心力衰竭的护理和院外管理

（一）慢性心力衰竭护理

1.护理诊断

（1）气体交换受损 与左心功能不全致肺循环淤血有关。

（2）焦虑/恐惧 慢性心力衰竭反复发作，疾病带来不适感，与病情较重及不适应监护室气氛有关。

（3）体液过多 与右心力衰竭导致体循环淤血，水钠潴溜，低蛋白血症有关。

（4）活动无耐力 与心力衰竭导致心排血量有关。

（5）潜在并发症 有药物中毒危险及皮肤完整性受损的危险。

2.护理措施

（1）一般护理措施

①保证患者充分休息。应根据心功能情况决定活动和休息原则：NYHAⅠ级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭NYHAⅡ级患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭NYHA Ⅲ级患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭NYHA Ⅳ级患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退等不良后果。

长期卧床者休息与活动：卧床期间鼓励患者经常变换体位，在床上常做深呼吸运动和下肢被动性活动，以避免压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成及肌肉萎缩等并发症的发生。卧床期间保持患者舒适体位，大多数患者愿意采取坐位或半坐位以缓解呼吸困难。心力衰竭症状好转后：护士应根据病情和患者活动时的反应确定活动的持续时间和频度。应逐渐增加活动量，可遵循从卧床到坐起或床边静坐、病室内活动、病室外活动的顺序锻炼活动耐力。活动中出现不适的处理：告诉患者在活动中出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、大汗、极度疲乏等现象时，应立即停止活动，安静休息，并将这一情况报告医护人员以调整活动计划。

②吸氧。合理给氧对疾病的恢复有重要的作用。对冠心病、心肌梗死、高血压合并心力衰竭患者可给予高流量吸氧；一般心力衰竭患者需要给予持续低流量氧气吸入，氧流量限制在2～4L/min，肺心病并心力衰竭患者或长期慢性缺氧的患者应忌高流量吸氧，可给间断低流量吸氧；但对严重缺氧而无明显二氧化碳潴留者可给予高流量间断吸氧。监测患者肺部体征变化，适时调整需氧量，观察导管通畅程度，以免引起左心室搏血量减少或者血压下降，必要时面罩加压给氧，病情控制后改间断吸氧。应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。

③饮食。心力衰竭患者要选择易消化、清淡的半流质或软质饮食，不可暴饮暴食，可少食多餐。对严重心力衰竭患者，需采取无盐饮食，即摄入米、面、粥、豆浆、新鲜肉类以及淡水鲜鱼等含盐量低的食物。心力衰竭得到改善后，可予以低盐饮食，摄取量控制在2～3g/d，长此以往可有效预防心力衰竭复发，在低盐饮食中可加人多种青菜（除芹菜、卷心菜、菠菜以外）、水果、谷类、豆类、猪油或植物油、无盐调味品、咖啡或糖、牛奶（应＜250ml）、食糖、淡水鲜鱼等。此外，像苏打粉、食盐、巧克力、果仁、皮蛋、各类含钠调味品和饮品、海鲜或咸货等食品应限量食用，或尽量少食用。钠潴留会引起水潴留，要严格控制钠的摄取量，而水分则无需特别控制。患者的液体摄取量应控制在：夏季2～3L/d，冬季1.2～2L/d。针对难治性心力衰竭患者，本身可能患有稀释性低钠血症，或者伴有原发性水潴留，血清白蛋白减少，需严格控制钠、水的摄取量。

④保持大便通畅。心力衰竭患者保持大便的通畅是护理措施的一个重要事项。所以，患者需要进行排便的练习，排便时勿用力，便秘者予缓泻剂，也可以在饮食中加入膳食纤维来帮助患者进行排便。

⑤加强皮肤口腔护理。长期卧床患者应勤翻身，以防局部受压而发生皮肤破损，保持床铺整洁，平整，防止褥疮发生。加强口腔护理，每天可用生理盐水或多贝尔氏液体对患者的口腔进行清理。以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染。病情稳定后适当下床活动。室内温度较高时患者出汗比较多，要及时将患者浸湿的衣服换掉。注意某些传染疾病的交叉感染，为患者营造安静的病房环境，减少陪护。

