心力衰竭运动锻炼和心理咨询

（一）心力衰竭运动康复

传统的治疗方法包括强制性的卧床休息以避免体力活动带来的不适，减轻心脏负荷以及代谢需求以减少潜在的不利影响。但是限制体力活动带来许多风险，包括远期运动耐量的降低、压疮、静脉血栓、肺栓塞和肌肉萎缩。而先前由卧床疗法获得许多益处，如降低周围血管阻力、利尿、减少肾上腺素能神经的活动等，已经可以通过药物来达到这一目的。同时人们发现了限制活动的害处要比益处大。因此自1990年以来，针对心力衰竭患者卧床疗法提出了大胆的挑战，提出了运动疗法可以作为慢性心力衰竭特别是症状发生早期常规治疗的一部分。现代慢性心力衰竭治疗模式的转变治疗模式已从以往的“改善血流动力学”模式转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心肌重塑，提高生活质量和延长其寿命的治疗”模式。因此除针对基础病的治疗外，应该是多途径、多位点综合治疗。

国际上慢性心力衰竭运动康复始于19世纪70年代末，拥有一定量的循证医学证据，证明其安全性与有效性，肯定的有效性是：运动康复可降低慢性心力衰竭患者死亡率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力，改善患者生活质量，合理控制医疗成本。至今，慢性心力衰竭运动康复已经得到国际上专业协会的推荐，2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会下属运动心脏康复和预防分会建议，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施，运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定心力衰竭患者。2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南把慢性稳定性心力衰竭患者运动康复的推荐证据列为ⅠB。2012年指南更新，再次强调运动训练对心力衰竭患者的益处，强烈推荐稳定的慢性心力衰竭患者进行规律的运动训练。

目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段，仅在少数地区开展，未得到大多数地区及医院的重视，因而慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导，从而反复发病、反复住院，增加医疗负担，甚至不恰当运动引发猝死等不良事件。

1.心脏运动康复对慢性心力衰竭患者的影响

广东省心血管病研究所选择2011—2012年对40例扩张型心肌病和冠心病心力衰竭患者进行了对照性研究。入选患者的平均LVE为45%，NYHAⅡ～Ⅲ级，随机分为对照组和运动组，运动组在病因、药物治疗后心力衰竭症状稳定至少4周后进行规律的运动治疗，对照组只给予药物治疗和健康教育，结果显示运动治疗提高运动耐量，改善心功能，一定程度改善心室重构。

2.慢性充血性心力衰竭患者的功能障碍

（1）运动耐量下降

机体进行有氧动力活动的能力取决于心血管系统给运动的肌肉提供足够的血流的能力，以及这些肌肉摄取和利用氧的能力。运动不耐受是慢性充血性心力衰竭患者最初出现的症状之一。患者运动时由于呼吸困难或疲乏，大肌肉群进行动力活动的能力下降。慢性充血性心力衰竭的患者由于心输出量的下降，运动时不能相应地增加对运动肌肉的供血，肌肉不能获得足够的血氧来满足运动时肌肉的能量需求，患者的运动耐量下降，呼吸系统结构和功能的改变也可能对心力衰竭患者的运动耐受力产生不良影响。心力衰竭患者生理性死腔和无效通气量比例增加，通气/灌注失调，中枢二氧化碳化学受体敏感度增加等诸种因素均可导致过度换气。慢性肺动脉高压、呼吸肌力减弱和疲劳、呼吸肌组织化学的改变以及肺的顺应性下降，均可导致呼吸变浅，从而进一步增加生理死腔。由于这些因素的存在，患者在进行运动时呼吸困难和疲乏感加剧，运动耐受力下降。

（2）营养代谢异常

心力衰竭患者可因厌食和胃肠道瘀血，热量和蛋白质摄入降低，从而导致营养不良甚至恶液质。同时也可能出现胰岛素分泌异常、胰岛素抵抗和糖耐量异常。

（3）肌肉骨骼功能异常

心力衰竭患者可因骨骼肌的灌注减少及体力活动限制，肌肉失适应变化出现肌肉萎缩。心力衰竭患者还可因多种原因出现骨质疏松，从而进一步使得患者的运动功能降低。

（4）情绪心理障碍

抑郁、焦虑和社会孤立感等情绪心理障碍在慢性心力衰竭患者中普遍存在，但通常被医护人员忽略。这些心理情绪障碍不仅影响患者的生存质量，同时也与较高的心血管死亡风险有关。

