医院标准化管理机制示例

[案例]解放军总医院标准化管理机制

（一）常态化运行机制

1.标准体系概述　解放军总医院的标准体系由《运营管理指南》《业务标准指南》《员工行为指南》和《标准考核指南》“四个指南”组成，是以“患者服务”为核心，以“诊疗活动”为主线，以“流程环节”为关注焦点，阐述了医院标准体系基本架构、运行模式、管理目标、管理要素和关键流程环节的基本要求，适用于医院机关、各部门、各科室标准化运行管理。

解放军总医院的标准体系是医院管理层面上的全局性标准，覆盖患者服务、医疗保障和医疗管理的基础质量、过程质量和终末质量，体现了医院安全管理和高效运营的内在质量要求，是医院机关、各部门、各科室实施标准化管理和制定本级工作标准的主要依据。医院各部门、各科室按标准要求实施。

解放军总医院标准体系的作用：①明确了医院管理目标，部门、科室发展方向和各级管理目标与考核指标；②为落实标准化管理目标，明确部门和科室标准化管理职责、制度和流程；③明确医院流程体系、增值环节和相互关系，并积极推动医院流程的实施；④确保流程体系有效运行和受控，建立各级管理制度，各项操作规程；⑤通过信息化手段监测各级部门的标准执行情况，并运用质量改进技术与工具分析标准运行绩效；⑥医院标准体系运行分析结果，可用于指导医院标准体系的改进与完善，有针对性地采取有效的预防和纠正措施，促进患者安全、医疗质量和社会效益的持续提升。

2.标准化职责　医院应持续优化组织结构、人员编制和人力资本结构，科学分配医院标准化建设职能。建立扁平化、高效的组织体系和岗位体系，实现岗位职责和岗位绩效的信息化、可视化管理，使医院各部门、各岗位能够充分履行职责，形成依据标准管理、依据标准运行、依据标准考核的常态化机制。

（1）部门职责：①制定医院组织结构图和人力资源编制表，分析各部门组织结构、职能分配和人员编制的合理性，适时调整结构、梳理关系，持续优化人力资源配置，每年对人员编制进行1次微调，每5年对组织结构进行1次调整。②以制度的形式明确界定各部门的标准化职责、任务，医院每2年组织评审委员会对部门职责履职情况进行1次评估，评估结果与编制和结构调整挂钩。③以制度的形式明确界定各科室职责、医疗保健数质量指标及科室主任、副主任和护士长等人员职责，医院每4年组织评审委员会对学科发展、人才梯队结构和科主任履职情况进行1次评估，评估结果与调整资源和聘任挂钩。④每2年对医疗质量、医院感染、药事、输血、器械、信息、医学伦理和安全等委员会履职和工作开展情况进行1次评估，对其职责和组成人员进行调整。

（2）岗位职责：①各部门、各科室依据组织结构梳理岗位类型和隶属关系，制定岗位树图和岗位说明书，并对其适宜性每2年组织1次评审更新，岗位说明书内容包括基本信息、资质和技能、岗位职责和岗位关键操作规程，及岗位量化考核指标等。②建立岗位库、指标库和考核库，对岗位绩效实行信息化监测与考核，考核结果与分配挂钩，每月兑现1次，综合指标纳入年终考评和竞聘考评。③各部门、各科室依据任务调整和绩效情况，提出增减岗位和编制数量申请，每年以制式报告的形式逐级审批，并按批示调整岗位，以持续优化岗位体系。④各科室对主诊医师、班组长等主要岗位实行聘任管理，每2年组织公开竞聘1次，竞聘结果报主管部门批准，首次竞聘上岗者满一年时进行中期考核。

3.管理制度　管理制度是标准常态化运行的根本保证。医院应明确规定制度管理、起草和执行部门的职责，建立和健全院、部、科三级制度体系，持续改进修订现有规章制度，补充完善缺失的制度，使其成为全体干部员工共同遵守的行为规则和强化标准落实的根本保证。

（1）制定《医院制度管理规定》，以规范院、部、科三级制度设计、发布、执行、监督、改进和版本管理，各部门、各科室指定1名专职领导分管制度建设工作，核心制度主要条款要求人人知晓，知晓率应达100%。

（2）基于标准运行监测与信息服务平台管理制度文件，并利用信息化手段提交、审核、发布各级制度，推动制度体系的持续优化和简化，每年依据各部门的建议和对制度实施监测结果进行1次对制度修订，提高制度的操作性和有效性，及时废止无效制度。