⑥控制静脉补液速度。一般为1～1.5ml/min，滴速过快，加重心脏负担，输液过多、过快不利于病情的缓解，可能会使患者的血压升高，心脏停搏，造成不可挽回的局面。所以，心力衰竭患者如果能避免就尽量避免输血输液。如果确实有必要，要严格的对输血输液的量进行控制，也要对输液输血的速度进行严格的限制。成人每天的补液量为750～1000ml，最高≤1.5L，输血量＜300ml，注意输血输液的速度不可过快。在输血输液的过程中护士要严密观察患者的情况，如有异常情况发生要及时通知医生处理。

⑦每日测体重。心力衰竭患者每天早晨测量一次体重，如1～2d内体重快速增加，应考虑是否有水钠潴留，可在医生的指导下增加利尿剂的用量。记录24h出入量，有腹水者每天测量腹围。双下肢水肿严重者，适当抬高下肢。

⑧病室安静舒适，空气新鲜，定时通风，冬天注意保暖。

⑨遵医嘱给予利尿剂，强心剂和扩血管药。并注意药物不良反应。在使用利尿剂之前需称体重，使用利尿剂通常选在早晨或上午，发挥效果在白天，以免妨碍患者的夜间休息。使用利尿剂后，需精确记录出入量，每天都要称体重，依此来推断利尿效用。如果尿量＜500ml/d，则表明利尿无效，在这种情况下，应严密观察并辅助医生查找无效的缘由。如患者连续几天尿少、无尿，则表示病情严重或因心力衰竭加剧，肾血流量降低、心排出量明显减少所导致。如患者尿量＞2L，且体重变轻，表明利尿效果佳。运用排钾或强效利尿剂极易造成酸碱平衡失调和电解质紊乱，故需检查电解质，做到早发现早治疗。

⑩心理护理患者。对于心力衰竭患者进行心理的护理是非常有必要的。这样可以减轻患者的心理负担，增加患者的安全感。患者在精神应激的状态下，会诱发心力衰竭，出现肺水肿的问题。患者出现急性心力衰竭时候而发生的呼吸困难，容易让患者感到恐惧与不安，此时护理人员需要主动的关心患者，感受患者的痛苦，为患者提供足够的心理安慰，如有必要可以为患者少量使用镇静剂等药物，以降低因为交感神经兴奋而对患者心脏功能的影响。可为患者提供地西泮0.5mg，硝基安定10mg睡前服用等。患者如果有极度烦躁情绪或者急性肺水肿问题，可使用5～10mg盐酸吗啡进行皮下注射，或者使用10～20ml的生理盐水将1～3mg的盐酸吗啡进行稀释缓慢注入静脉，注射过程中要对患者有无出现呼吸抑制的问题密切观察。

（2）病情观察和对症护理

①注意早期心力衰竭的临床表现。一旦出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿量减少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。如迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难。发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿发生，立即准备配合抢救。

②定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况。低钾血症可出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现U波增高及心律失常，并可诱发洋地黄中毒。少数因肾功能减退，补钾过多而致高血钾，严重者可引起心脏停搏，低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等。

（3）并发症预防和护理

①呼吸道感染。室内空气流通，每日开窗通风两次，避免阵风，寒冷天气注意保暖，长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。

②血栓形成。由于长期卧床，使用利尿剂引起的血液动力学改变，下肢静脉易形成血栓。应鼓励患者在床上活动下肢和作下肢肌肉收缩，协助患者作下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早与医师联系。

（4）观察治疗药物反应

①洋地黄类药物。洋地黄治疗有效的指标是心率减慢、肺部罗音减少或消失，呼吸困难缓解、水肿消退、体重减轻、尿量增加、情绪稳定等。给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐，并听心率，如心率低于每分钟60次或节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则），心室早搏，房室传导阻滞。神经系统表现为视物模糊，黄绿视等，应考虑洋地黄中毒可能，立即停药，同时与医师联系，采取相应处理措施。洋地黄类药物监测：严密观察患者使用洋地黄前后的反应，必要时监测血清地高辛浓度。洋地黄类药物中毒处理：如心率低于每分钟60次或节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则），通知医师，做心电图，必要时补钾，纠正心率失常，禁电复律。洋地黄类药物注意事项：严格按医嘱给药，教会患者服用地高辛时自测脉搏，不能自行加量或减量，并要定期监测洋地黄浓度。用毛苷丙或毒毛花苷k时务必要稀释后缓慢静脉注射，并同时监测了心律、心率及心电图变化，防止洋地黄中毒。