3.运动训练对慢性心力衰竭患者的益处

有规律的运动训练对于心力衰竭患者有许多益处，与健康人群相似，运动可降低高血压，增加高密度脂蛋白、降低甘油三酯以改善脂代谢，增加胰岛素敏感性及减少冠脉疾病死亡率。规律的运动还可以降低体重，减少患其他并发症的危险性。对于心力衰竭的患者，规律运动可减轻心力衰竭症状，减少住院，提高患者的生活质量。多项研究认为有规律运动改善外周血液循环的内皮功能；增加最大运动能力，降低运动时的过度通气，最终减轻患者的疲劳和呼吸困难等症状。运动锻炼还可加速冠状动脉的侧支循环，提高患者的泵血功能使心脏功能发生改变，有指导的规律运动可以降低交感神经及肾素血管紧张素 醛固酮系统的活性；还可以刺激血管内皮舒张因子，从而改善血管功能，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心功能。

（1）中枢血流动力学和左室功能

尽管心力衰竭患者被认为在心力衰竭和循环功能之间有一定差异，但是评估运动改善心脏功能的效果时，必须考虑循环功能。研究表明，耐力和局部力量训练没有或很少改变慢性心力衰竭患者的左室功能。患者在安静时每搏输出量没有变化，但是在运动中有增加的趋势。而Belardinell等通过8周的耐力训练使患者的心脏舒张功能得到了改善，运动持续时间增加。Coats等报道采用耐力运动训练能有效促进心输出量的提高。

（2）交感神经系统

心力衰竭患者常伴随自主神经系统的亢奋现象，交感神经自律性加强暗示心肌功能受损。Coats等采用耐力训练研究对心脏的自律性的作用，训练后交感神经活动减少，而迷走神经活动增加。这一效果有助于心力衰竭的预后，减少突发性死亡的发生。

（3）运动耐力

运动持续时间、最大负荷和最大摄氧量是反映耐力的变量，通常在训练后得到提高。sulli-van等研究表明，亚极量运动可以使乳酸显著提高。由于局部力量训练的强度、方式和时的间不同，不能简单地将一些研究进行比较。但是，无论采取何种方式，患者的耐力和力量均得到提高，亚极量运动时的运动持续时间，最大负荷，最大摄氧量和无氧阈的延迟均增加。

（4）呼吸系统

对心力衰竭患者而言，其劳力性气促的症状与以下几个因素有关：低运动水平时过度的乳酸堆积；运动高峰期的摄氧量下降；次极量与极量运动负荷时不成比例的通气增加等。运动时对通气的需求及心力衰竭患者较高的肺死腔，导致患者在运动时的浅促呼吸。骨骼肌出现的失适应情况也会在呼吸肌出现。运动训练能改变这种状况，有研究发现耐力训练后慢性心力衰竭患者的通气量显著下降。

（5）骨骼肌

骨骼肌的结构和功能改变，表现为肌力下降、耐力受限、早期疲劳的出现。骨骼肌代谢改变的特征是氧化能力下降，早期无氧代谢途径不足，合成代谢下降，分解代谢加强，出现严重的肌肉耗竭。耐力和力量训练后慢性心力衰竭患者骨骼肌出现了相应的变化。通常，耐力训练和局部阻力训练可以提高患者的骨骼肌的氧化代谢能力；部分逆转患者骨骼肌的代谢异常，提高骨骼肌的功能和耐受性；Neithersullivan等和coats等，没有观察到耐力训练后患者静息大腿血流量、动静脉氧压差、氧运输和血管阻力的改变。但是在大强度运动后，血管阻力下降导致这些指标出现上升现象。总之，不同的体育运动可以引起运动中骨骼肌血流量的增加和运动能力的增加。

（6）症状和生活质量

慢性心力衰竭患者的严重性通常按等级分类，根据活动能力进行主观性评估。同时，还应采用测验的方法通过血液动力学变化和运动能力来评价生活质量。Sullivan等研究表明，4～6个月的训练使患者从2.4级减轻到了1.3，经过8周室内训练计划，coats等采用改良的问卷，通过调查患者的气喘、疲劳、胸痛、日常活动程度来评价患者的生活质量，结果生活质量得到提高。HF-ACTION研究共纳入2331例LVEF＜35%的慢性心力衰竭患者，随访时间中位数为30个月，结果显示运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达7%（P=0.13），经校正基线的相关因素后（该因素可能影响死亡和住院风险），运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达11%（P=0.03），降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院风险的联合终点达15%（P=0.03）”。一项纳入11项随机临床研究、729例慢性心力衰竭患者的荟萃分析显示运动康复可降低死亡风险达39%。