（3）各部门、各科室每年对其相关制度组织宣传培训，新修订的制度重点宣传和释义，指定2～3人作为兼职制度执行监督员，每年年底分析、评价和提交1次制度执行情况报告，向制度管理部门反馈问题，提出改进建议。

4.管理流程　管理流程是标准常态化运行的主线，是信息化建设的基础。医院各部门、各科室应基于流程管理各项活动，指定专人分管流程规划、设计和改进工作，建立院、部和科三级流程体系，并推动流程体系的有效运行。

（1）对医疗服务、医疗保障和医疗管理3类流程进行系统分析、整体规划和持续优化设计，包括流程分级分类、设计呈现、流程接口梳理和评定，以及流程职责的界定等，逐步建立和完善医院流程体系。

（2）建立流程信息化管理平台，信息化提交、审核、发布各级流程，制定流程管理制度和目录，促进各级流程的共享和流程间的协调，每年按流程分级和分类情况对流程科学性和流程绩效进行1次评定，提交流程体系改进建议。

（3）医院机关负责归口管理和监控业已经发布并运行的流程及其执行情况，并对核心流程运行效果重点监测、评价。每年年底对流程进行1次调整和优化，发布流程并实施培训，以持续优化流程体系，形成“以流程为核心”的医院管理文化。

5.标准体系建设　建立标准体系是系统化改造医院管理，全面提升科学化管理水平的必由之路。医院各部门、各科室各负其责，制定、完善和管理好各级标准。医院建立标准化体系文件管理信息化平台，实现流程、制度和标准文件的结构化、条款化和可视化管理，使标准文件流转高效、受控和个性化使用。

（1）院级标准：①院级标准由医院标准化办公室统一规划、制定、组织评审和发布，发布前由院标准化领导小组批准，包括院级制度、院级流程、院级标准和规范等，医院建立标准化体系目录，每年组织1次评定，并依据评定结果对标准进行升级换版。②机关或制度管理部门应依据本标准要求梳理院级规章制度，对其加以修订、补充和完善，去除其中不适宜的、重复的、矛盾的、不系统的制度或条款，以及流程性和具体操作性等繁琐的内容，使其简化和条款化，便于信息化管理和督导落实。

（2）部门标准：①部门标准由各部医务办公室统一规划、制定、组织评审和发布，包括部门制度、流程、标准和规范，其中部门工作手册和具有医院全局性质的标准文件由医院标准化办公室组织评审，并由院标准化领导小组批准。②各部门应依据院级标准制定部门工作手册，将本部门相关的条款吸收转化到本级工作手册中，明确本部门职责和标准化管理职责分工，并配合医院标准落实修订、完善本级工作制度和流程，并上传到医院标准文件信息化集成平台。

（3）科室标准：①处室、科室标准由处长、主任组织规划、制定、审批和发布，包括本级工作制度、流程和工作标准，本级工作标准包括各类医护操作常规、技术规范、作业指导书及其配套的标识、流程图和工作表单等。②各科室、实验室应依据院级标准和国家行业相关标准或指南要求逐步制定和完善本级工作制度和工作标准，对上述标准中适宜的条款直接引用，不适宜的条款或缺失内容的应根据实际情况予以调整、补充和完善，并说明理由和依据。

6.标准常态化运行

（1）管理目标：以“创建国际一流的研究型医院”为医院发展的战略目标。建立高效的医疗服务保障体系，确保4个满意：首长满意率≥99%；患者满意率≥95%；员工满意率≥95%；同行满意率≥95%。

医院管理部门逐级分解医院管理目标，逐步建立和形成院、部、科、岗位四级标准运行指标体系，标准运行指标每年更新发布1次，以实现量化管理和目标考评。各部门、各科室逐级承接本级管理目标和运行指标，将其落实到各流程环节、各工作岗位。发挥目标导向力和指标驱动力，提高运用数据和信息进行医院管理和决策的能力，不断提高科学化管理水平。并明确规定管理目标和指标的测量、计算、考核与评价方法，利用信息化手段进行监测、分析和报表。每月公开发布1次医院运行数据，并兑现承诺。