②扩血管药物。静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克，用药过程中，尤其是刚开始使用扩血管药物时，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速。如血压下降超过原有血压的20%或心率增加20次/分应停药，嘱咐患者起床和改变体位时，动作宜缓慢，以防发生低血压反应。

③利尿剂。持续大量应用利尿剂可致血液动力学改变和电解质紊乱，注意水电解质变化和酸碱平衡情况。过度利尿可致循环血容量减少、血液黏滞度升高，使易于发生静脉血栓；排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯，应与保钾利尿剂同时使用。或在利尿时补充氯化钾，防止低钾血症诱发洋地黄中毒和心律失常，低钾时患者出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现u波增高及心律失常；保钾利尿剂可引起高血钾，诱发心律失常甚至心跳骤停，故肾功能不全的患者应慎用；低钠时患者出现疲倦乏力、食欲减退、尿量减少、表情淡漠等。故利尿剂应间断使用，并定期测量体重、记录每日出入量。

④见尿补钾。心力衰竭患者在服用洋地黄药物时，要严格遵守医嘱，不能自行加量或减量，并要定期监测洋地黄浓度，防止洋地黄中毒。长时间使用利尿剂时，应在医生的指导下服用补钾、补氯药物，还要多吃橙子、香蕉、土豆等含钾食物，以保持电解质平衡。

（二）急性心力衰竭护理

1.抢救配合与护理

急性左心力衰竭是心脏急症，应分秒必争抢救治疗，治疗基本原则：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；吸氧；吗啡；快速利尿；血管扩张剂；强心甙，最适用于有心房颤动伴有快心率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者；氨茶碱；其他。

2.护理诊断

（1）心搏出量不足 由急性心功能不全所致；

（2）气体交换受损 与急性肺水肿有关；

（3）恐惧 与窒息、呼吸困难有关；

（4）活动无耐力 与心搏出量减少、呼吸困难有关；

（5）清理呼吸道无效 与大量泡沫样痰有关；

（6）体液过多 下肢水肿与体循环淤血有关；

（7）潜在并发症 心源性休克、猝死、洋地黄中毒。

3.一般护理

（1）心理护理 急性心力衰竭患者很容易产生焦虑，恐惧等负面情绪。护士应耐心向患者解释治疗的目的，鼓励患者配合治疗，增加患者的信心和安全感，消除患者的焦虑和紧张情绪。护理人员应多与患者沟通，根据患者存在的心理问题有针对性地做好康复指导，必要时与医师联系。

（2）立即让患者取坐位或半坐位 两腿下垂或放低，（双下肢下垂、双手置于床边缘、上身前倾、低头耸肩），以利于呼吸和减少静脉回心血量，减轻呼吸困难，减轻肺水肿。

（3）保持呼吸道通畅 及时吸除呼吸道分泌物。观察咳嗽情况，痰液性质和量，咯血的性质、程度、情绪的变化。

（4）迅速有效地纠正低氧血症 急性心力衰竭由于心排血量急剧减少，组织灌注不足，组织严重缺氧，护士立即给予高流量氧气吸入，采用鼻导管式给氧或加压面罩给氧8～10L/min提高气体交换的面积，改善通气，提高吸氧疗效。对于缺氧与二氧化碳潴留同时并存者，应用低流量、低浓度持续给氧，用氧期间，护士要观察患者呼吸情况，评估呼吸困难改善程度。对于病情严重者，给予无创呼吸机正压通气（NIPPV）加压面罩给氧，上述措施无效时采取气管插管。

（5）迅速建立静脉通道 保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。

（6）心电图、血压等监测 以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。

（7）记录24h出入量 密切观察病情变化，发绀及肺内体征变化；洋地黄类药物的毒性反应。给予心电监护，监测心电、呼吸、血压、尿量等变化，并做详细记录。

（8）加强皮肤及口腔的护理 预防褥疮及口腔溃疡。

（9）保持大便通畅 腹内压增加使心脏负担加重，心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常危及生命。

（10）控制静脉补液速度 患者治疗过程中为保持其液体输入量平衡，输液量及输液速度都应控制在一定的范围内，20～30滴/分，避免快速输入，加重心脏负担。

（11）饮食 饮食一般患者饮水量以600～800ml/d为宜。此外，引导患者食用富含维生素、清淡以及易于消化的低热量半流食物，对含钠过高的食物应适当控制，并且不能暴饮暴食，做到少量多餐。在食欲较好的情况下，为避免加重患者心脏负担，进食不能过快或过饱。

