术期左室射血分数＜20%更为常见，但具有较低的手术风险率和较好的长期生存率。大数据研究显示，与药物治疗和经皮介入相比，冠状动脉旁路移植术降低随后几年再入院的可能性。另一研究报道，从1996年10月到2001年6月行OPCAB的1075例患者，高危因素包括左心室功能不全、射血分数＜30%、年龄＞70岁、左主干病变、急性心功能衰竭和再次冠状动脉手术，与2000例患者资料相似的体外循环下行冠脉搭桥手术的患者相比，移植血管相似，住院病死率不停跳组为3.2%，传统的旁路移植组为4.5%。不停跳组的ICU监护时间和住院天数明显较低，表明不停跳旁路移植术是安全的。多因素回归分析证实，体外循环下行冠脉移植具有较高的早期死亡率（比值比为2.0），脑血管事件、早期胸痛复发是独立预测因素。5年无心血管事件（任何原因引起的死亡、急性心肌梗死、移植区心肌梗死、再干预和其他事件）两组相似。

二、手术禁忌证

一些明确的情况不适合做不停跳冠脉旁路移植术。心肌僵硬的患者不能耐受心脏的搬动操作，则有两种可能的选择：

经皮穿刺冠状动脉成形术或使用体外循环辅助心脏跳动下冠状动脉旁路移植术。对于严重心室功能障碍血流动力学波动的患者，最好的选择是经皮穿刺冠状动脉成形术和体外循环辅助冠状动脉旁路移植术。不停跳旁路移植术避免了使用体外循环引起的炎症级联反应所造成的影响，可能是针对左心室射血分数低和明显左心室功能衰竭患者的最安全途径。通常需要放置主动脉球囊反搏提供循环支持，效果满意。也能满足同期行左室重建和二尖瓣成形的患者。

另一是血管移植物的选择，目前的标准是左侧乳内动脉移植到左前降支，因其远期通畅率极佳。动脉和静脉相比远期通畅率较好，这种实践方式在过去倾向于使用多支动脉血管来降低远期再次栓塞的发生，降低心力衰竭的发生。即便如此，美国标准冠状动脉旁路移植术的方式仍是利用左乳动脉和大隐静脉。在中国冠状动脉手术年轻患者倾向于利用左乳动脉和桡动脉两支动脉血管移植物。

三、手术技术

左心室功能不良患者术前调整心功能达到最佳状态是必需的，术前放置主动脉内球囊反搏和使用心脏活性药物，尤其是磷酸二酯酶抑制剂，利用食管超声全面评估左心室室壁运动、瓣膜反流程度、主动脉粥样斑块的严重程度和右心室的功能。二尖瓣的中重度关闭不全是不停跳搭桥的手术禁忌证，考虑同期行二尖瓣修复手术。术前明确术中计划应用的桥血管类型及将要血管化的靶血管。心脏的操作和搬动应该非常小心，以免干扰血流动力学稳定，防止血压的快速波动和不稳，需要麻醉师的协作和主动配合，知道什么可以做，动作不可粗暴，术者和麻醉师的交流对于确保手术过程的平稳十分重要。左主干或严重左前降支病变合并严重心功能不全的患者，简单有效的移动心脏的方法是在心脏后面轻柔的放置一个装满温盐水的手套或者湿纱布，就能轻柔的将左前降支放置在切口中心，以利于吻合。首先吻合左前降支可以重建前壁和室间隔的血流，患者血流动力学稳定，可耐受进一步的操作。

行不停跳旁路移植术的手术准备：①决定行不停跳手术，通知麻醉师和护士；②如果选择OPCAB，可以尝试抬起心脏的背面，同时留置深部的心包悬吊线，观察循环变化，从而了解患者是否能够耐受手术，如果不能耐受，则转为体外循环下手术；③确保首先吻合左乳内动脉到左前降支；④对缺血最严重的区远端吻合开放后该区域马上就有血流灌注；⑤如果有心律失常的问题，使用心房起搏或双腔起博，左右心室均留置起博导线。