4.慢性充血性心力衰竭患者的康复评估

慢性充血性心力衰竭患者的康复评估应包括心血管危险因素的识别、疾病及其所导致的功能障碍的评估以及患者进行运动的危险性的评估等。目前慢性心力衰竭的有氧运动缺乏标准方案，可以说仍然处于多元化阶段，多提倡分为三期锻炼：

一期为间断运动锻炼，因为运动锻炼早期，间断运动锻炼是最安全有效的，在此阶段建议起始水平为低至中度[25%～60%峰值摄氧量（peak VO2，或VO2max）]的运动量，为期3周，每周5次，每次15分钟。其中运动持续30s，运动量为50%VO2max和休息60s交替进行，这一方案能改善肌肉功能和VO2max。

二期运动，心力衰竭患者完成一期运动后，重新测定VO2max，采用中等强度的运动计划，起始量为新的VO2max的60%，且随着患者的耐受增强可从每周3次，每次20分钟延长到40分钟，这一阶段可持续4～8周，这一阶段的运动锻炼仍在监测环境中进行。

三期家庭运动计划，如果成功地完成了前两期运动锻炼，而不出现任何不良事件这时安全性已经建立，则可继续三期家庭运动计划，医师给予电话随访。

具体的评估方法为：

（1）详细的病史询问

慢性心力衰竭诊断和手术治疗病史（需注意左心室功能评估）；并发症（外周动脉疾病，脑血管疾病，肺部疾病，肾脏疾病，糖尿病，肌肉骨骼疾病，神经肌肉疾病，抑郁及其他持续存在的疾病）；心力衰竭的症状；用药情况（剂量、次数和依从性）；心血管危险因素；生活方式；进行教育的障碍和偏好等。

（2）细致和全面的体格检查

心肺系统（心率、心律、血压、心肺听诊、下肢触诊：水肿及动脉搏动）；心血管手术和操作后的伤口；体重变化情况；骨科和神经肌肉状态；认知能力。

（3）了解必要的实验室检查和辅助检查结果

空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、肌钙蛋白、心肌酶、脑钠肽等；心电图；超声心动图；运动试验；冠脉造影结果等。

（4）运动试验

慢性心力衰竭患者的主要症状为疲乏、无力、运动不耐受、水肿、咳嗽和气促等，其中重要的两个症状（疲乏和运动不耐受）均与心力衰竭患者运动耐量下降有关，因此评估患者的运动耐量是心力衰竭患者临床评估的重要的组成部分。在心肺运动试验基础上制定有氧运动心脏康复处方及评价运动效果。

心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET）是一种评价心脏储备功能和运动耐力的无创性检测方法，是检测心力衰竭患者心脏功能的金标准，也是制定运动处方的基础根据及评价有氧运动成效的手段。CPET主要是运用氧耗量（VO2）和最大氧耗量无氧阈值（AT）等指标来制定CHF患者运动处方及评价运动效果。近期有研究证实了CPET不仅对心力衰竭患者来说是安全的，而且对管理心力衰竭提供了重要的临床信息。而有氧运动能力是评价慢性心力衰竭患者预后的一个有效指标。另外也可进行运动心电图试验以评估运动耐量、运动血液动力学反应，运动诱发的症状，运动诱发的心肌缺血和心律失常。运动心电图试验是进行运动危险性分层的必要检查，同时对指导个体化运动处方的制订具有重要的作用。

由于VO2max的测定所需设备和操作比较复杂，而且测定时需要患者运动到极限，但心力衰竭患者常常无法达到极量运动试验的运动峰值耗氧量的稳定平台，同时极量运动对心力衰竭患者而言风险较大，并且所得到的最大运动耐量不能反应日常生活活动能力。因此，也可采用六分钟步行试验进行评估。该试验风险低，心力衰竭患者乐于接受。同时重要的是，多项临床研究表明， 6min步行距离与采用运动心肺功能测试仪测得的VO2max或VO2peak具有良好的相关关系，可作为替代指标评估心力衰竭患者运动耐量。Bittnetr等首次报道了6min步行运动试验（6 MWT），认为它是一种安全、简单、最常用的固定时间运动试验，能够独立提示左心功能不全患者的发病率和病死率。试验时要求患者尽其所能在平地步行6min，根据步行距离将患者分为4个等级：即1级：距离＜300m，2级：300～374.9m，3级：375～450m，4级：距离＞450m。不同等级代表相应心脏功能并提示不同预后。研究证明6min步行运动试验是CHF患者最适合的运动方式，它接近患者的日常生活，能够反映患者的运动能力和心功能状况，可作为评价药物治疗能否提高患者运动能力和生活质量的指标。有研究将受试者每周接受2次6MWT训练，结果发现，接受训练的A组患者6min步行距离（480±36）m较训练前（380±26）m有显著增加（P＜0.001），说明6MWT训练对心肌梗死后患者的康复有重要的作用，能增加心力衰竭患者的运动能力，改善患者心脏功能。另外，慢性心力衰竭患者的运动方式还包括踏车、腹式呼吸、太极拳、气功、放松疗法、医疗体操等，但是训练过程应注意强调根据患者的病情和心功能情况制定科学运动处方。