（12）活动护理 经治疗后，随患者病情逐渐好转，为避免形成静脉血栓，护理人员每天应鼓励患者适当的运动，最好让患者每3～4小时进行1次肢体活动，活动过程中以不出现气促、心慌为度，以此减少自立性低血压。针对心功能较差的患者，锻炼过程中要有间歇时间，以此改善患者心肺功能，使其自身免疫力得到提高。

二、药物治疗

1.吗啡 立即皮下或肌内注射吗啡5～10mg（直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射），必要时也可静脉注射5mg；或哌替啶（度冷丁）50～100mg肌内注射。吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。

2.洋地黄制剂 常首选毛花苷C（西地兰），0.4～0.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰竭应首选毛花苷C，也可酌用β受体阻滞药。

3.利尿药 应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静脉注射呋塞米（速尿）20～40mg或布美他尼（丁尿胺）1～2mg，以减少血容量和降低心脏前负荷。

4.血管扩张药 简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10分钟/次，最多可用8次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压＜90/40mmHg，可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。

5.氨茶碱 250mg加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射，或500mg加于5%葡萄糖液250ml内静脉滴注，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。

6.肾上腺皮质激素 具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松10～20mg静脉注射或静脉滴注。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。

7.多巴胺和多巴酚丁胺 适用于急性左心力衰竭伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺（阿拉明），以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。

三、其他治疗

对于心源性休克，尤其是急性心肌梗死合并肺水肿，可采取主动脉球囊反搏术增加心排血量，改善肺水肿。急性心力衰竭起病急，大多数患者有恐惧感和频死感。护理要点首先是解除患者的恐慌心理及频死感，减轻心脏负荷，要求护士具备熟练的护理技术操作。抢救时增加患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。采取科学有效的急救措施，能有效提升患者的救治率，同时配合精心的护理，重视患者的心理护理，能有效提升患者的治疗效果与生存质量。

（一）心力衰竭患者的院外管理

目前，急性心力衰竭的治疗目标主要是稳定血流动力学，改善临床症状。而慢性心力衰竭的治疗目标则主要是降低总死亡率和再住院率，改善长期预后。不同于其他的很多心血管内科疾病，慢性心力衰竭患者的一个显著特点是确诊后反复发病、反复住院，据统计，55%的患者出院后3～6个月内再次入院。而经过一段时间的住院用药、患者教育之后往往又能很快地改善症状而再次出院，如此循环往复。

目前可以改善心力衰竭患者长期预后的药物为血管紧张素酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等，大规模临床试验也证实这些药物可以使心力衰竭年病残率下降30%～50%，可以显著提高心力衰竭患者生存率。然而，国内外流行病学的资料却显示，在实际临床诊疗过程中药物治疗并没有像临床试验做出的结果那样明显改善真实世界中心力衰竭患者的预后。究其根源，造成此类差异的主要原因可能在于对心力衰竭患者管理强度的差别。

欧洲的一项荟萃分析表明，良好的疾病管理可使心力衰竭患者因心力衰竭加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降30%，使住院及死亡联合终点事件下降18%。2012年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南、2013年美国心脏病学会的心力衰竭管理指南以及2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南也都强调了对于心力衰竭患者整体治疗，突出了疾病管理的重要性。近年来欧美亦陆续出台了心力衰竭疾病管理计划，试图通过随访、提醒、教育、监督等手段促进患者自我管理，提高依从性，从而达到改善心力衰竭患者预后的目的。由此可见，该类患者作为慢性病患者，除了规范的临床用药之外，加强其住院期间尤其是出院后（包括门诊随诊及居家环境中）的连续、有效、规范的管理显得至关重要。

1.慢性心力衰竭的院外管理与康复现状

目前对于慢性心力衰竭的院外管理与康复普遍存在以下问题：①患者方面：对自己的症状、体征及饮食等不重视。②医务人员方面：由于工作繁重等原因疏于对门诊和住院的慢性心力衰竭患者进行健康教育。因此，进一步规范并实施慢性心力衰竭的院外管理与康复程序显得尤为重要。

