医院感染监测设备清单

一、概　述

医院感染管理是针对医疗和护理过程中出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结发生规律，并为减少医院感染而进行的有组织有计划的预防与控制活动，是医院管理的重要组成部分。本节是根据国家和军队医院感染相关法规与制度，制定的医院感染管理与服务标准。

（一）核心环节

医院感染管理包括医院感染控制管理组织、医院感染监测、医院感染预防与控制、传染病监测与控制和职业防护管理5个核心环节（图6-3）。

图6-3　医院感染管理环节要素

（二）关键要素

医院感染管理各环节包括20个要素，主要有医院感染管理各级组织及其职责、各种方式的医院感染监测以及医院感染重点环节、重点部位和重点病种的防控，还包括传染病监测与报告和各类职业防护等。

（三）标准条款

医疗感染管理标准条款共90条，涵盖了医院感染管理组织、感染监测、感染防控、传染病监测和职业防护，本节标准为医院感染管理提供了基本遵循。

二、组织管理

1.医院感染管理与传染病防治组织架构健全，职责明确。建立医院感染管理委员会、感染管理与疾病控制科和临床科室（病区）感染防控小组三级防控体系。

2.医院感染管理委员会由院、部、科三级相关人员（如医院管理者、临床医师、护理人员、流行病学专家、数据统计师、消毒供应中心专家、微生物专家、药剂师以及保洁服务、环境或设备维修服务人员）组成。负责制定医院感染防控制度、标准、计划以及降低感染风险的综合实施方案，建立感染暴发监测、报告和处置预案，提供相应资源（人力、财力和信息管理系统）支持感染预防与控制项目的实施。每半年召开1次会议，分析医院感染管理风险和防控工作重点并通报，有会议记录或简报。

3.感染管理与疾病控制科由具有感染防控资格认证的感控专职人员组成，其数量与医院规模和收治患者的急危重程度相符合，负责日常感染及暴发监测与防控，重点部门、重点环节、重点人群高危因素监测和干预，传染病防控，职业防护，临床医务人员培训和感染管理委员会办公室工作；负责科室医院感染质量目标管理，每月编制《感染管理与疾病控制月报》。

4.临床科室（病区）成立感染防控小组，由科室（病区）负责人、护士长、感控医生和感控护士组成，负责日常感染防控与持续改进。

三、医院感染监测

（一）感染病例监测

1.感控专职人员每天利用感染实时监控系统对住院患者进行全员、全程和实时监测，将判断结果（疑似病例）推送给临床医师，临床医师在24小时内确认。

2.临床医师对感染实时监控系统未预警的感染病例，24小时内通过系统上报。

3.感控专职人员每天分析监测数据，包括感染现患率、感染发病率、感染部位、重点致病菌等，分析结果并发现与感染风险相关的流程和环节，及时通知临床医师；每月编写《感染管理与疾病控制月报》，上报并公布。

（二）医院感染暴发监测

1.感染管理与疾病控制科每日进行医院感染暴发的主动监测，有暴发征象时，立即向科室发出预警，组织人员现场调查核实，一旦确认，立即报告临床部和医务部并启动感染暴发应急预案。

2.医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%，确保医院无重大医院感染责任事件发生。

3.根据医院感染暴发确定指挥系统、重点科室、重点人员情况，制定演练脚本并演练；有医院感染暴发信息核查机制；流程及处置预案及时更新修订并追踪成效。

（三）目标性监测

1.器械相关感染监测，感控专职人员每年选择不同的重点科室跟班作业，调查感染危险因素，协助科室采取针对性防控措施，提高防控质量；每月分析导管（呼吸机气管插管、静脉置管、留置导尿管等）相关感染监测数据，形成分析报告、上报并发布。

2.抗菌药物合理使用监测，感控专职人员每月统计分析全院抗菌药物使用率，不同级别抗菌药物使用情况，抗菌药物联合使用情况，特别是特殊类抗菌药物和限制类抗菌药物使用率与临床药师分析结果，及时上报并发布。

3.病原学送检率监测，感控专职人员每月统计分析抗菌药物使用前病原学送检率（特别是限制类和特殊类抗菌药物），及时上报并发布，病原学送检率不低于30%。

4.细菌耐药性监测

（1）感控专职人员每月分析细菌耐药性监测数据和多重耐菌感染监测数据，及时上报并发布。

（2）微生物科每季度向临床科室公布细菌耐药性监测结果。

5.消毒灭菌效果监测　感染管理与疾病控制科定期进行消毒灭菌效果监测，由科室感控护士配合。

（1）每季度完成50%的洁净医疗用房主要性能监测，每半年完成全部洁净医疗用房监测。

（2）每季度监测1次重点科室、病区空气、物体表面和工作人员手消毒效果。

（3）每季度抽检软式内镜消毒效果，每年完成所有内镜检测1次；每季度对床单位和呼吸机管路消毒效果进行抽检；每季度对使用中消毒剂染菌含量进行抽检；对每批次一次性医疗用品消毒效果进行抽检。