（5）使用问卷和量表评估

营养和饮食问卷；体力活动量表；尼古丁依赖量表；标准化的心理评测；普适和疾病特异生存质量量表等。

5.慢性充血性心力衰竭患者的运动训练

（1）患者的选择

运动训练通常推荐给稳定的NYHAⅠ～Ⅲ级的慢性心力衰竭的患者。虽然进展期和急性期心力衰竭患者被排除在运动训练之外，但是一旦病情好转，给予个体化运动方案的早期的活动将有利于预防残疾进一步加重，并为之后的运动训练计划奠定良好基础。早期活动对于达到功能自主及确保患者能完成症状限制性运动试验和启动常规运动训练都是非常重要。在过度阶段，可考虑单独或联合实施逐渐增加的活动，呼吸训练和小肌肉的力量训练。每一种运动方式实施时均要在患者个体进行评估，确定临床和血液动力学的稳定，患者的安全要得到保障。临床稳定性确定以后，有必要对患者进行是否适合运动的筛查。慢性心力衰竭患者开启运动训练的指标包括以下：能够舒服地说话，呼吸频率＜30次/分；患者只感觉轻度疲乏；啰音范围＜1/2肺野；静息心率＜120次/分；心脏指数≥2L/（min·m2）；中心静脉压＜12mmHg。最后，选择运动方式尚需考虑患者的年龄、合并的疾病、休闲和工作的习惯、爱好和能力、后勤限制、以及运动训练设施和场地的供给。如严重心力衰竭患者取坐位，较临床上常规半卧位，对心脏负荷小，既可减轻心力衰竭症状，又可减轻精神负担，因此对严重心力衰竭患者，心功能Ⅳ级患者，只要病情稳定，就应取坐位。开始每次10～15分钟，每天2次，逐步增加时间或次数。步行运动能使下肢大肌群交替收缩和松弛，有助于血液回流，从而改善心力衰竭症状。心功能差时，宜先在病房走廊，在医护人员监护下步行运动，然后根据心功能情况，逐渐增加运动量。NYHA心功能Ⅰ级的患者平地步行一般不受限制，一般采用距离从近到远，速度从慢到快，循序渐进逐步增加。NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者可做步行运动。NYHA心功能Ⅳ级的患者一般不宜步行运动。只有在运动能力达4METs，心功能Ⅱ级时，才能做体操运动训练。医疗体操应以放松的、运动幅度较大的四肢运动为主，可以与步行运动交替进行。不宜做腹肌练习和屏气动作，以免加重心脏负荷，使病情加重。对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层（表14-1）根据2013年美国心脏协会运动试验和训练标准总结得到），以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。

表14-1 美国心脏协会危险分层标准

* NYHA：纽约心脏病协会；METs：代谢当量

（2）禁忌证

①急性冠脉综合征早期（2d内）；②未处理的威胁生命的心律失常；③急性心力衰竭（早期血流动力学不稳定阶段）；④未控制的高血压；⑤高度房室传导阻滞；⑥；急性心肌炎和心包炎；⑦有症状的主动脉狭窄；⑧严重的肥厚性阻塞性心肌病；⑨急性系统性疾病；⑩心脏内血栓形成。

（3）运动训练禁忌证

①前3～5d进行性运动不耐受及休息时出现呼吸困难；②低强度运动＜2METs（代谢参量），出现显著的心肌缺血；③未控制的糖尿病；④新近生成的血栓；⑤血栓性静脉炎；⑥初发房颤/房扑。

（4）运动训练危险性增高

①过去1～3d体重增加＞1.8kg；②正在进行持续性或间歇性的多巴胺治疗；③运动时收缩压下降；④NYHA心功能Ⅳ级；⑤休息以及在用力时出现复杂性室性心律失常；⑥卧位休息心率＞100bpm；⑦已有的限制运动耐量的合并症。