四、杂交技术

有明显并发症的重度心功能不全患者，如合并严重的肺或肾脏疾病，不能耐受胸骨切开或部分切开的患者，杂交技术是一个具有吸引力的选择，考虑到支架技术的改进，这可能是再血管化未来的发展方向。杂交再血管化是外科血管化和导管治疗的结合。

通常可以通过微创方式将左乳内动脉移植到左前降支，通过胸部切口或剑突下小切口完成乳内动脉和前降支的吻合，其余不重要的血管可以经皮植入支架，手术次序通常为先手术治疗，然后在同1d或48h完成经皮支架植入，这种再血管化的次序对左主干患者具有2个优势：①左主干可以被桥血管保护；②可以在造影的同时评价吻合口。杂交技术以较小的创伤完成再血管化，它也能被用于再次手术患者，如背面或侧壁的血管可以通过开胸将近端吻合于降主动脉，其他血管支架植入。

五、远期预后和结果

缺血性心肌病合并严重左心室功能不全，接受冠状动脉再血管化，能否从中获益。Luciani分析143个左心射血分数小于30%的患者，并把围术期心绞痛作为检测指标。20个患者接受心肌再血管化（心绞痛作为最常见的临床评价指标）和51个患者接受心脏移植相比生存率无差异。相反，Langenburg证实围术期发生心绞痛也没有预期更差的最终治疗结果。96例有症状的患者（EF＜25%）接受冠脉旁路移植术，结果显示年龄和靶血管条件是预后不良的唯一独立因子，最重要的是心绞痛和围术期EF并不明显影响患者的预后。Rahimtoola利用慢性血流收缩不同步和缺血性左室功能障碍的可逆性解释心力衰竭患者给予再血管化后EF值的提高。目前，这种观念已被广泛接受，心肌梗死后左室壁坏死范围大于40%或运动障将导致不可逆性损伤。

尽管冬眠心肌进行再血管化后能够提高左心室功能，改善心力衰竭症状、生活质量和远期生存率，但至今仍然缺乏一个大样本、前瞻性随机对照研究评估不以心绞痛为首发症状的缺血性心肌病患者接受血运重建结果。Elefteriades报道了188例患者EF＜30%，由一个外科医师行冠脉旁路移植的短期和长期随访结果。数据显示：整体的死亡率为5.3%，EF值从23.3%上升到33.2%，NYHA心功能分级从3.1上升到1.4，1年、3年及5年生存率分别为88%、77%和60%。他们的研究结果进一步确定，EF值不是手术的禁忌证，EF值为10%～20%与20%～30%相比术后患者存活率无明显差异。巨大左心室是否抵消了再血管化带来的益处？他们利用放射性核素心血管造影对患者术前及术后的心室体积进行评估，左室收缩末期容积指数（100 ml）作为大心室和超大心室的界定标准。研究发现，超大心室组的死亡率是可以接受的，而且接受冠脉旁路移植后心脏体积缩小，从而证实冠脉旁路移植术可以作为一个成功的治疗心力衰竭的手术。

冠脉旁路移植对冠心病合并严重左室功能障碍的患者而言是安全和有效的治疗方案。手术过程是安全的，并且病死率在可控制的范围内。OPCAB已经显示出和传统旁路移植术相同的有效性和安全性。对于高危患者，尤其是合并心力衰竭、左主干病变或重度心室功能不全，左室射血分数低于35%，OPCAB彻底的再血管化，对这类患者更加有益。术前调整心功能到最佳状态，手术需要有经验的团队完成，才能获得良好的结果。为了达到最好的手术效果，乳内动脉应尽量用于远端血管的移植，保证远期通畅率。术中加强心肌保护，鼓励同时采用顺行和逆行停跳液灌注。术中再血管化的前后利用食管超声实时监测是有益的。动脉移植物提供较好的远期通畅率，阻止心力衰竭的进展。遵循治疗原则，患者的心力衰竭症状将得到缓解、左室射血分数明显提高和具有良好的长期生存。