2.慢性心力衰竭院外管理体系

疾病管理是一种综合性的干预模式，具体包括加强医生、患者及保险公司之间的沟通；通过运用标准化的医疗指南加强对患者本身的教育来预防病情恶化；强调对临床结果和经济效益进行及时和持续的评估，最终通过健康教育和临床治疗减少总医疗经费，减少并发症和病死率，提高患者的生存质量。借鉴此概念，我们可知慢性心力衰竭的院外管理体系涉及综合医院、社区医院、患者及家属、同病患者及志愿者等各个方面。在协作有效的干预下，做到早诊断、早治疗、双向转诊、持续追踪观察和包括急诊在内的心力衰竭管理体系。

综合医院应该做到：教育首次住院慢性心力衰竭患者及其家属本病的管理知识；患者的出院指导：用药情况、注意事项、检测指标、定期门诊随访等；教育出院患者识别心力衰竭的症状及急性加重表现；建立慢性心力衰竭患者电子档案，并与社区医院联网，对出院后患者网络化管理；设立慢性心力衰竭专病门诊，医生负责指导和培训社区医生，并接诊社区的转诊患者，护士负责患者的健康教育和电话随访。

社区医院应该做到以下几点：建立社区慢性心力衰竭患者的电子档案；根据患者情况主动家访或电话随访，并随时与综合医院专科医生取得联系；采用专题讲座、个体指导和病例介绍等形式，多途径引导和教育患者；让患者调整饮食及生活习惯、坚持每天记尿量称体重；引入心脏康复理念，在社区建立小型心脏康复中心，请专业的康复训练师指导病情稳定的慢性心力衰竭患者适当进行康复活动；组织同病患者群体活动，增进其交流。

慢性心力衰竭患者及其家属的任务为：主动参与疾病的治疗和护理，调整生活方式，掌握基本药物的调整原则，自觉地与医生沟通；合理饮食，监测体重，及时发现体液潴留，体重持续增长或明显下降，要及时就诊；戒烟、酒，保证足够热量及维生素，低盐低脂，少食多餐，保持居室环境舒适、通风，防止受凉；在医生指导下进行适当体能运动；家属参与对患者疾病的管理，特别是对于自我管理能力差或无法进行自我管理者，家庭支持很重要。

此外，有经验的慢性心力衰竭患者可开展简单的健康讲座，增加同患者间的动力支持，以促进志愿者心理健康；社区身体健康且志愿服务的退休居民或大学生志愿者经培训可参与心理咨询或心理疏导等患者管理工作。

3.慢性心力衰竭院外管理措施

慢性心力衰竭的康复治疗人员组成包括：理疗师、心理咨询师、临床医师、护理人员等。慢性心力衰竭的康复治疗分为三期：院内康复期、院外早期康复期、院外长期康复期。慢性心力衰竭的康复治疗内容包括：教育咨询、运动处方（基石和核心）、生活方式干预、病情与危险因素评估及干预、社会支持（心理干预）等方面。在心力衰竭康复的不同时期，对不同患者有相应个体化的康复治疗方案。

（1）教育咨询

教育内容通过电话随访，护士可以获得准确的、连贯的数据，确认患者生活方式、尽早发现存在问题，并有利于协助医师制定有效的临床建议和决定，提醒患者及时就医复诊，从而提高遵医行为降低因发现病情恶化征兆而延误治疗、再次住院的危险。另外，电话随访除了及时监测病情、发现疾病症状对生活质量的影响外，护士进行电话交流而产生渐进的、持续的和坚固的互动作用，维护了良好的护患关系。这种关系提供了情感支持的基础。情感支持对于调整生活方式、应对挫折是必要的，并可能减轻焦虑和绝望感。慢性心力衰竭患者的教育非常重要。

患者教育包括：①心力衰竭的基本症状和体征，了解心力衰竭加重时常见的临床表现，如疲乏加重、活动耐受性降低、气急加重、水肿（尤其是下肢）加重、体重增加等。②自行调整基本治疗药物的方法：3～5d内体重增加2～3kg（无饮食变更），增加利尿剂剂量。静息心率维持55～60bpm；若≥70bpm，适当增加β受体阻滞剂量。血压下降趋势或≤120/70mmHg，则常用药物ACEI、β-blocker、利尿剂等不宜加量。③知晓应避免的情况：如体力活动过度、情绪激动或精神紧张、各种感染、摄食和饮水过多、不遵从医嘱擅自停药、减量或加用其他药物（NSAIDS、激素、抗心律失常药等）。④知晓应立即去就诊的情况：持续心力衰竭加重、体重增加、血压增高或降低、心率加快或过缓、心脏节律显著改变如从规律转为不规则，或从不规则转为规则、出现频发的早搏等。通过教育能让慢性心力衰竭患者了解自己病情的发展变化，及早采取相应措施。