6.慢性心力衰竭耐力运动训练

（1）持续性耐力运动训练

运动强度的设定最好能通过症状限制性的心肺运动试验获得的最大摄氧量来确定，这是运动强度评估的金标准。运动强度设定可参照最大摄氧量VO2max，摄氧储备量VO2R和无氧阈标准。推荐的运动强度为：起始阶段40%～50%VO2max，逐步进展到70%～80%VO2max或VO2R。由于在日常的临床工作中，并不是随时方便可进行运动心肺试验。因此可根据较便利的6MWT、最大心率和储备心率，以及自觉疲劳评分RPE来设定运动强度。训练的靶心率为40%～70%HRR，或（10～14）/20Borg量表评分。在临床上根据RPE来调整运动。通常采用Bor量表来进行RPE评分。评分从6分开始，6分时患者自我感觉非常轻松，意味着此时的运动的强度非常低。如评分为20分，患者的自我疲劳程度已达到耐受的极限，意味着运动的强度非常大。一般达到Borg RPE13～15分时，无氧代谢开始，此时的运动强度为中等强度以上。通常指导患者运动时达到13～15分是非常合适的，尤其是患者没有医疗设施或医护人员监护的情况下，RPE评分不宜超过此标准。采用心率指导运动强度时，患者也应在训练前进行运动试验以获得实测的最大心率。此时即可采用储备心率HRR来制订运动训练的强度，即训练的心率需达到静息时心率基础上增加50%～75%HRR。HRR定义为最大心率与静息心率之差。需要注意心力衰竭患者可能服用β阻滞剂、地高辛、胺碘酮等控制心率的药物，使得实测的心率值低于预期，用RPE或心率来指导训练强度时，允许患者根据习惯或自我感觉适当进行调整。调整或终止运动的指标包括：明显的呼吸困难或乏力；运动时呼吸＞40次/分；出现第三心音或肺部啰音；肺部啰音增加；第二心音的第二组成部分强度明显增加；脉压低＜10mmHg；持续训练或增荷训练时心率下降＞10次/分或血压下降＞10mmHg；室上性或室性早搏增加；平均肺动脉压增加＞10mmHg；中心静脉压升高或降低＞6mmHg；出汗过多、皮肤苍白或意识不清。

（2）间歇耐力训练

对于心力衰竭的患者，间歇运动训练比持续运动训练在增加运动耐量方面效果更佳。与持续性运动训练不同，进行间歇性运动训练时，运动期和间歇期交替进行数回合。运动期较短， 10～30s，中至高强度（50%～100%VO2max），间歇期可不运动或低强度运动60～80s。通常需根据患者的能力选择间歇运动的强度。高强度间歇运动训练可在运动平板上完成，运动强度可达到90%～95%VO2max。运动前后常规热身和放松5～10min。低强度间歇运动可在功率自行车或平板上进行。如在功率自行车上进行，可先完成RAMP测试，根据测试结果得到50%的功率输出为运动强度。运动时间为30s，间歇60s，总时间应达到15min。如患者不能耐受，可改为运动时间20s，间歇70s，或（10/80）s。另外，通常前3回合运动强度还可以降低以让患者更好的适应。患者适应之后增加运动强度，总共可进行10～12回合，总时间可达到15～30 min。慢性心力衰竭患者运动训练理想的目标为每次30～40分钟，每周进行3～5次。低强度或短时间的运动则需增加频率和时间。运动前的热身是必需的。热身活动包括牵伸肌肉肌腱，缓慢走路等，可减少受伤危险，尤其对于是使用血管扩张药和利尿剂的患者，热身可以避免严重的及症状性低血压发生。只要患者可耐受则坚持进行常规运动，最好终身坚持。

（3）抗阻/力量训练

抗阻/力量训练指的是肌肉抵抗阻力进行收缩的训练。由于肌肉骨骼需要承受逐渐增加的阻力，长期训练后肌肉力量和骨质密度均增加，因此被认为是一种促蛋白合成的干预措施，有助于预防废用综合征。骨骼肌的功能变化被认为是慢性心力衰竭患者运动耐受力的重要决定因素。另外增龄也与骨骼肌体积持续丢失有关，因此老年心力衰竭患者肌肉废用更显著。这些患者尤其需要考虑予以抗阻/力量训练。进行抗阻/力量训练时心血管的负荷决定于训练时的阻力大小（阻力大小以%1-RM表示），参与收缩的肌肉的体积大小，以及肌肉收缩时间与休息时间的比值。如果阻力降低，收缩时间缩短，两次收缩之间的休息时间延长，压力负荷就会降低。对于进展期心力衰竭的患者以及运动耐量极低的患者，抗阻/力量训练可以安全地实施，只要是小的肌肉群进行训练，训练回合减少，每次训练的肌肉收缩次数限定，且收缩/休息比值至少达到1∶2。对于这些心力衰竭患者，可以采用弹力带进行抗阻/力量训练。