（2）运行指标：医院应遵循简约、量化、可及、合理和时效性原则，建立医院标准化运行评价指标体系、运行数据监测平台和数据仓库，自动提取各信息系统数据，定向统计、分析和报表，为领导决策、流程优化和绩效管理提供支持。要求：①指标体系设计包括流程与工作特征分析、理论验证、调查反馈和调整修订等步骤。医院标准化管理部门负责对各部门、各科室标准化管理目标和考核指标修订1次。②指标体系类别应包括关键绩效指标、流程考核指标和行为规范指标3大类，指标体系层级分为院、部、科和岗位4级。③依据标准体系要求，建立标准化运行监测与考核信息平台，定时从各业务系统自动提取数据，形成医院标准运行数据库，并定期核查数据源质量。④标准化管理部门定期按需求向医院领导、机关和职能管理部门及时提供标准化运行日报表、周报表、月报表、季度和年度报表。⑤逐步建立岗位绩效指标数据库、考核标准数据库，为医院标准体系运行考核和岗位绩效考核提供数据支持。

（3）运行机制：医院应依据本标准建立标准化运行机制，制定和发布标准体系文件及配套管理制度，由院领导和医院行政管理部门推动标准的有效落实、体系的常态化运行和质量的持续改进，形成医院各项工作依据标准运行的长效机制。要求：①医院以管理目标为导向，以“患者和保健对象”需求为关注焦点，制定战略规划、配置发展资源，持续深化管理体系、管理方针的内涵，修正管理目标和绩效考核指标体系，指标体系每年年初评定、协调并更新1次。②以标准化、信息化为主导，各项服务、保障和管理活动的实践经验均应提炼转化为标准，形成事事有标准，环环有监测，运行有秩序，依据标准进行管理。③医院逐步建立院、部、科三级内审员队伍，有计划地选拔品德优良，一线工作经验丰富，具有良好标准化素养的管理人员和专业人员担任内审员，其中专职内审员比例达总人数的0.3%、兼职内审员达3%以上。④各部门、各科室主官作为标准化管理的第一责任人，负责标准体系宣传与落实，院级目标的分解、实现和报告，以及本级标准的制定和完善。⑤医学检查、检验和计量实验室或科室应按本专业或行业管理标准建立质量管理体系，申请第三方认可并定期组织复审，以促进院间检诊数据和影像信息的互认。科室或实验室主任负责制定和推动各项质量计划的落实，每年至少组织1次院级考核评审。⑥任命标准化知识和管理经验丰富的人员担任科室、实验室质量负责人，负责科长质量内涵建设，定期实施质量监督每年至少1次，对于内审和质量监督中发现的不符合情况及时采取预防和纠正措施。⑦任命标准化知识和一线技术经验丰富的人员担任科室、实验室技术负责人，管理实验室设备、设施、环境和方法，定期组织室内、室间比对，对发生偏离和影响结果的情况进行追踪、调查，并及时采取纠正和补救措施。

7.标准文件常态化管理　医院各部门、各科室应对医院标准和本级工作标准文件进行规范化和信息化管理，包括规划、编制、审核、发布、归档、修订、废止，以保证各岗位及时获取文件的现行有效版本。电子文件与纸质文件管理方法相同，纸质文件流转应采用计算机编码方式收发、登记。

（1）标准文件起草：①标准文件应由一线医学专家、管理和标准化专家共同起草，切合医疗保健、管理和技术保障工作实际需求，并保证内容全面、准确、可操作性和权威性。②文件编制应规范名称、编号、起草人起草日期、审核人及审核日期、批准人及批准日期、执行日期、颁发部门、分发人员、目的、依据、适用范围、内容和格式等。③公文行文要严格按照公文规定的格式、种类和要求办理，并明确打印份数。

（2）标准文件发布：①标准文件在发布前应按其使用范围和性质审批，院级、部级标准文件由院标准化办公室组织评审，并报标准化领导小组审批，处（室）和科室级标准文件由处长或主任组织评审、批准，以确保文件的充分性、适宜性。②院部级标准文件由院标准化办公室发布，其他由批准部门发布，分发范围根据使用性质确定，纸质文件分为受控和非受控文件，受控文件标注受控标识和编号，不得随意自行复印与发布，换版时旧版文件回收销毁。③公文发布应严格按报、抄、发、存份数打印，打印后及时上报、下发，请示报告应落实“一三五工作制度”，公文和报告均采用电子化流转登记，以确保公文流转的可追溯性。

（3）标准文件归档：上级来文和院内文件流转统一登记管理，建立检索识别编号和流转登记本，并对纸质文件进行分类、编目和及时归档、保存。具体要求，①应呈办、呈阅文件按权责和时限及时办理；已办理完的文件及时归档；应留用的文件，妥善保管，避免丢失。②与本部门相关、政策性强、工作中常用的有关制度、标准和要求，及时电子化摘抄归档，以备查用。重要事项、较大型活动和较长篇幅文字材料，应电子化归档。③对半年、年度工作总结、报告，全年承办的各种文稿、工作安排、情况小结等及时进行分类整理，妥善保管。