（2）运动处方核心和基石 希腊医学之父Hippocrates（460～377，BC）曾经提出“保持身体健康的最好方法就是进行运动锻炼”的观点。对于慢性心力衰竭患者而言运动处方仍然适用，且是慢性心力衰竭治疗体系的核心和基石。长期规律适量运动能降低心血管疾病的发病率、病死率、改善生活质量等。而国内一项研究显示：运动康复可改善老年慢性心力衰竭患者心功能，提高运动耐量和生活质量，缩短住院时间，降低再住院率和死亡率；且长期运动康复能改善心肌重构。运动处方包括体力活动和体育锻炼两方面。体力活动：通过长期随访了解患者运动情况，给予患者支持和指导；鼓励患者每天进行30～60min的中低等体力活动，每周≥5天。避免肌肉关节损伤。其目标为患者日常体力水平提高；心理状态改善，生活能够自理。体育锻炼处方包括：频率frequency（F），强度intensity（I），持续时间duration（D），调整modalities（M），和进展progression（P）等方面内容。心力衰竭患者，应鼓励作适量的运动。运动的量因心力衰竭程度不同而不同。重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3～5分钟；心力衰竭稳定，心功能较好者，可在专业人员监护下进行症状限制性有氧运动，如步行，每周3～5次，每次20～30分钟活动强度循序渐进，以不劳累和微出汗为止。

（3）慢性心力衰竭病情评估及干预

通过病情评估了解患者现病史、既往史等情况，包括：患者目前及之前心血管疾病状态有无外科手术、左室功能、合并症（如外周血管疾病、脑血管疾病、肺动脉疾病、肾衰、DM肌肉关节病、抑郁症等）、患者心力衰竭症状、用药情况（包括药物名称、剂量、用药频率、用药时间等）、心血管危险因素、是否有教育障碍等。同时应进行体格检查，评估心肺系统（包括脉率、节律、血压、心肺听诊、有无下肢水肿、脱落脉等）、若外科手术后检查手术区域情况、关节肌肉检查、认知能力检查。并进行12导静息ECG、超声心动图及血化验等检查。

干预措施包括：将患者目前状况制定成册，手册中还应包括针对患者的优势治疗计划，降低风险的策略，反映疾病变化和长期院外康复的随访计划；与患者及家属或陪护者进行沟通以了解患者治疗反应及治疗实施情况；心脏科医师指导，确保患者服用适量的阿司匹林、氯吡格雷、β-blocker、降脂药、ACEI/ARB、利尿剂等药物。

（4）慢性心力衰竭危险因素评估及干预

慢性心力衰竭的危险因素包括：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等各个方面。血压测量方法：至少两次以上静息血压测量，排除药物等干扰因素。干预措施：血压控制在（120～139）/（80～89）mmHg，积极改善生活方式（适当锻炼、控制体重、饮食调整如低盐低脂、戒烟限酒等），若生活方式改善后血压仍≥130/80mmHg，则加用药物；若血压≥140/90mmHg则应在积极改善生活方式的同时加用药物治疗。血压管理的短期目标为血压＜130/80mmHg，长期目标为血压平稳。

血脂管理需要空腹静脉血测量TC、TG、HDL-C、LDL-C，排除药物、其他疾病等干扰因素；且住院患者出院后第4～6周测一次，后每2月1次；用药后注意肝损伤、肌溶解等药物副作用。干预方式包括：治疗性生活方式改变（TLC）和药物治疗。TLC涉及减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、选择能够降低LDL-C的食物（植物甾醇、可溶性纤维）、减重、有规律的体力活动、戒烟、限盐以降低血压等。药物包括他汀、贝特类、烟酸、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂、其他如普罗布考等。《中国成人血脂异常防治指南》指出，我国成人血清TG的理想水平是1.70mmol/L（150 mg/dl），HDL-C≥l.04mmol/L（40mg/dl）。对于特殊血脂异常类型，如：轻、中度TG升高（2.26～5.63mmol/L），即200～500mg/dl，LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-C=TC-HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L（30mg/dl））；重度高TG血症≥5.65mmol/L（500mg/dl），为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。

