心力衰竭患者预后相关预测指标

慢性心力衰竭不断增长的发病率和病死率已经成为威胁公共健康的主要问题。对心力衰竭患者的预后做出准确评估能及时对疾病的进程进行干预，选择最好的治疗方案，延缓病情的发展，改善患者的生活质量，以提高患者的生存率。

1.单项预测指标

（1）传统指标

年龄、性别、血压、基础心脏疾病、体质指数（BMI）、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级、合并有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝硬化、肿瘤等因素作为心力衰竭患者预后评估的单项预测指标已被众多研究证实。Blackledge等通过对12220位心力衰竭患者长达9年的随访调查研究表明男性患者年龄每增长10岁，病死率会增加14%～17%；LEE等研究也表明年龄、血压、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝硬化、痴呆、肿瘤等因素能够显著预测心力衰竭的病死率。与BMI≥28.0kg/m2的肥胖收缩性心力衰竭患者比较，低体重（BMI＜18.5ks/m2）收缩性心力衰竭患者全因病死率、心源性病死率、心力衰竭病死率和总心脏事件率均显著升高（P＜0.05）；北欧依那普利生存试验（CONSENSUS）中，NYHAIV级者年病死率为54%；前瞻性随机氨氯地平生存评估（PRAISE）研究中，NYHA Ⅲ～Ⅳ级的患者在14.5个月时的病死率为33%。

（2）心电图及心功能指标

心电图检查是临床上预测心力衰竭患者预后的重要方法。QRS≥150ms的心力衰竭患者5年生存率显著下降（P＜0.001）。在非缺血性心力衰竭患者中用T波电交替（TWA）进行危险分层，TWA阳性者发生心源性猝死和致命性心律失常的比率较TWA阴性者高达4倍。左室射血分数（LVEF）值的变化对预后意义更大，每年LVEF值下降5%者死亡率是升高5%者的2倍， LVEF值＜25%者预后很差。左室收缩末期容积增加是急性心肌梗死后预测死亡的最强因素，强于左室舒张末期容积、LVEF和冠状动脉病变程度。左房容积不仅可以反映左室舒张功能，还可用于预测人群心血管事件的发生率。在急性心肌梗死后、KillipⅠ级心功能的低风险组患者中，左房容积的增加与心力衰竭发生率、30d内病死率成正比。

常规体表心电图QTc间期的测量对估价充血性心力衰竭（CHF）患者的预后有意义。QTc延长者死亡率高，原因可能是：①CHF心肌组织坏死、瘢痕、纤维化以及缺血缺氧，导致心肌复极的延长，体表心电图上表现为QTc的延长，即QTc的明显延长能反映心肌组织损害和心力衰竭的严重程度；②QTc延长者心电复极的不一致性增加，心肌电不稳定性增加，心脏性猝死的危险性增加。束支传导阻滞与心力衰竭预后：左束支传导阻滞（LBBB）被认为是死亡或猝死的主要预测因子，也有报道束支传导阻滞不影响预后。室性心律失常是另一个常被认为和预后有关的因素，但大多数研究认为室性心律失常只是心力衰竭严重程度的一个标志。

（3）运动试验

研究心肌病患者6MWT，起初能步行者随访期间死亡率为33%；起初不能步行者，随访期间死亡率61%。说明6MWT是预测晚期心力衰竭患者的死亡独立而有用指标。运动耐量常以最大氧摄取或消耗量（VO2max）来检测。VO2max在有或无症状的心力衰竭患者中均下降，可反映心力衰竭的程度，能独立预测心力衰竭患者5年的死亡率。美国心血管病学院/美国心脏协会心力衰竭治疗指南中建议，VO2max≤10ml·kg-1·min-1则须行心脏移植，若运动时收缩压升高＜20mmHg的预后差，也应尽快行心脏移植。多因素分析显示实测VO2max/预计VO2max比＜50%和最高收缩压＜120mmHg的心力衰竭患者预后差，是心力衰竭患者死亡最有意义的预测指标之一。

（4）生化指标、炎症因子及损伤标记物

生化指标如肌酐、尿素氮、尿酸、钠离子、钾离子、血糖、等被多个研究证实可以预测心力衰竭患者预后的指标。心力衰竭患者肌酐＞177μmol/L、尿素氮每增加10mg/dl、钠离子＜136 mEq/L、钾离子＜3.5mEq/L者30d和1年病死率均显著升高（P＜0.05）；合并高尿酸血症的慢性心力衰竭患者室性心律失常的发生率增加，尿酸水平是慢性心力衰竭判定预后的预测因子。患者入院时血糖水平是院内死亡和60天死亡的独立预测因素。

