中国医院标准化管理

中国在1989年启动了我国医院分级管理与评审《等级医院评审》。2009年，结合国家新一轮的医疗卫生体制改革，针对国内医院管理面对问题，在借鉴国际医院评审方法和经验的基础上，本着以患者为中心、为患者提供优质医疗服务的目的，我国重新修订了等级医院评审标准，开启了新一轮的、全国范围内的等级医院评审。我国台湾地区也于1978年开始了对教学医院的评审，经历了5个重要阶段，于2009年开始规划新版医院评审，2011年起全面实行。

一、中国等级医院评审标准

（一）概述

我国医院评审标准的发展经历了两个周期。第一周期启动评审和总结阶段（1989-2007年），卫生部于1989年11月发布了《关于实施医院分级管理的通知》，正式启动了我国医院分级管理与评审工作；为“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”，1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第一周期医院评审工作；2005年3月卫生部发布《医院管理评价指南（试行）》，作为加强医院内涵建设和卫生行政部门对医院进行“指导、评价、检查和监督”依据，直至2007年卫生部全国医院等级评审处于暂停阶段。第二周期新指南发布实施阶段（2008年至今）。卫生部2008年5月发布《医院管理评价指南（2008年版）》；2011年4月至11月公布《三级综合医院评审标准（2011年版）》《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》；2012年3月6日，卫生部颁发《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》，提出有条件的地区可委托具备条件的第三方机构实施评审的技术性工作。

（二）内容

与第一周期医院评审标准相比，2011版标准及实施细则更加强调“质量、安全、服务、管理、绩效”等核心内容和基础质量管理，不再鼓励超规模扩张，新增社会评价内容，加大了日常评价比重，标准设置从重硬件到软件、重规模到学科建设，更注重医院制度建设过程和精细化管理，在科学、客观、准确评价医院管理水平、指导医院加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率等方面发挥积极的推动和促进作用。

2011年版《三级综合医院评审标准》共7章72节，设置391条标准与监测指标，内容涵盖公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理及日常统计学评价指标7个方面。

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》规定，新一轮评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，三级甲等判定应符合C≥90%、B≥60%、A≥20%，48项核心条款中C＝100%、B≥70%、A≥20%，其中，A结果判定应符合PDCA（表2-1）。

表2-1　评审标准条款的性质结果

（三）特点

经过第一轮全国医院评审后十余年的摸索和调整，我国在医院评审方面积累了丰富的经验，随着现代科学管理理论在实际工作中的不断深入，医院评审也发生了很大变革，新发布的《三级综合医院评审标准（2011版）》要求医院把评审作为医院管理持续改进的过程，标准结合了国内外先进医院评价经验，在评审标准、评审流程、评审工具和评审效率等方面较第一周期医院评审工作有了大幅度提升。

新一轮等级评审特点可以总结为以下几点：一是在理念上充分融入了“以患者为中心”和“持续质量改进”的思想。二是在操作中更加注重管理理论和管理工具的应用，如追踪方法学被应用于医院评审，评审者有60%～70%的时间用于实地检查。三是在过程中，采用了更加丰富、多元化的评价方式，以保证评审的客观性、科学性和公正性，本次新增了社会评价，指出医院要定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、开展实施社会评价活动，并以此为动力，改进工作，另外，标准还指出开展第三方社会调查与评价。四是在内容上增加了医院公益性的评价，如参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目、指导基层医疗机构情况、边远地区医疗服务援助、突发公共事件紧急医疗救援和社会公益性活动等。

但是，等级医院评审也存在以下问题：一是我国医院等级评审的主体是卫生行政管理部门和业内协会组织成立的评审委员会，属于行业内部评价，卫生行政部门既是分级管理制度的制定者，也是等级评审标准的制定者和评审的实施者。二是实行医院分级管理的目的在于建立良好的管理体制，巩固三级预防保健网络，为民众提供便利、适宜的医疗卫生服务，旨在医院内部管理标准关注不多。三是由于缺乏长效监管机制，存在“一阵风”现象，医院在短期内投入大量财力和精力突击迎检，为应对评审建立的各项规范和制度待评审通过后束之高阁，无人问津，对检查中发现的问题跟踪问效和监督整改不够。