（4）标准文件修订：标准文件修订分别按院、部、科三级发布权限进行修订和审批，修改生效的文件应更新标识和现行版本状态，以确保易于识别。

（5）标准文件废止：对多余、重复、过期和无保存价值的文件及时废止；作废文件应适当标识与记录，避免其非预期使用；经审查需销毁的文件，登记在册后，执行销毁手续。

（6）外来文件管理：①收到外来文件的部门，需识别其适用性，并控制分发范围，以确保其有效性。②凡上级下发的绝密件、特急件和特别重要文电，呈负责人传阅后，及时清退，再交有关部门处理。③上级来文（含传真、电报）应报送部门负责人审阅，待同意后再办理；需贯彻执行的文件，待负责人批准后印发所属单位；需上报的，待负责人审批后上报。

（二）常态化考核机制

1.考核评审依据　依据本标准制定医院考核标准，包括考核计划、组织实施、考核要点、考核指标和考核方法，考核方式包括机关日常督导、科室自查、部门内审和医院年度考核等，标准体系运行数据通过信息化手段监测。

（1）标准考核计划由医院标准化办公室统一编制，报医院标准化工作领导小组审批，每年年初向全院发布，考核范围覆盖所有部门、要素和活动。标准体系自查表、内审检查表模板由标准化办公室制定，各部办公室依据其制定本部门的自查表和内审检查表。

（2）标准化管理体系日常运行监督由归口机关业务处（室）组织实施，每月每个基层单位至少监督检查1次，填写监督记录，发现问题需要追踪落实；科室自行监督由科主任指定的标准体系监督员实施，负责标准日常运行监督和问题反馈，及时纠正标准体系运行偏离情况。

（3）考核要点依据本标准的最新版本制定和更新，内容体现在自查表和内审检查表中；考核指标通过信息化数据平台自动提取、分析、监测和报表；现场考核包括文件查证、基线调查、个案追踪、系统追踪、人员访谈和现场检查等。

（4）科室自查由科主任组织实施，向主管部门提交《自查报告》；各部门内审由部门主管组织实施，通常由部领导和内审员组成评审组，依据内审检查表实施现场检查评审，并定期向医院标准化办公室提交《内审报告》；标准考核验收由医院标准化办公室组织，每年12月初启动，由院领导带队分组实施，向标准化领导小组提交标准考核验收报告，标准考核验收结论依据内审、信息化监测数据和现场考核验收等情况综合得出，标准考核结果与分配挂钩。

（5）当出现一般医疗差错、纠纷或安全问题时，相关科室或部门应深入分析原因，采取预防措施，并增加日常质量监督频次，完善或启动相关标准培训；当出现六级以上医疗事故和较严重的安全事故时，相关科室或部门应及时启动自查和内审，对发现的问题进行原因分析，采取纠正措施，并通过标准化办公室向全院发布医疗安全事件警示。

（6）当医院遇到外部审核或等级医院评审时，医院标准化办公室应提前启动管理评审或年度标准考核验收。

2.标准体系监督机制

（1）行政监督机制：①医院各部门机关应制定与其管理职能相适应的标准化管理体系运行监督制度，设立2～3名监督员，负责分管、帮带下属基层单位的日常监督检查工作。②监督员明确监督检查职责，适当分工。院机关监督每月不少于1次，全部监督对象和标准要素每年覆盖1次；部门机关监督每周不少于1次，全部监督对象和标准要素每月覆盖1次，必要时增加监督频次。③监督内容，各项法律、法规、制度、标准和流程落实情况；上级决议、决策和部署的各项工作任务落实或完成情况；各部门阶段性目标和年度目标达成情况，各项服务保障工作进度及数质量指标完成情况；日常行政事务、集体活动开展，各岗位人员工作态度和职责履行情况；各项安全目标、安全措施落实，环境设施、条件变化及可能存在的隐患；医院、各部门确定的其他监督检查事项。④监督实施，按规定开展好日常监督检查，做好标准体系运行监督记录；熟悉所监督的标准要素、制度、流程和业务工作，掌握标准体系运行规律；采用基线调查、全面巡视、重点巡查和个案追踪等方法进行监督，关注现场和细节，重事实、讲证据；只记录问题和事实，做好沟通，按层级汇报，不评价；发现问题及时反馈相关人员确认整改，重要问题报告相关部门分管领导，每月对发现的问题进行汇总，提交目标考评。