心力衰竭患者可能表现出一些临床慢性炎性反应状态，高敏C反应蛋白（hs-CRP）是一种系统性炎症急性期的主要反应物质。临床hs-CRP检测不仅可用来评估未来6～10年出现心血管疾病发作的危险性，还可以作为首次发生心血管疾病危险性的非常有效的预测指标。

心肌损伤标志物肌钙蛋白作为反映心肌损伤的一种高敏感性、高特异性的标志物，心肌细胞损伤可致心力衰竭，长期心力衰竭也会引起心肌损伤，二者互为因果，故心力衰竭患者肌钙蛋白浓度升高。肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和高敏肌钙蛋白是心力衰竭患者有意义的预后标志物，且独立于其他标志物，同缺血病因无关。

（5）神经内分泌指标

心力衰竭患者会出现如内皮素（endothelin ET）、心钠素（ANP）、内洋地黄素（EDF）、脂联素等多种神经内分泌因子的改变。ET和ANP随心力衰竭水平而增加，且与心功能级别有较好的关联性，也与心力衰竭的发生发展及疾病的预后密切相关。可以作为判定心力衰竭治疗疗效的生化指标之一。有研究对332例心力衰竭患者测度EDF浓度，示心力衰竭组的EDF明显下降。B型钠尿肽（BNP）主要由心室分泌，病理情况下，心室容量负荷过大，心室就会迅速合成和释放BNP。BNP浓度与心室舒张末压呈正相关，与左心室功能呈负相关。所以BNP及氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是心力衰竭和左心室功能失代偿的定量标志物。美国（ACC/AHA）、欧洲（ESC）、中国、加拿大（CCS）等的心力衰竭指南都肯定了BNP/NT-proBNP在心力衰竭诊断中的运用价值。国内外近年来也有多项研究说明BNP/NT-proBNP在心力衰竭的诊断治疗及预后评估中有重要价值。BNP＜250ng/L的患者出院后6个月不良事件发生率为16%，当BNP＞250ng/L，不良事件发生率为78%，BNP为250ng/L是最正确预测不良事件的临界值。心力衰竭患者住院时BNP不下降，提示预后不佳，而出院时BNP越低，再入院的可能性越小。患者出院前NT-proBNP水平具有很强的预后评价能力。因此，在心力衰竭患者住院期间入院时和出院前至少应各测定两次BNP水平。

2.多项指标联合评分模式

心力衰竭患者往往存在多个危险因素，它们相互作用，效果相互叠加，直接影响心力衰竭患者预后。近年来随着研究的不断深入，将多种危险因素联合考虑，发现了一些多因素评分模式，更科学、全面、客观的评估心力衰竭患者的预后状况。

（1）心力衰竭生存评分法（Heart Failure Survival Score，HFSS）

根据HFSS积分，≥8.10分为低危组，7.20～8.09为中危组，≤7.19为高危组，其1年存活率分别为93%，72%和43%。低危组1年存活率显著高于其他两组（P＜0.001），中、高危患者均急需在1年内完成心脏移植。

多因素分析危险因子并量化为危险积分，重点预测30天和1年的全因死亡率。该系统预测病死率共分五层：极低危（≤60分），低危（61～90分），中危（91～120分），高危（121～150分），极高危（＞150分），30天的病死率分别是0.4%、3.4%、12.2%、32.7%、59.0%；1年的病死率分别是7.8%、12.9%、32.5%、59.3%、78.8%。

（2）西雅图心力衰竭模型（Seattle heart failure mode SHFS）

主要预测心力衰竭患者的1～3年生存率。评估生存率的公式包含了14个连续变量和10个分类变量包括：年龄、性别、NYHA分级、体重、射血分数、收缩压、缺血性心肌病、ACEI、β受体阻滞剂、ARB、他汀类、别嘌呤醇、醛固酮拮抗剂、利尿剂及剂量、血红蛋白、淋巴细胞百分比、尿酸、总胆固醇、血清钠、QRS间期、双心室起搏、ICD、双心室ICD，还充分证实了现代药物治疗或辅助装置可以改善慢性心力衰竭的预后。