医疗风险管理

一、概　述

医疗是一个高风险行业，医疗风险管理越来越受到医务人员和医院管理人员的重视。医疗风险管理指医院依据风险识别、风险分析、风险评估和风险控制的理论与方法，系统识别、分析和评估医疗服务基础、过程和终末，并针对潜在风险因素进行防控、对不良后果进行处置的管理过程。本节是依据国家和军队有关法规制度，制定的医疗风险管理和控制标准。

（一）核心环节

医疗风险管理包括医疗风险识别、医疗风险评估、医疗风险控制和医疗风险处置4个核心环节（图6-5），不同的环节包括不同关键要素。医院对风险识别、评价、管控处置设定标准，明确责任单位和责任人，做到投诉有接待、处理有程序、结果有反馈、责任有落实。不同环节和要素详见图6-5。

图6-5　医疗质量环节要素

（二）关键要素

医疗风险管理4个核心环节包括了管理风险、行为风险、诊疗风险识别；风险管理制度、目录、安全事件上报和风险通报讲评；风险教育培训、纠纷和风险预警、环节风险控制；医疗纠纷调解、鉴定、仲裁、诉讼和处置等16个关键要素。

（三）标准条款

医疗风险管理各环节和各要素由32条标准条款组成，覆盖医疗风险组织、培训、评估、控制和处置全过程。

二、医疗风险识别

医疗风险识别包括管理风险、诊疗风险和行为风险。医疗机构应识别发生的或与其服务相关的所有警讯事件，并采取相应的预防和控制措施，应包括根源分析、制定整改计划、实施计划和监测跟踪整改效果。四个月后提交跟踪随访书面报告。

三、医疗风险评估

1.医疗质量管理委员会和医疗仲裁委员会负责制定医疗风险管理制度和风险目录，指导风险评估和防范。

2.医务部组织专家对潜在医疗风险进行分析与评价，制定“高、中、低”三级医疗风险管理目录，每年修订1次。

3.临床科室主任负责分析医疗服务过程中的风险因素，并上报医疗安全（不良）事件与缺陷。

4.临床部每月分析医疗纠纷情况，督导科室完善制度、流程与规范，组织整改并及时上报整改情况。

5.医务部和护理部每季度对医疗护理风险进行统计分析并通报讲评。

四、医疗风险控制

1.教育培训

（1）医务部每季度对医务人员组织1次防范和处理医疗纠纷培训，包括人际关系学、患者心理学、谈判技巧和危机处置；医务部和护理部每年对医务人员组织2次诊疗护理操作常规、“三基”知识培训和医疗风险培训（包括风险控制理论知识、技能和典型风险案例分析）。

（2）临床部每季度组织1次风险管理培训。各临床部、医技部和门诊部对重点科室、岗位和人群的培训率不低于85%。

2.纠纷预警

（1）一级预警：医务人员应重点关注纠纷高危人群，加强医患沟通和人文关怀。

（2）二级预警：诊疗行为未造成人身损害，患者表露不满情绪，医护人员应及时向主诊（主管）医师和护士长报告，并告知科室全体人员密切关注。

（3）三级预警：造成患者人身损害，患方及亲属尚不知情或已知情并可能引发纠纷时，科室主任应及时了解情况，组织会诊和抢救，立即向临床部和医务部报告，加强协调救治工作。

3.警示监督

（1）院部机关每月汇总并分析不良事件情况，临床部对高发科室临床部安排专人驻科指导，限期整改；对个人给予重点指导，必要时暂停手术或执业，安排教育培训。

（2）密切关注手术并发症、欠费和超长住院患者，问题早发现早解决。

（3）对索取红包回扣、私自外出会诊及手术的责任人给予处罚。

4.环节监控　医务部重点监控疾病诊断、治疗、输液和过敏试验等环节；质量安全管理小组负责风险监控，由科主任、护士长、医师和护士组成，每月整改；医务人员严格掌握诊疗项目适应证和禁忌证；首接单位负责患者投诉处理。

5.医患沟通

（1）科室结合实际制定改进医患沟通效果措施，医护人员对特殊患者的病情、检查、治疗和预后交代清楚。

（2）医务人员如实告知患者医疗风险，沟通及时、准确和完整，易于理解。

（3）医务人员不在医患沟通过程中讨论诊疗意见。

五、医疗风险处置

1.医疗缺陷鉴定和仲裁

（1）成立医疗缺陷鉴定委员会及医疗仲裁委员会，负责院级鉴定和仲裁，对有异议的部级鉴定，或对重大和涉及多部门、多学科的医疗纠纷进行鉴定并提出处理意见。

（2）临床部每月组织1次新增纠纷和诉讼案件的医疗缺陷鉴定，必要时提交院仲裁委员会进行仲裁，依据鉴定结论和《“七级医疗缺陷”处理办法》进行处罚。

2.院内纠纷调解

（1）医疗风险科负责指导各临床部医患关系办公室业务，督查医疗投诉处理情况，指导和协调重大复杂纠纷。

（2）实行首接负责制，依据“自下而上、逐级负责”的原则进行属地化管理。首次接待患方投诉的单位，应于当日将有关情况录入医院医疗投诉管理系统并进入处理程序，对一般服务性纠纷应在当日解决，涉及诊疗环节复杂的医疗纠纷，应在5日内组织专家讨论或院内医疗缺陷鉴定，7日内组织医患双方见面，协商处理办法。

（3）实行科主任负责制，科主任全程参与医疗纠纷处理，重大纠纷由临床部牵头处理。

3.院外纠纷鉴定和诉讼　医疗风险科法律顾问处，负责纠纷案件的诉讼及医疗损害鉴定工作，督导科室准备病历资料和相关证据，相关科室应积极做好配合工作。

4.“医闹”处理原则　贯彻“医闹”不协商原则，发生“医闹”或医疗暴力事件苗头时，相关部门要立即报告，会同军务、保卫和公安部门依法妥善处理。

5.投诉管理和质量监督

（1）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或制定专门部门统一接受处理伤病员和医务人员投诉。

（2）医疗机构应对各类投诉、关注和询问进行分类和审核，及时处理并答复投诉人。医疗机构回应投诉要求30天以内完成。对于严重问题，要求7天内或更早进行回应。

（3）医疗投诉没有解决时，医疗机构应与医院员工、来访者和患者进行沟通。

（4）医疗机构禁止对投诉人员采取报复行动，并披露投诉是否属实。

（5）医务人员根据投诉持续改进医疗服务。

（6）对全体医务人员进行纠纷防范及处理的专门培训。

（7）公布投诉管理部门地点、接待时间及联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。