（2）科室自查机制：①科室制定领导检查制度、流程和检查表，对标准运行情况实施定期和不定期检查指导。上级部署的专项工作和定期检查由科主任组织实施，每年至少2次；不定期检查由副主任组织实施，每月至少1次。检查启动时机为重要任务、重点工作阶段性或验收检查、周末、月末、节假日或上级检查之前。②检查内容包括日常行政管理，各项标准、制度、流程及规范执行情况，各环节业务开展情况、上级部署的任务及服务保障目标完成情况，重点部门、重要设施、关键岗位的履职及安全责任落实情况。③检查方式分为专项检查、分区域检查、分地点检查、分岗位检查、全面检查和重点督查等，参加检查的内审员以专业或岗位交叉检查的方式开展，检查方法分为资料文件和记录查验、现场查看、询问患者或员工、数据信息化监测等。④检查结果在科室例会上通报、讲评，根据发现问题的性质和对体系运行影响程度进行分析和纵向、横向比较，简洁、客观地做出符合、基本符合、不符合等定性质量评价，检查结果作为部门内部审核的输入。

3.标准体系内审机制　内审是全面检查、评价医院各部门标准化管理体系运行的有效性，验证各项实际活动与标准体系要求的符合性和高效性，预防和纠正不符合情况，使标准体系持续有效的根本保证。

（1）各部门办公室负责策划和制定内审计划并组织实施，由部门领导和内审员组成内审组及审核小组承担年度内审任务，内审员不能审核自己所从事的工作。

（2）内审范围覆盖本部门全部科室、实验室、岗位、人员和管理体系的全部要素，每年至少覆盖1次，必要时可增加审核频次和力度，审核时按科室和标准化管理体系要素编制现场检查表，按检查表进行内审并详细记录检查结果。

（3）编制现场审核计划，内容包括首、末次会及按科室、要素审核的详细日程表，审核小组组长通常由具有标准化管理体系评审经验的人员担任。

（4）召开审核组内部会议，确定现场审核方法，确定内审员分工，阅读相关法规、制度和标准文件，并按分工编写现场检查表，做好内审前的各项准备工作。

（5）在现场按检查表逐项实施检查，收集客观证据并将之填写在检查表中。内审员对检查结果进行客观分析与评价，确定不符合项，提出纠正措施建议。现场检查完毕，召开评审组内部会议，讨论并将全部情况汇总，形成内审报告。

（6）被审核部门在1个月内对不符合原因进行分析，举一反三，采取纠正措施。内审员跟踪、验证所采取纠正措施的符合性和有效性，并将评价结果填写于内审报告。

（7）审核过程及审核前后形成的文件、记录整理归档，记录信息要真实客观、内容要完整具体。审核结果作为医院年度标准考核验收的依据。

4.标准体系考核机制　医院标准化管理体系年度考核（简称标准考核）是标准体系的重大质量改进活动，由院标准化领导小组推动，院标准化办公室负责制定计划，依据评审守则组织实施，具体实施按部门组成若干评审组，由院领导带队，分头实施考核。

（1）考核计划：标准化办公室制定年度考核评审计划，内容包括考核目的、依据、内容、评审组织和准备工作要求，评审时间安排等。年度考核评审原则上每年至少进行1次，每年12月初组织实施，当有外审输入时，提前启动。

（2）考核实施：①全院召开年度标准考核动员大会，各级领导、骨干参加；召开年度标准考核组动员大会，院领导和全体内审员参加，协调各组分工，拟定具体日程，分头准备。②各考核组根据年度计划、分工、具体日程和考核路线图实施考核。考核内容包括科室自查和部门内审情况、现场对照标准逐条检查情况、划分计算机系统对运行数据的监测分析、统计报表和结果反馈等。考核方法可参考各部门内审程序。考核过程形成客观记录。③各考核组召开内部会议，对发现的问题进行汇总、讨论、分析，依据考核表给出不符合项，依据综合情况给出各部门分值，并将考核记录和报告提交院标准化办公室。④院标准化办公室汇总各评审组材料，拟定医院年度标准考核报告，内容包括考核组织、参加人员、考核对象、考核内容、各部门与科室不符合情况综述及分值、考核结论和体系改进要求等。⑤院标准化领导小组召开会议，对考核报告草案进行讨论、分析和评价，结合医院战略和管理方针、管理目标，对标准化建设经费投入、重大事项和体系改进等情况进行决策和批准，年度考核报告签署后，分发至相关部门、科室。

