【案例一】
2002年12月6日8时55分,吉林省万宝煤矿小新井发生特别重大井下火灾,造成27人遇难,3人下落不明。
一、事故经过与概况
发生事故的万宝煤矿小新井采用斜井阶段开拓,有标高+210和+140两个开采水平;使用串车分两段提升运输,在井口和+210水平设置两个绞车房。事故是由于位于上层+210水平井下暗绞车房发生火灾,产生的浓烟和一氧化碳随风流流动,致使在下层的+140水平的30名作业人员在发现情况异常后,于逃生过程中窒息、中毒死亡。
12月6日8时,当班工人60人入井,其中上层+210水平有30人作业,下层+140水平有30人作业。
8时30分左右,在+210水平暗绞车房操纵绞车的姚某(推车工兼司机,无特种作业证)开始操作,向+140水平放下一趟空车,然后提升一趟重车(3个斗车),当提升了3-4m时,其身后的配电盘打火,发出“滋滋”声,随即绞车断电。他拉开了挂在身后用风筒布作的帘子看了一下配电盘,并答复+140井底车场说:绞车坏了,要机修工来维修,断开绞车电源后,然后和推车班长等去了+210井下车场。此时,姚闻到“有点味”,但未做细致检查。大约8时40分,带班井长李某到达+210井下车场,闻到烧“补丁味”,询问得知绞车坏了后,也没进行检查。
8时55分,下层+140井底车场电话向井口调度报告“有烟味”,井口调度如何处置未见记载。
9时许,在+210车场的带班井长李某等人发现有烟,进入绞车房看到风筒布做的帘子着火,因浓烟太呛而退回,接着用电话向井口调度报告绞车房起火。井口调度通知地面绞车房断电(因当时的井口调度记录被调度员销毁,前段过程无调度记载)。
9时15分,在+210水平的生产副井长组织抢救失败,通知+210水平作业人员撤出,同时报告井口调度,要救护队下来。但是,在+140水平的30名作业人员因无自救装置,无法开展自救互救,在逃生过程中全部窒息、中毒死亡。
二、事故原因和性质
(一)事故性质:责任事故。
(二)事故原因:
1.直接原因:+210水平绞车超载提升,导致自制配电盘打火。溅出的火花引燃绞车房内的可燃物,进而点燃非阻燃风筒布的围帘,引起绞车房木支护棚架起火,造成火灾。
2.管理原因:
(1)矿井“一通三防”和机电设施管理混乱。
井下违规使用非阻燃风筒、使用非矿用绞车和自制配电盘。绞车超载提升。硐室(绞车房)违规使用可燃物(木料)支护,使用非阻燃风筒布进行围隔,并存在大量可燃物,没有配备防火设施,形成重大安全隐患。
(2)矿井安全生产管理混乱。
安全生产责任制不落实,在生产过程中存在大量安全隐患。没有符合规定要求的灾害预防处理计划,没有组织演练,没有配置自救器。同时职工遇到事故后,在没有自救器的情况下又没有实施自救互救措施(如用湿毛巾捂住口鼻,寻找附近硐室封堵隔离等),进而造成伤亡。
(3)矿井物资供应管理混乱。
采购不符合矿用质量标准的非阻燃风筒布,违规自制风筒投入井下使用。
(4)矿井用工管理混乱。
特殊工种培训不落实,违规要求推车工兼任绞车司机,并且无证上岗。
【案例二】
一、矿井概况
小恒山矿位于黑龙江鸡西市,隶属东北内蒙古煤炭企业联合公司鸡西矿务局,生产能力140万t/a,实际年产在200万t/a以上。
事故发生时,该矿正处于矿井水平过渡时期,二水平残采区正在收缩,向三水平过渡。为提高生产能力,列为改扩建项目。由矿务局建井处施工的第一部胶带运输机已于1987年5月1日移交生产;第二部胶带运输机1989年末开始安装,计划当年6月份交付生产。两台胶带运输机均为上海起重机械厂生产的钢丝绳芯强力胶带运输机,第一部长1247m,第二部长13334m,宽度为1.2m。
二、事故经过