（4）呼吸训练

研究表明，慢性心力衰竭的患者进行呼吸肌训练可提高运动耐量和生活质量，尤其对已有呼吸肌力量减弱的患者。因此，对于需要在通常的耐力训练增加呼吸肌训练的患者，应常规进行呼吸肌肌力的测试。开始进行呼吸肌训练的起始强度为30%最大口腔内压（PImax），每7～10天调整1次，最大为60%PImax。每次训练20～30分钟，每周3～5次，最少训练8周。为获得最佳效果，需考虑任何训练刺激，无论是特异性针对呼吸肌，或非特异性的如有氧训练等，均可以增加已有呼吸肌力量减弱的患者的呼吸肌力量和功能。对于呼吸肌力量正常的患者，呼吸肌训练也有助于改善运动耐量。

7.运动处方制定及效果判断

根据慢性心力衰竭患者实际情况制定个体化的运动处方。运动处方的要素：运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。慢性心力衰竭患者运动具有一定危险性，掌握合适运动强度更是制定及执行慢性心力衰竭患者运动处方的关键。

有氧运动是慢性心力衰竭患者运动康复的主要形式。有氧运动种类：走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯等。运动时间：30～60min，包括热身运动、整理运动时间，针对体力衰弱的慢性心力衰竭患者，建议延长热身运动时间，通常为10～15min，真正运动时间为20～30min。运动频率：每周3～5次为最佳。而运动强度可参照心率、VO2、VO2AT、Borg scale自感劳累分级评分等确定。传统运动强度以心率来确定，传统运动目标心率是（65%～75%）最大预测心率（HRmax）[HRmax=220-年龄（岁）]，但是有研究报道94例急性心肌梗死（AMI）患者，AT心率仅占HRmax的（52.3±6.9）%，明显低于传统运动试验所提示的目标心率（65%～75%）HR-max低限，提示以（65%～75%）HRmax作为运动处方强度存在较大的安全隐患，因在参加亚极量CPET的AMI患者中有34.8%的患者AT以后的心排量（Cardiac Output，CO）下降。况且，目前β受体阻滞剂已经作为心肌梗死和心力衰竭患者二级预防用药，应成为以心率判断运动强度的不利条件，因此，建议慢性心力衰竭运动目标心率从（50%～60%）HRmax开始，循序渐进。另一种以心率判断运动强度的方法是按储备心率（HRR，HRR=最大运动时心率静息时心率）的百分数，范围以40%～70%HRR，多以（60%～70%）HRR。以60%HRR为例，运动时目标心率=静息心率+（最大运动时心率静息心率）×0.6，针对中国的慢性心力衰竭患者，建议从40%HRR开始，逐步递增。以peak VO2为标准的运动强度，50%～80%peak VO2不等，其中70%～80%peak VO2最为常用，而对一些体力衰弱者或起初不适应有氧运动者可选择60%～65%peak VO2。

根据peak VO2或VO2AT制定运动强度的方法，按照1MET=3.5ml·kg-1·min-1换算得到代谢当量（metabolic equivalents，METS）。METs是心脏康复中极为重要的指标，是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量联系起来的唯一方法，从而为患者开出合适的运动处方。譬如：如果以2mph（每小时2英里）速度行走，则达到2.5METS的运动强度。有氧运动模式有：连续有氧运动和间歇有氧运动。连续有氧运动步骤：热身运动 运动 整理运动，运动阶段平稳；间歇有氧运动步骤：热身运动-运动-整理运动，运动阶段呈运动间歇运动间歇交替。连续有氧运动和间歇有氧运动均可增加peak VO2，但是间歇运动可以提高最大无氧能力。因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳。间歇有氧运动运动强度分高强度与低强度，根据患者的运动能力选择。高强度间歇有氧运动可在踏车上进行，步骤：5～10min热身运动后-4min有氧运动（90%～95%peak VO2）-3min间歇（低强度）-5～10min整理运动。低强度间歇有氧运动可在功率自行车上进行，步骤：强度采用50%峰值运动负荷（峰值运动负荷由运动试验测得），运动时间/间歇时间比（不等，可有30s/60s，20s/90s，10s/80s），可把运动初期的3组运动强度降低，以作热身运动。