（4）每月监测灭菌器械、硬式内镜、牙科手术器械灭菌效果和血液透析用水菌含量。

6.重点部位目标性监测　感控专职人员定期进行重症监护病房、新生儿监护病房、血液净化中心和手术部位目标性监测，分析监测数据并采取干预措施，进行持续改进效果评估，及时上报并发布。

7.手卫生依从率监测　感控专职人员定期进行手卫生依从率监测，科室感控护士配合，分析监测数据，采取干预措施持续改进并进行效果评估，及时上报并发布。

四、医院感染防控

医院应将感染预防与控制流程作为医疗质量改进和患者安全的有机组成部分，根据感染风险、感染率和感染趋势信息，改进流程和防控措施，使医疗服务相关感染风险降到最低水平。

（一）基础防控

1.手卫生管理

（1）医院确保提供方便的手卫生设施，包括洗手池、液体肥皂、干手纸巾和速干手消毒液，保证医务人员能够方便获得并使用。重点科室应采用非手触式水龙头。

（2）科室（病区）感控小组每月开展1次医务人员手卫生依从率和正确率自查并记录。

（3）感染管理与疾病控制科每季度进行1次现场抽查，并保留督查反馈单。

2.清洗消毒灭菌

（1）医疗机构确保提供充分的清洗和消毒设备，严格管理消毒供应中心和洗衣房，降低感染风险。

（2）感染管理与疾病控制科应定期对消毒供应中心和洗衣房进行监测督导，将抽查结果反馈并记录。

（3）科室（病区）感控小组不定期进行医务和保洁人员清洗消毒质量检查并记录。

（4）感染管理与疾病控制科不定期对医务和保洁人员遵守消毒灭菌制度和操作规程进行现场抽查，将抽查结果反馈被检单位并记录。

3.无菌技术操作

（1）医护人员应严格执行无菌技术操作原则。

（2）科室（病区）感控小组不定期进行医务人员无菌技术操作执行情况检查并记录。

（3）护理部、感染管理与疾病控制科每年进行1次无菌技术操作执行情况专项督查，并将结果反馈被检单位。

4.隔离防护

（1）医护人员遵守标准预防原则进行分级防护，采取适宜防护措施，消毒与防护用品符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于获取使用。接触血液、体液、分泌物、排泄物及被其污染物品应戴手套。

（2）病区发生传染病、特殊感染和多重耐药菌感染时，医务人员按不同传播途径隔离防治，隔离病室应有隔离标志（黄色为空气传播，粉色为飞沫传播，蓝色为接触传播）。

（3）病区感染防控小组保证手卫生设施和防护用品配备齐全；每天进行隔离室医务和保洁人员隔离防护措施执行情况检查并记录。

（4）感染管理与疾病控制科负责现场督导，并反馈结果。

5.医疗废物处置

（1）医务人员知晓《解放军总医院医疗废物管理规定》中对医疗废物进行分类处置要求。

（2）临床医务人员负责医疗废物产生后的分类放置，锐器放入锐器盒内；医疗废物专用袋和锐器盒盛满3/4时封口，并标明医疗废物的产生科室、产生时间和类别等；感染性废物采用双层包装并有交接记录。

（3）军务处派专人负责医疗废物的收集、暂存和外运交接；暂存时间小于2天；医疗废物外运交接有登记并保存完整；严禁转让和买卖医疗废物。

（4）感染管理与疾病控制科负责医疗废物分类收集和暂存的日常督导，每年进行1次全院专项督导检查，结果分析上报并发布。

（5）医院污水处理符合规范，定期监测，设施及处理过程通过环保部门评估，相关资料保存完整。

6.医疗用房的感控审核

（1）医院应采取措施降低医疗用房改扩建、装修等感染风险。门诊设置独立候诊室和诊室、隔离观察室、放射检查室、药房（药柜）、卫生间、处置室和抢救室，配备必要医疗防护设备设施。

（2）感染管理与疾病控制科接到基建营房处新建、改建和扩建的医疗用房设计图纸后，按感控要求对流程布局进行审核，提出意见并反馈签字。

（3）改扩建工程施工阶段，感控专职人员要到现场督查感控措施执行情况，记录并反馈。未经审核不得开工。

7.一次性医疗用品和消毒药械审核　感染管理与疾病控制科定期对一次性医疗用品及消毒药械销售单位资质证明资料进行审核，保留证明资料存档，提出审核意见报医院招标采购中心。

