左心室重建

对缺血性心肌病患者的长期生存而言，左心室大小是一个重要的预后因素。因此，心室扩张的患者，心室重建可能会减缓心力衰竭的进一步发展。研究发现，冠脉再血管化的同时进行心室重建优于单独行冠脉再血管化，在冠状动脉血运重建时，是否接受心室重建取决于远端心肌的活力和协同区域的面积。心室重建的外科技术最初用于修补左心室室壁瘤，20世纪50年代Cooley运用线性切除技术成功修复室壁瘤，这一技术得到广泛应用。此后，这些技术由Jatene，Dor和Buckberg进一步发展和完善。1985年Dor首次给心肌梗死后左室室壁瘤的患者给予新的左室重建手术，尝试恢复心室正常的锥形形态。

1994年Batista对扩张型心肌病进行了外科手术治疗（左心室部分切除术），切除从心尖到二尖瓣环乳头肌之间的部分心室侧壁，同期行二尖瓣置换或修复或者二尖瓣不干预治疗。切除的心肌通常不是瘢痕，而是功能差的心肌组织。手术的目的通过降低心室容量来降低心室壁的张力，从而提高左心室的功能。然而，手术结果并不令人满意，在提高左心室收缩力的同时，左心室容量明显下降，术后生存率仍旧很低，术后一年的病死率甚至高达60%，目前，终末期心力衰竭患者不建议行此手术。

Dor手术重点是：切除左心室瘢痕；预防心室的进一步扩张；再造合适的舒张期左心室容积。手术的结果符合左心室的生理几何形态，同时消除二尖瓣反流和行冠状动脉的再血管化，包括前降支血管的再血管化。

一、病理生理学机制

1.在缺血性心肌病，左室重塑在心肌梗死后几小时开始，这是一个复杂的现象，涉及心肌细胞及相关的血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、内皮素的表达增加，这些神经激素的变化导致心肌细胞肥大，胶原合成增加，细胞外基质纤维化与重塑。分子和细胞水平的变化导致心肌结构改变，包括心室扩张、结构改变和室壁张力增加。

2.冠脉血管的闭塞是这一生理变化的始动因素，前降支的闭塞，心尖失去其螺旋形结构变为圆形。梗死区域的变薄和扩张，往往伴随有周边未坏死区的心肌肥厚，在容量过负荷的情况下，造成心脏整体变形和室壁重量增加。病情进一步发展，左室收缩末期容积指数增加，射血分数下降。

二、手术适应证和禁忌证

（一）适应证

①外科心室重建术或左室成形术主要被用于心肌梗死后心力衰竭的治疗，仅有部分医师建议该技术用于扩张性心肌病的治疗。②心肌梗死后出现心脏扩大，心功能Ⅲ～Ⅳ级，并有心力衰竭症状，对于那些没有症状的左心室室壁瘤患者，则不考虑手术治疗。③前降支支配区域梗死的患者。④梗死心肌呈反向运动或运动消失。⑤没有出现严重低心排血量，需在心肌梗死后6周进行手术治疗。

（二）禁忌证

左室重建手术的3大禁忌是心源性休克、急诊手术与终末器官衰竭（肾，肝，肺），根据经验左室重建应于心肌梗死后3个月内进行，此类手术少见，应详细列出术前和术后诊断检查计划。

三、手术技术

术前准备：①行右心导管测量肺动脉压，给予血管扩张剂及吸氧观察压力变化，通过检查进行病情分类。②心脏彩超评估心功能，尤其是二尖瓣的反流情况。③磁共振明确瘢痕心肌的范围和位置，并且确认远处非梗死心肌的存活情况，预计手术后室壁活动改善的程度。④行冠脉造影了解冠脉是否有狭窄及闭塞。⑤维持必要的药物治疗，如出现血流动力学不稳定时应使用主动脉内球囊反搏（IABP），应用指征：心肌梗死进行性加重，药物治疗后心肌衰竭症状未见缓解；早期出现肾功能衰竭。IABP通过提高冠脉供血，作为左室重建的辅助治疗作用显著。⑥消毒腹股沟部为放置IABP做好准备，消毒大隐静脉走形区，做好取大隐静脉准备。常规建立体外循环，体外循环过程中使用血液超滤减轻心肌水肿，术中行食道超声评估心功能及左心室成形情况。

左心室成形术：手术的操作步骤由病情的紧急程度、缺血范围及是否存在左心室血栓等情况决定。术前设计左心室的形态、容积，选用何种补片，这些问题并没有完全解决。心肌梗死引起的心力衰竭冠状动脉的再血管化非常重要，尤其应注意对前降支或对角支的再血管化，增加室间隔血供。合并二尖瓣反流：患者二尖瓣反流原因是心肌梗死累计左心室下壁 基底部或是左心室心肌重构变化，反流程度较重时行瓣膜修复手术，通常利用瓣膜成形环，少数利用双孔法。手术切口通常行右心房房间隔切口或左房切口。

1989年Dor报道了心室内补片成形术。手术经心肌瘢痕区域中央切开左心室，而这一区域在阻断主动脉、左心室引流后会凹陷呈酒窝状。清除附壁血栓，特别是超声未发现的的血栓。心内膜下的瘢痕如果出现钙化或者临床有室性心动过速的表现时，需切除瘢痕组织，在瘢痕边缘的交界区行外科消融作为辅助治疗可以减少术后心律失常的发生。术中在瘢痕心肌和正常心肌之间的交界心肌上用2～0单股缝线作荷包缝合，完成缝合后，心室腔中放入橡皮球囊，相当于左心室舒张容积大小（50～60ml/m2），收紧荷包缝线，再造合适的左心室容积，并且选择补片的形状和大小。在累及前壁及室间隔的心肌瘢痕中，往往室间隔及心尖部较侧壁更容易受累，手术中环形缝线需缝合至室间隔，从而将心尖部、后乳头肌基底部以下的左心室下壁和前外侧乳头肌基底部以下的小部分侧壁心肌完全隔离出去。补片的方向应与室间隔纵轴的方向一致。