运动处方制定完成后将对慢性心力衰竭患者运动康复方案实施，建议分三阶段，第一阶段在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可远程监护。第二阶段须在医务人员指导下进行，包括对运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及让患者了解依从性的重要性，可以在医院里进行。第三阶段为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性已经确立，可制定继续的家庭运动计划，医师电话随访或患者到门诊随访。

以储备心率制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF-ACTION研究的连续有氧运动方案，见表14-2所示。

表14-2 HF-ACTION研究连续有氧运动方案

HRR%：心率储备百分数，如60%HRR，则目标心率=静息心率+0.6×（峰值运动时心率静息心率）。对慢性心力衰竭患者，阻力运动作为有氧运动的有效补充。阻力运动训练并未加重左室重构，而可改善肌肉收缩力，如6min步行距离，更大程度提高心力衰竭患者的亚极量运动耐力。并且，阻力运动训练可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超声结构的异常和神经 肌肉功能，而并非简单增加肌肉体积。有研究证实有氧运动与阻力运动结合可以增加运动康复效果。提倡被列为B级和C级的慢性心力衰竭患者经历了3～4周有氧运动后可以进行阻力运动，在几周至数月内，逐渐增加运动训练强度，上肢从40% 1-RM（1-repetition maximum）至70% 1-RM，下肢从50%1-RM至70%1-RM。对慢性心力衰竭患者阻力训练建议分三阶段：第一阶段为指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性；第二阶段为阻力/耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性；第三阶段为力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉间的协调性。具体运动强度、重复次数，训练频次见表14-3所示。

表14-3 CHF患者阻力/力量训练建议

阻力运动也可以采用哑铃、杠铃、弹力带等简单易行的方法代替，适合基层医院。

运动处方效果判断可依据多方面，根据CPET可判断慢性心力衰竭患者心肺储备功能及运动耐力改善情况，同时根据CPET结果调整慢性心力衰竭患者的运动处方。可根据临床随访结果判断对临床终点事件的作用及根据心脏超声心动图评判对左室重构的作用。根据情绪量表及生活质量量表评估对慢性心力衰竭患者情绪及生活质量的作用效果。

（二）心理康复

心脏康复的目的在于不仅改善器官功能，更重要的是改变不良的心理行为习惯，解除心理压力和多种心理障碍，帮助心脏患者安全渡过康复期，预防心血管事件的发生率和病死率，提高生活质量，高质量地回归社会。心理应激和心血管疾病之间的联系已被明确确定为一个重要的公共健康问题，大量的经验性研究显示，心理社会危险因素，包括：社会经济地位低下、社交孤立、应激、A型行为以及抑郁和焦虑情绪，会增加心脏病的发病风险，降低患者的生活质量，对心脏病患者预后造成不良影响。近年来越来越多的资料提示心理应激与急性冠脉综合征（ACS）的发生、发展密切相关。根据中国康复医学会心血管病专业委员会的资料，对一组264例不稳定心绞痛和AMI患者的调查发现焦虑状态占35.2%，抑郁状态36.5%，消极被动23.19%。由于心理应激对心血管事件的发生发展和康复具有显著的影响，因此心理康复在心脏康复中占有重要的地位。

1.心理应激促发心血管事件

对人体造成伤害的心理因素称为心理应激。心理应激共分成7个等级：

1级：表现为不愉快；

2级：出现烄躁和忙乱；

3级：发生轻度争吵；

4级：中度争吵，音量提高；

5级：大声争吵，紧握拳头；

6级：极度愤怒，拍桌子，几乎失控；

7级：狂怒，完全失控，乱扔东西伤害他人或自残。

≥3级的心理应激就是有害的，≥5级的激怒可能促发心血管事件，甚至引起心源性猝死（SCD）。近年来有越来越多的资料提示心理应激与心血管事件发生密切相关。焦虑、恐惧、激动、愤怒、悲痛、社会遗弃以及其他心理社会危险因素对于冠心病的发生起了重要的作用。Dejonge等报道对494例AMI患者随访了2～5年，发现AMI后伴有抑郁症时常引起胸痛、心悸和气促等症状加剧并对患者的预后不利。如果只应用常规治疗方法对于症状的缓解不理想，在矫正抑郁症状和缓解心理应激以后，才能对于心血管症状的控制有较满意的结果，减少心血管事件的发生。

2.心脏病相关的心理社会危险因素

造成心脏病患者预后不良的心理社会危险因素一般分为三类：社会环境、人格特征和负性情绪。其中应当注意：①负性情绪体验，如：抑郁和焦虑，有时不仅表现为心理的痛苦，也可能表现为某些躯体不适和社会退缩。②在心脏康复过程中，若患者谈到“应激”，他们可能会提到苛刻的生活环境、不愉快的感觉或者躯体症状，这应当引起医生的重视。