（二）重点环节的预防控制

1.器械相关感染预防控制

（1）临床医师严格掌握器械（呼吸机、血管插管、导尿管等）使用适应证和操作规程；执行无菌技术操作，降低感染风险；每日对器械使用及感染情况进行评估，不需要时尽早拔除导管或撤机。

（2）使用呼吸机患者，优先考虑无创通气，患者床头应抬高30°～45°；吸痰时，进行插管气囊上方分泌物吸引；呼吸机管道采用高水平消毒且每周更换1～2次；每日实施口腔护理2～6次；呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒；湿化器添加水使用无菌注射用水，每日更换。

（3）中心静脉置管时遵守最大无菌屏障要求，置管部位应铺大无菌单；成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉，尽量避免选用颈静脉和股静脉；置管后使用无菌透明和透气的敷料或无菌纱布覆盖穿刺点，无菌纱布每2天更换1次，无菌透明敷料每周更换1～2次；保持导管连接端口清洁，注射药物前应进行消毒；紧急置管若不能保证无菌条件，应在48小时内尽早拔除导管，更换穿刺部位后重新置管；拔管时，有导管相关血流感染迹象时，需进行导管尖端微生物培养。

（4）留置导尿管采用密闭式引流装置；置管时采用无菌铺单，保持最大无菌屏障；充分消毒尿道口；置管后保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。留置导尿管期间，每日清洁或冲洗尿道口。患者出现尿路感染时，应及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

2.手术部位感染预防控制

（1）医务人员应控制术前住院日和患者术前血糖水平。

（2）医务人员采取正确备皮和皮肤消毒，保持患者术中体温正常。

（3）医务人员预防用抗菌药物应在术前0.5～2小时给药，术中适时追加合理剂量的抗菌药物。

（4）术中保证手术室门关闭，环境清洁，限制人员数量和流动。

（5）手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

（6）医务人员更换敷料及换药时应严格遵守无菌操作规程和手卫生规范；切口出现分泌物时应进行微生物培养。

（7）感染管理与疾病控制科上述感控措施医务人员执行情况督查并反馈和上报。

3.抗菌药物使用管理　药材处定期对医师和药师进行培训并考核；医师考核合格后方可获得相应的处方权，药师经培训考核合格后可获得抗菌药物调剂资格。

（1）药材处负责抗菌药物使用监管，包括对临床科室医师抗菌药物分级管理，明确各级医师处方权限，抗菌药物临床应用监测，对抗菌药物的不合理使用进行干预，由感染管理与疾病控制科和临床药师参与。

（2）临床医师严格掌握用药指征，按处方权限，结合药敏结果合理选用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物需经特殊使用级抗菌药物会诊专家组同意后，由具有处方权医师开具处方。

（3）临床科室负责抗菌药物合理应用管理，根据监测反馈情况和规范要求，解决存在问题，规范医师用药行为。

（4）药材处、感染管理与疾病控制科和临床药师定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围手术期预防应用情况，并将存在问题与改进措施反馈临床科室；同时进行抗菌药物临床应用科室排名，上报并公示。

（5）感染管理与疾病控制科对外科手术预防使用抗菌药物情况，特别是对术前0.5～2小时使用抗菌药物情况，住院患者抗菌药物使用率、清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例和清洁手术患者预防使用抗菌药物时间等进行监测，监测结果上报并反馈临床科室。

①住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

②门诊患者抗菌药的处方比例不超过20%。

③急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

④抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。

⑤清洁切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在30%以下。

⑥住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5～2小时。

⑦I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30%。

⑧清洁手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

4.多重耐药菌感染控制

（1）感控专职人员每天对新出现的多重耐药菌定植或感染病例，发送控制措施文档给临床医师，每周进行现场督导并反馈结果。

（2）临床医务人员负责多重耐药菌感染患者的隔离预防，设置隔离标识，做好人员防护和环境清洁消毒。

（3）科室（病区）感控小组负责医务人员多重耐药菌感染控制措施的督导并记录。

5.医院感染暴发的预防与控制

（1）临床科室发现医院感染暴发，立即报告感染管理与疾病控制科，采取预防隔离措施，设置隔离标识，做好人员防护和环境清洁消毒。

（2）科室（病区）感控小组负责医务人员感染暴发预防与控制措施的督导并记录。

（3）感染管理与疾病控制科发现医院感染暴发或接到科室报告后，立即到病区进行流行病学调查，证实后报告临床部和医务部；同时指导病区采取针对性防控措施。

（4）确诊为传染病的暴发事件按《传染病防治法》进行报告和处置。

五、传染病监控

1.医院感染管理委员会负责建立突发公共卫生事件、传染病疫情的监测和报告制度，制定防控预案，组织传染病紧急处置演练。

2.医务部监管突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告。感染管理与疾病控制科专职防控医院传染病，指派专人负责传染病疫情网络直报、传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管和分析统计工作。