（3）结果处置：①各部门依据考核报告对体系的资源需求和配置进行调整，对决策进行落实，至少在1个评审周期内完成调整、部署和落实；对不符合项、缺陷和薄弱环节在1个月内完成改进、评估；对存在的一般性问题采取纠正和预防措施，1周内完成整改。②按管理层级提交整改和落实情况报告，提交至上一级部门领导审核。医院机关和院标准化办公室组织对各部门的完成情况进行跟踪、验证；部门机关组织内审员负责对科室和下属单位进行跟踪、验证。③年度考核评定情况、结果、处置和验证等记录清晰、完整，并归档保存。

5.标准体系持续改进机制

（1）预防措施：各部门、各科室应建立预防措施程序，用以处理潜在风险和不符合情况。①通过日常监督、检查，监视、测量，或内审及考核评审等，确定预防事项并分析其产生的原因，鉴别所采取预防措施的时机，制定适当的预防措施并落实，以避免不符合情况发生，减少所造成的损失和影响。②对于拟采取的预防措施，实施前进行评估、实施后进行验证，以确保所采取的预防措施与潜在风险和不符合情况的严重程度相匹配，记录、分析和保存这些信息，用于标准体系的持续改进。

（2）纠正措施：各部门、各科室应建立纠正措施程序，用以处理不符合情况或存在的问题。①通过日常监督、检查，监视、测量，或内审及考核评审等，确定不符合项并分析其产生的根因，识别采取纠正措施的时机，制定并采取纠正措施，避免不符合情况重复发生，问题重复出现，以减少损失。②对于拟采取的纠正措施，实施前进行评估、实施后进行验证，以确保所采取的纠正措施与不符合情况或问题的严重性及影响程度相匹配，记录、分析这些信息，形成文件并加以保存，用于标准体系的持续改进。

（3）持续改进：各部门、各科室应建立并实施持续改进程序，用以分析评价潜在的不符合项及其所采取的预防措施、纠正措施的适宜性和有效性。①记录、调查与分析潜在不符合或不符合项，监测、识别持续改进的机会。②对纠正和预防措施的实施效果进行跟踪验证，对其有效性进行评价，达不到预期效果的要重新分析、制定和采取措施，并重新对其效果进行评价和验证。③任何改进措施的有效性分析、改进情况及结果验证应形成文件并加以保存。

6.标准体系信息化监测、分析与评价机制　医院对标准化管理体系运行情况实行信息化监测、分析和评价，信息化监测数据和评价结果作为日常运行监督、部门内审、月度绩效考核和年度标准考核的输入。

（1）医院建立标准体系文件管理平台，实现流程体系、制度体系、岗位体系和标准体系的信息化管理，使制度、标准和作业文件按组织结构和流程条款化、个性化配置到各类岗位，以提高标准体系建设、运行和管理效率。

（2）医院建立标准体系运行数据平台，实现关键绩效指标（KPI）、流程绩效指标（PPI）和行为表现指标（BPI）等各类各级医疗数质量指标体系的监测、分析和定向评价，定期按需求向医院管理部门及相关部门及时提供各类报表，包括日报表、周报表、月报表、季度和年度报表（或短信个性化发至领导手机），以支持医院科学管理、科学决策和科学评价。

（3）医院建立各类岗位绩效模型，科学选择岗位绩效评价指标，建立基准和权重，实现岗位绩效的科学评价，并尽可能通过信息化手段自动提取数据，自动分析、计算和推送个人绩效考核报表，并与分配挂钩，实现科学化管理到岗位。

7.标准体系外部评审对接机制　外部评审输入是指上级主管部门或第三方组织的针对医院建设情况或标准化运行情况某一方面或全部要素所进行的检查与评定活动，简称“评审”。

（1）在医院办公室接到外审通知后，医院成立评审领导协调小组，为评审配置所需人员、场地、文件等一系列资源和条件，并指定联络员，负责协调、沟通评审过程中相关事宜；评审领导协调小组可根据评审时间安排选择启动内审或标准考核，以更好地应对评审工作。

（2）对于评审发现的现实问题或潜在风险，联络员应及时记录，并就相关问题进行确认和签字，避免评审过程中因沟通不到位造成歧义或误解等。

（3）对于评审发现现实问题或潜在风险，应以此为契机，积极、合理地利用，作为改进提升的机会。对于评审中出现的重大问题应启动内审或组成专项调查组，进行原因分析、查找漏洞，并对负有责任的相关人员进行问责。