3.如何识别心脏康复中的心理社会危险因素

最近，欧洲心血管疾病临床防治指南指出：临床工作者应当对患者的心理社会危险因素进行评估，并对此进行相应处理，以改善健康相关的生活质量以及心血管疾病的预后。而个体心理治疗应当针对患者的社会心理需求和存在的心理社会危险因素进行。

心脏康复中心理社会危险因素的评估可分为如下两个步骤：

（1）针对具体心理社会危险因素对患者逐一问询，发现患者可能存在的问题。可参考如下提问方法：

你的受教育程度如何？（曾经）是做什么工作的？

你和谁一起生活？生病的时候有没有人可以帮到你？

你觉得自己的能力足以达到工作要求吗？

你经常因为小事生气吗？如果有人让你不开心，通常你会指出吗？

在过去的一个月里，大部分时间你都会觉得开心不起来、绝望或做事没兴趣吗？ 或者你会突然感到害怕或惊恐吗？

（2）使用标准化量表做进一步评估 ①社会支持评定量表；②医院焦虑抑郁量表（HADS）。

4.如何处理心脏康复中的心理社会危险因素

适量运动是健康生活方式和心脏康复的基础，而开朗乐观和心理平衡则是心脏和心理康复的灵魂，早期干预是心理康复的关键，心理面貌是由认知、情感、意志和行为四方面组成。心理干预首先要从转变患者的认知能力下功夫，做到晓之以理，动之以情，炼之以意，导之以行，才能有效地转变患者的认知偏差，此外要使患者培养一种既有兴趣又能放松的活动（如绘画、书法、听音乐等）转移患者的注意力，并有一个放松的好心情，这是心理康复的基础。

（1）矫正A型行为的冲动和匆忙作出反应 当您要发脾气时为避免冲动，可以让舌头在嘴里转30个圈以后再发言。这样就能冷静下来处理问题，此外。要学会对帮助过自己的人说感激的话。学会对认识的人微笑，直到能表达自然的微笑。当发生分歧并可能是自己有错时，应有认错的勇气，说一声“对不起，是我错了。”这在A型行为有AIAI反应的人来说是不易做到。

（2）开展心理咨询 心理咨询具有改善或消除慢性心力衰竭患者焦虑、抑郁和绝望心理的作用。一般采用心理安慰、支持和疏导的治疗方法。心理咨询是慢性心力衰竭康复治疗的重要内容。要安慰患者、疏导心理，鼓励患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使慢性心力衰竭患者从支持系统中得到帮助、消除心理障碍。心理治疗达到的效果都是患者亲自调整的结果，这对于患者的收获要远比药物来的更重要。

（3）心理治疗和松弛训练 物理治疗师可通过肌肉放松、中医气功等技术来完成放松训练。选择一些放松精神和心灵的音乐让患者舒缓焦虑的情绪。

（4）健康教育 慢性心力衰竭患者大多有原发性高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等，因此，在治疗的同时让患者了解有关疾病的知识，积极配合治疗尤为重要。饮食起居、监测体重、饮食调节、当由于恶心、呼吸困难或水肿等感觉导致进食减少时则建议少量多餐。戒烟，吸烟可引起血管内皮功能异常和冠状动脉痉挛加重心力衰竭，所以心力衰竭患者均应戒烟，应积极鼓励使用戒烟辅助品。

（5）药物干预治疗 它们是通过调节脑内的5-HT，NE等影响情绪和睡眠的化学物质发挥作用的，抗抑郁药同时具有抗焦虑的作用，有些药物还同时具有抗强迫抗惊恐的作用，这些是可以通过药物治愈的。要快速识别、正确对待、及时处理。对于诊断患有抑郁、焦虑障碍的心力衰竭患者，应该按照防治指南规范使用抗抑郁剂治疗。由于患者常常感到头痛等躯体症状，其实大多是由焦虑引起的，因此选择双通道药物尤为适合，能够有效改善抑郁、焦虑患者的情绪及躯体症状。

以运动训练为基础的心脏康复对慢性充血性心力衰竭患者是安全和有效的。心脏康复不仅改善心力衰竭患者的长期预后，还通过增加患者的运动耐量和肌肉力量，增加患者日常生活的独立性，提高其生存质量。心脏康复应成为慢性心力衰竭患者疾病管理的重要措施得以推广实施。总之上述干预方式可以改善患者的心理社会问题，使患者获得处理应激的技术，并且可以改善患者健康相关的生活质量。