二、台湾地区医院评审

（一）概况

台湾医院评审始于1978年对教学医院的评审过程经历了5个重要阶段：①教学医院评审时期（1978-1987年），目的是核定合格实习医院；②医院评审暨教学医院评审时期（1988-1998年）。1986年11月台湾公布《医疗保健法》成为医院评审的法律依据，自1988年起全面实施医院评审，依据申请医院的规模分为医学中心、区域医院、地区医院及地区教学医院，只有通过的医院才能签订保险合约，保险给付比例与医院等级挂钩；③委托民间办理时期（1999-2004年），1999年财团法人医院评审暨医疗质量策进会成立，开始委托民间机构协助评审；④新制医院评审时期（2005-2010年）。医策会2005年进行医院评审革，逐步实施新医院评审及教学医院评鉴制度，2007年全面实施，院经医策会评鉴后分为医学中心、区域医院、地区医院3个等级；⑤医院评鉴时期（2011年至今）。医策会2009年起开始规划新版医院评审，2010年进行评审，2011年起全面实行。

（二）内容

台湾地区自2007年全面实施的新型医院评审制度，将过去以结构为重点的评审，转变为重视以过程及结果为重点的评审。评审核心价值为3C，①顾客（customer），建立安全、有效、以患者为中心、适时、效率、公正的优质评鉴机制；②社区（community），通过团队运作，提供满足社区民众健康需求的医疗服务；③奉献（contribution），鼓励医院发展特色、专长及追求卓越。

评审标准分为8章508项，包括管理领域152项，医疗领域213项及护理领域143项，其中26项为必要项目。8章内容分别为，医院经营策略与领导力及角色、医院经营管理合理性、患者权利及患者安全、提供完备的医疗体制及管理、适当医疗业务、适宜的护理、舒适的环境与服务、人力素质提升及质量促进。评审方式分为A、B、C、D、E 5个等级，C级以上为合格。评审流程包括8步，公告评鉴标准及作业程序、举行评鉴说明会、受理评鉴申请、召开评鉴委员行前会议及共识会议、安排评鉴行程并通知医院、实地评鉴阶段、评鉴结果审定阶段和不定期追踪辅导访查。

（三）特点

台湾的评审标准打破了关注病床规模和科别设置的传统分级管理思维模式，转向以社区居民健康需求为导向，鼓励发展专科医院，并通过了解患者整体保健过程及医院宗旨进行评审。以医疗质量与医疗服务成效为目标，以医疗安全和患者权益为重点，根据患者医疗服务全过程制定评审标准。台湾医院评审制度具有两个显著特点，一是健保制度的给付比例与医院评审结果挂钩；二是实行每3年1次的定时评审，不定时追踪辅导（每年1次）的动态管理机制。

台湾地区将医院质量标准化作为医疗质量管理的前提，将建立科学的指标体系作为标准化的关键，在借鉴国际先进的医院质量管理指标体系，建立了适合台湾地区的医疗质量监测体系、医疗监护质量指标系列和严谨的评鉴标准。医务管理学会开发了医疗质量指标系统（Taiwan Healthcare Indicator Series，THIS），并于2001年正式实施，取得了一定的成绩。

台湾地区医院质量管理中还注重质量管理工具的应用，包括品管圈、追踪方法学、日常事务分析和根本原因分析等，加强了质控的针对性，提高了质量管理的效率、效能和效果的同时，也改变着医疗质量管理的思维方式和运作程序。但是，台湾的评审制度仍然存在争议，如评审标准、评分原则、收费标准或委员代表性等。未来如何引导医院工作人员将评审标准融入日常医疗工作之中，引导医院依据其所拥有的资源去发挥医疗服务特色，都是台湾新制医院评审需完善之处。