常态化标准体系框架设计

一、评审类标准在常态化需求下的局限性

国内外已尝试建立诸多医院标准化管理的体系，在医院管理的标准化方面，已建立一些标准，例如国际上比较通用的ISO9000族质量标准、美国JCI标准、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）标准，德国透明质量管理认证委员会（KTQ）标准，以及国内和军队一些诸如等级医院评审的质量与管理标准。但这些较为成熟并已获得普遍认可的标准体系，大多数是评审评价型标准或主要应用场景评价，体现出一次性和横断面式的评价缺陷，对于时刻关注医疗问题、紧盯医疗安全与质量的“一线”医院管理者来说，在框架体系设计层面，存在着局限性。

（一）标准设计方向与原则

当前国内外大多数评审评价型标准，在设计方向和原则上侧重于阶段性检查、某时点上的达标与否；标准条款的设置以属性聚类为主体，没有直接对应到不同患者、不同岗位、不同诊疗操作的活动和时限上，导致诊疗过程和个案问题被弱化；医院运行质量的考核指标侧重于检查时点上的即时状态、病例回顾和阶段累计无法实现实时全程考核。

（二）指标设置与取值

标准的指标设置与取值上，作为一个时点的考察模式，一方面侧重于统计结果性质、二次运算性质、即时性质和回顾性质的阶段累计结果指标；另一方面侧重于当前截面性质的即时性指标，重在体现医院一个阶段的累计及累计之后的现状。

总之，这类标准作为评审评价目的，能够综合反映医院过去一个时期及累计之后的效果与质量，但对于时刻都需紧盯着的质量安全、每人每事都要保证质量安全，期待“错误发现在标准运行环节上”“把问题消灭在萌芽中”的医院质量安全管理需求存在一定的差距。

二、常态化标准的三维框架体系设计

医院质量安全管理标准化体系框架设计的核心原则是“常态化”和“全覆盖”，粒度上细化到“每人、每事、每时”，岗位上覆盖“临床医技岗、医疗保障岗、医疗管理岗”，时序上关注“起始、过程、终末”，每项操作流程都与患者的整体质量和安全绑定在一起，即粒度最小化、岗位全覆盖、时间连续性。

如图3-1所示，“常态化”标准体系框架包括事件维、岗位维和时间维，分别针对性形成对医院质量与安全管理在每事、每人、每时的常态化全覆盖效果。

（一）基于事件维度的业务事件管理

图3-1　“301”常态化标准体系三维框架示意

医院运行过程中，充满了各类不同的事件，所以业务事件管理应基于事件维度，主要包括梳理医疗、护理、医技、保障和管理工作的所有业务事件，用《业务操作标准》对各类日常业务操作进行标准化要求。

构成医院事件的基本单位是具体的业务行为，包括患者服务、医疗管理、医疗保障、医疗管理和医院文化等方面的业务行为。以患者服务为例，可以分为门诊服务、急诊服务和住院服务等各个业务流中的具体业务行为。这些业务行为中，包含了关于专业、管理、操作、服务与安全等性质的各类规则与要求，是在行为层面对医院进行安全与质量管理的基础粒度与单元。

（二）基于岗位维度的人员角色管理

“常态化”标准体系框架的岗位维度主要通过对岗类-岗系-岗群到每个具体岗位的逐层分解，用《员工行为标准》对岗位操作进行标准化约束。

岗位是人员角色的一个集成化概念，通常一个岗位要包含多种业务行为的执行角色。对每一个岗位来说，首先需要结合它的各类角色，整合形成该职业的整体性要求与规则，同时也需要说明对该岗位进行评价的关键性评价指标内容。同时，每个岗位在分别担任不同角色时，需要注意分别遵守每个业务行为的具体标准要求。

（三）基于时间维度的时序流程管理

时间维度主要对每个事件的岗位行为用时间序列进行关联和再约束，并通过《运行监测标准》和《运行考核标准》进行过程监督和效果检验。

在时间维度上，医院管理不断追求从终末、结果型管理发展为环节和流程化管理，在此过程中，不断地制定和细化出凝结了不同角度要求之下的工作流程。对于时间维度上的标准化管理，要求在监测和考核方面给出具体的“闭环式”呼应，以形成标准之间在业务行为上的合理时序及监测矫正意义上的切实生效。