血糖管理首先对慢性心力衰竭患者进行评估，可参考以往就诊记录判断患者是否有DM等并发症，首次就诊者检测血糖和HbA1c。对糖尿病和血糖调节受损患者进行健康教育，TLC、教会患者监测血糖及指导用药。血糖管理的短期目标为：患者能自我识别血糖相关症状/体征，自我监测血糖状态，掌握自我管理技能。长期目标为FPG 90～130mg/dl，HbA1c＜7%，并降低低血糖/高血糖发病事件。

戒烟的评估包括患者目前是否吸烟、吸烟史、有无戒烟、有无长期二手烟暴露史、是否成瘾等。应告知患者吸烟危害。对于吸烟患者最简便的干预方式是通过自学材料进行教育，医生、家属/陪护共同努力给予社会支持，预防再次吸烟；最佳强化管理方式为长期个人咨询或团体戒烟，药物帮助、成瘾者心理治疗等。短期目标为患者认识到吸烟的危害并自愿戒烟，能够坚持戒烟；长期目标是使患者彻底戒烟，即12个月以上不吸烟，并且不再暴露于二手烟环境。

（5）社会支持（心理干预）

通过了解心力衰竭患者心理状态（是否有临床意义的抑郁、焦虑、恐惧、自闭、药物成瘾等）制定一系列干预措施。①给予个体或同病患者健康教育，包括心力衰竭、压力处理方法、TLC等；必要时患者家属或陪护者参与；②健全康复支持环境，增加社会资源，提高患者及家属社会支持的水平；③必要的精神心理科医师参与。社会干预的目标为使患者摆脱心理疾病、药物依赖等；学会减压、保持积极健康的心态。

（6）营养干预

首先了解患者每天膳食总热量、饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇、钠盐及营养素摄入量；了解患者饮食习惯；根据患者体重、血压、血糖、心功能、肾功能等情况评估饮食是否合理。尽量降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；根据患者体重、血压、血糖、心功能、肾功能等情况制定饮食策略；应注意营养应尽量符合当地特点，方便实行。目标为患者能够按照医生及营养专家给予的营养处方进行膳食调整；患者掌握每日膳食基本摄入量。

①限制盐和水的摄入，严重时食盐量可控制在2g/d（小号牙膏盖平装含盐量为1g），如果服用利尿剂，不需要严格限盐。饮水量要加以控制，一般≤2L，根据尿量和体重情况调整，尽量保持稳定和平衡。

②选择易消化吸收、富含维生素和钾的食物，如鸡蛋、淡水鱼、水果、干蘑菇、紫菜、香菇、红枣、香蕉、谷类等。不宜吃过热或过冷、刺激性大、产气多、含嘌呤高的食物，如辣椒、蒜、甜点等。

③避免过饱，少量多餐。

（7）体重管理

通过测量体重、腰围，计算BMI，评估患者体重情况。若患者BMI＞25kg/m2和（或）腰围男性＞102cm、女性＞88cm：制定短期及长期体重计划，使患者6个月体重以每周降低0.5～1kg的速度降低5%～10%；并改善日常饮食摄入量及膳食结构。在医院积极治疗后，如果病情比较平稳，无明显呼吸困难、水肿，作为患者的一个基础状态。记录患者基础状态下的尿量、体重。以后每天晨起后要测体重，如果发现一天的体重突然增加≥0.5～1.0kg，提示有体液潴留，需要增加利尿剂或减少进水量。同时，患者要养成记录自己液体摄入量（主要是喝水量和饮食中液体成分）和出量（主要是尿量），如果发现入量明显多于出量时，应在次日减少入量或加强利尿治疗。实际上，监测体重比监测出入量要容易得多，因此要每天坚持测量体重并列表记录。同时测量体重注意采用相同的条件：同一磅秤、穿同样衣服、每天早晨排完大小便后进行，以减少测量的误差，保持结果的一致性。

（8）去除不良生活习惯

①戒烟、限酒，白酒量不超过0.05kg/d，肥胖患者应减轻体重。吸毒者必须戒除。

②生活规律，保证充分的睡眠。

③保持心情舒畅，忌大喜大悲，忌斤斤计较。

（9）预防呼吸道感染 心力衰竭患者冬季注意保暖、适当开窗通风、不要到人多而通风不良的公共场合，防止呼吸道感染或者肺部感染。

（10）吸氧 心力衰竭伴夜间阵发性呼吸困难或严重睡眠低氧血症患者，应自备氧气，在夜间睡眠时小流量吸氧。

（11）病情加重时自我判断 患者要学会自我判断心力衰竭症状：气短或呼吸困难、下肢水肿。如果出现下列情况，应尽早到门诊或找原诊治医师就诊：①心力衰竭症状明显加重；②出现新的症状（如晕厥）或疾病；③怀疑出现明显药物不良反应；④需要调整药物或治疗方案。