3.门急诊接诊医师和病区医师负责日常传染病筛查，采取首诊医师负责制，发现传染病例后立即采取隔离防护措施，设置隔离标识，做好人员防护和环境清洁消毒，填写《传染病报告卡》，报送感染管理与疾病控制科。

4.科室（病区）感控小组负责督导传染病报告和防控措施执行并记录。

5.感染管理与疾病控制科接报后，及时指导科室进行传染病预防与控制；重点或新发传染病及时进行现场调查和处置，立即向医务部报告；同时，甲类传染病在2小时内，乙类和丙类传染病在24小时内上报至国家疾病预防控制信息系统。

6.感控专职人员负责传染病网络信息管理，遵守保密原则，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病和透露传染病患者信息。

7.感控专职人员负责传染病疫情信息的追踪和查询，每月统计分析并发布全院传染病疫情及其上报情况，包括HIV检测情况和发热门诊患者病种分类。

六、职业防护

（一）接触特殊感染与传染病患者防护

1.医务人员进入隔离病房、感染性疾病病房和高危病房均需戴口罩或酌情穿隔离衣、鞋套；为传染病患者做治疗护理之前，接触患者血液、体液和污染物品时应戴手套。

2.医务人员在气管插管、吸痰和尸体处理时，在上述防护基础上，应使用普通面罩或正压呼吸面罩、防护服或防水围裙等。

3.接触、转运疑似或临床诊断为呼吸道传染病患者（如SARS）的医护人员应穿防护服、防护鞋，戴防护镜和高效过滤口罩。

4.科室（病区）感控小组负责医务人员防护措施执行情况督导并记录。

5.感染管理与疾病控制科不定期对医务人员和保洁人员防护措施执行情况进行督导和现场抽查并反馈被检单位。

（二）化疗药物配制防护

1.配制化疗药物应在专用房间或在生物安全柜内进行；配制化疗药物人员应穿长袖防护服，戴口罩、帽子和手套，必要时戴眼罩或护目镜。

2.化疗所用物品或被化疗药物污染物品放入专用污物袋中并扎紧袋口，注明“细胞毒性废物”，按医疗废弃物要求处理。

3.接触化疗药物人员应定期查体，发现异常视情调离岗位观察；化疗药物配置护士应定期轮岗；孕期和哺乳期护士应暂时脱离接触化疗药物环境。

（三）锐器伤暴露防护

1.医务人员知晓职业防护和职业暴露处置程序，知晓率100%。

2.医务人员在进行侵袭性（有创性）医疗或护理操作时，严格按操作规程进行操作，使用后锐器须直接放入锐器盒内，禁止用手直接接触使用后的医疗锐器。

3.医务人员发生职业暴露后应立即在现场采取局部处理措施，并报告科室（病区）感控小组；感控护士负责填写《医院工作人员血源性病原体职业接触登记表》报送感染管理与疾病控制科。

4.感染管理与疾病控制科接报后，负责指导暴露人员的血清学检测、协调伤情评估，随访追踪监测，有完整登记资料并存档。

5.感染管理与疾病控制科负责职业暴露案例分析，改进职业防护，进行效果评价并持续改进。

七、培训考核

1.医院感染管理专业委员会每年制定感控专职人员岗位规范化专业培训和考核计划，以及医务人员、清洁卫生人员、陪护人员、患者亲属和患者有关医院感染防控、传染病防控和职业防护知识的培训与考核方案。根据传染病疫情适时开展传染病处置演练，改进传染病管理，并提高应急处置能力。医务人员传染病防控知识与技能考核合格率100%；医务人员传染病处置程序知晓率100%。

2.感染管理与疾病控制科负责实施感控专职人员的专业培训和考核，负责医务人员和清洁卫生人员感染防控知识、传染病预防与控制、职业防护知识培训和考核，并保存资料。

3.科室（病区）感控小组负责陪护人员、患者及患者亲属感染防控科普知识的宣传教育。采用多种形式向公众开展常见传染病知识的教育与咨询，针对艾滋病等重大传染病开展预防教育与咨询。