5月8日早7时,建井处安装队一段副段长刚某主持班前会,布置了当天工作任务和安全注意事项,7时10分开始入井。钳工组长刘某等6人负责加固第二部胶带机头,他们来到井下第一部胶带机与第二部胶带机搭接处的作业地点后,6人作了分工:王某、郭某处理第一、第二驱动装置减速机的油窗;组长刘某和张某画线;电钳工赵某用电焊加固机头运输架,电钳工张某用风焊切割钢板。当切割完12块钢板时,11点开始吃午饭。30min后继续施工。张某割掉机头大角之后,将风焊递给赵某割钢板。赵割了大约200mm,张提出换赵,赵刚站起来,就发现平台下残留的胶末、胶带条起火。正在一旁干活的张某先用木板,接着用沙箱的沙子灭火,赵想用灭火器,但不会用没有打开。这时组长刘某、张某用木板扑打,火势越来越大。他们感到喘不出气,便撤向7.6m绞车处,遇到矿方2名工人,这2名工人马上给井调度室汇报,随即这6名工人由二水平主运道撤离现场并由副井升井。
火势蔓延产生的火风压波及井下二水平生产采区和三水平井底、地面主控室,死亡80人(其中包括救灾指挥的矿总工程师、机电副总工程师和9名救护队员),伤23人。
矿调度室接到灾情报告后,局矿开始事故抢救,调动8个救护小队入井探查,引导人员撤离。事故当天的17时左右,除遇难人员外,其余人员安全升井。5月11日,残火全部扑灭。
三、事故原因
1.直接原因
工人在井下安装胶带运输机,用气焊切割钢板时,飞溅火花引燃作业地点附近残留的胶末、胶条,由于灭火措施不力,导致运输机胶带起火。
2.主要原因
这起事故是该矿务局建井工程处在小恒山矿施工时发生的。由于不具备反风条件,工人避灾路线不清,无防火门,防火设施欠缺,灭火措施不力,安全管理混乱,从而造成大量人员伤亡。反映了局、矿、建井工程处各级领导缺乏安全第一、预防为主的思想。具体表现在:一是井下电、气焊安全措施制度不完善,审批不认真。二是缺乏防火灭火意识,防火措施不落实。第一部胶带机交付使用时就没有铺设供水管路,没有防尘防灭火系统。三是生产采区缺乏抗灾能力,工人没有配备自救器。四是工程验收不符合国家规定,没有严格执行“三同时”原则,第一部胶带机移交使用时,没有正式验收安全设施。五是在事故发生初期,抢险救灾有失误。六是使用非阻燃胶带,造成火势扩大蔓延。
四、事故点评
这是一起典型的因各级领导、各部门安全生产责任制没有得到落实;“通防”系统不健全、矿井灭火及救灾指挥不力等造成的外因火灾责任事故。主要表现在以下几个方面:
(一)井下烧焊措施审批不认真
领导干部没有现场把关造成防灭火措施在现场无法落实兑现;没有制定切实可行的防火预案,这充分表明各级领导、各部门缺乏“安全第一,预防为主”的思想。
(二)现场人员处置不利
发生外因火灾初期,火势不大时,现场人员不会使用灭火器灭火,又无防灭火消防系统,造成火势蔓延,扩大,现场灭火不力,没有及时扑灭火源。
(三)“通防”系统不健全
一是第一、第二部胶带运输机道均没有按《规程》规定铺设防尘、消防系统,缺少灭火的最主要手段;二是没有建立矿井反风和区域反风系统,无法使全部火灾气体直接排至地面或直接进入回风系统,致使灾情扩大;三是通风系统方面没有认真考虑火灾时火风压的影响,造成井下风流紊乱,灾情扩大,矿井抗灾能力差。
(四)职工自救呼救意识差
一是火灾发生初期,火势较h,现场人员不会使用灭火器,贻误了灭火战机;二是现场救灾指挥部设在地面胶带机主控室,没有充分考虑火风压的影响造成火灾气体侵袭到主控室,造成不必要的伤亡。三是职工在火灾发生后撤退时,如佩戴自救器并会正确使用的情况下,就不可能造成过多人员伤亡。
(五)安全装备投入不足
一是没有使用非阻燃皮带;二是没有按规定给井下工人配备自救器。
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