（12）门诊随访 门诊随访时间在刚出院后需要调整药物时要频繁一些，每1～2周就诊一次。病情稳定后，每1～3个月就诊1次。

门诊随访的内容：

①了解心力衰竭的症状有无变化，如呼吸困难、水肿。可在门诊进行6min步行试验。

②辅助检查：心电图、血电解质、肾功能。每3～6个月复查一次心脏超声。如合并其他异常情况还应检查血脂、血糖、肝功能、甲状腺功能。

③了解药物的不良反应，以决定是否调整药物剂量或治疗方案。

a.ACEI：ACEI剂量调整：每1～2周调整1次，每次剂量倍增或增加正在服用药量的50%，视患者耐受情况、血压情况而定。直到患者最大耐受剂量，或者患者症状改善比较明显、血流动力学稳定。在调整剂量过程中，需要评估患者的血电解质、肾功能、心力衰竭表现和药物不良反应。达到稳定剂量后长期服用。

b.β受体拮抗药：每1～2周调整1次，每次剂量倍增或增加正在服用药量的50%。在调整过程中，注意患者血压、心率、水肿和疲乏、呼吸困难等情况。如果出现体重增加、疲乏，应控制药物剂量，严密观察。同时增加利尿剂或血管扩张剂的剂量，观察症状缓解情况。在缓解后可继续增加β受体拮抗药的剂量。如果达到目标剂量、心率≤50次/分、血压≤90mmHg、患者症状改善明显，则考虑停止加量。如果心力衰竭症状持续加重，或心率＜50次/分，应考虑减量或停用β受体拮抗药。达到稳定剂量后长期服用。

c.利尿剂：排钾利尿剂容易引起低血容量、低血压和电解质紊乱（如低血钾、低血钠）。保钾利尿剂容易引起低血容量、低血压、高钾血症、肾功能不全加重等。

d.地高辛：可考虑长期应用，尤其是心率偏快或合并快速房颤的收缩性心力衰竭患者。与多种药物都有相互作用，安全范围小，容易中毒。应注意监测患者心电图、地高辛浓度。

④患者的顺应性如何，能否坚持药物治疗。

⑤患者的不良生活方式是否纠正。

⑥对患者进行心力衰竭相关知识的宣教，要通过宣教使患者及其家属了解心力衰竭的原因、预后、治疗要点、饮食限制、运动、依从治疗的重要性，以及心力衰竭复发时有哪些表现。教育患者按照上述方案管理并监测自己。

12.通过移动通讯设备、可穿戴医疗设备、为心力衰竭患者远程高效管理。分为两大类，一类是非侵入性远程监护，包括体重、血压、心电图、症状等的监测系统，另外以指南为依据、不依靠护理人员的信息通信技术（ICT）指导下的远程监护模式。另一类是侵入性远程监护，包括CRT和/或ICD植入后的胸内阻抗、血流动力学等监测。

13.家庭访视模式：通过医务人员对于患者的家庭访视而及时获取患者的病情变化，指导患者的用药调整，疏导患者的情绪，同时对于患者及家属进行有关心力衰竭病因、用药、症状及体征的自我监测等方面的教育。

总之，慢性心力衰竭的院外管理需要不同部门、不同人员的共同参与、相互配合。其内容广泛，包括教育咨询、运动处方、病情及危险因素评估及干预、营养及体重管理等各个方面。实施过程中应注意个体化，并根据患者病情变化等情况随时调整院外管理与康复策略。护士如能为慢性心力衰竭患者提供充分的院外护理，对于推进国内社区心力衰竭患者的健康状况、避免医疗资源的浪费、减轻患者和社会负担具有重要意义。对于心力衰竭患者而言，持续、高效、整体化的疾病管理显得至关重要。相信心力衰竭管理模式会日益成熟，给心力衰竭患者带来显著的临床获益，降低慢性心力衰竭医疗资源消耗及社会、经济负担。

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