Dor描述了缝合到Fontanstitch的Dacron补片的使用方法：将补片缝合至环形荷包缝线上，然后把被补片隔离在心腔外的多余瘢痕组织缝合起来，可以起到帮助止血的作用，传统的Dacron补片硬度较大，新的材料的出现使技术得到改进，如Gortex补片、牛心包或直接缝合。为了使左、右心室功能得到完全恢复，术中缓慢脱离体外循环机，适当缩短心肌灌注的时间间隔，保护心功能。脱离体外循环机及其后应用米力农、多巴胺、肾上腺素等血管活性药物，辅助治疗，改善心功能。主动脉内球囊反搏利于提高冠状动脉的供血，安置心脏临时起搏器导线保证正常的心脏节律，如果有心房颤动或其他心律失常病史，预防性应用胺碘酮可减少恶性心律失常的发生。

四、治疗效果

单纯性线性缝合的早期结果差别较大而且效果不理想。左心室成形术操作较为复杂，而且患者的左心室功能严重受损，围术期病死率约为7%。手术风险相关因素包括心肌瘢痕、心力衰竭程度、存活心肌数量、是否出现心律失常及二尖瓣反流程度。根据住院病死率可将患者分为三类：射血分数＜30%：病死率为12%～15%；射血分数为30%～40%：病死率为7%；射血分数＞40%：病死率为1.3%。

由来自四大洲（美、欧、亚、南美）的心内科与心外科医师共同参与的多中心对左心室重建的研究，收集1998—2003年1198例患者心肌梗死后行左心室重建术。术后早期和晚期的结果和危险因素被评估。同期合并手术包括：95%接受冠状动脉旁路移植术，20%接受二尖瓣修复术。术后整体收缩功能改善射血分数由（29.6%±11%）增加到（39.5%±12.3%）（P＜0.01）。左心室收缩末期容积指数由（80.4±51.4）ml/m2降到（56.6±34.3）ml/m2（P＜0.01）。总的5年生存率为（68.6%±2.8%），多变量回归分析显示：EF≤30%、LVESVI≥80ml/m2，NYHA心功能分级、年龄≥75岁是死亡危险因素。术前67%的患者心功能为Ⅲ～Ⅳ级，术后85%的患者心功能为Ⅰ～Ⅱ。左室射血分数和左心室舒张末期容积指数没有直接关系，在既定的射血分数下，容量差异可以很大。术前LVESVI≤80ml/m2的患者生存率为79.4%±3.3%，而术前LVESVI≥80ml/m2的患者生存率为（67.2±3.2）%。术前心功能也可以预测术后5年生存率，心功能Ⅳ级患者为（49.7%±5.8%），心功能Ⅲ级患者为（69.9%±4.7%），术后的长期疗效和以往的报道相符。9%的心功能Ⅰ级的患者冠脉移植的同时行心室成形术，因为患者左室扩张， LVESVI≥60ml/m2，这一指标被看做是晚期心力衰竭和早期死亡的先兆。Ulrik Sartipy选取1994—2004年101例接受左心室重建的患者，同期行冠状动脉旁路移植术99例、行二尖瓣手术29例。14例患者术后行主动脉内球囊反搏术，24例患者应用正性肌力药物超过24h，呼吸机辅助（3～168）h，滞留ICU（2.1±2.2）d。术后发生脑卒中7例。早期病死率为8/101（7.9%）。1年、3和5年分别为88，79和65%。Dor是可重复的手术选择性治疗心肌梗死后室壁瘤，早期和远期的生存率效果良好。

尽管左心室成形术早期并发症发生率和病死率能够被接受，但术后中远期的治疗效果则差别很大，治疗结果受到多个并发症的影响。在一些研究中可以看到二尖瓣反流复发，认为与补片的硬度有关。也可能是左心室明显扩大，造成巨大左室原因往往是手术修复与心肌梗死发生间隔超过40个月。由于心室重构的进展依赖于机械原因或神经激素作用，所以长期使用利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂对保持长期疗效至关重要。Soren Schenk研究心肌成形术后一年的数据发现，患者术前及术后左室射血分数（23.9%±6.6%vs 36.2%±6.2%，P＜0.01），左室舒张末期容积指数（140.8±33.8ml/m2vs90.6±18.3 ml/m2，P＜0.01），体内儿茶酚胺水平、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ和脑钠肽均明显下降，证实了左室成形术后神经体液作用的逆转。影像学检查发现：术后左心室形态与心功能恢复密切相关，手术有效的隔离局部心肌瘢痕，同时重建心室的正常形态，心力衰竭的症状得到明显改善；通常成形术后早期射血分数平均上升10%～20%，利于改善心肌反常活动；代表左心室舒张功能的左心房舒张压及其峰值在术后数月恢复至相对正常；手术消除了活动异常的心肌瘢痕，重建心室壁的曲线，从而使心室壁张力下降，恢复机械的同步性，有效提高心肌收缩功效。

终末期心力衰竭患者在药物治疗无效的情况下，应考虑积极的外科血运重建、二尖瓣反流矫治、左室重建或心脏辅助装置逆转心室重构。这些治疗在大型心力衰竭/移植中心，已经由心脏专家成功的开展用于治疗终末期心力衰竭。目前，新兴疗法有望在分子水平上改变心室重构，通过成肌细胞移植和基因治疗等技术，结合现有的治疗方法，将成为终末期心力衰竭外科治疗的基础。

参考文献

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