一、质控管理
（一）考核设计
依据国家、军队医疗质量管理标准和医院医疗质量管理的核心标准与规章制度，针对医疗质量控制管理中的突出问题与关键环节实施医疗质量管理的多维度考核与监控。医疗质量控制与管理综合考核指标体系的设置，一是参照国内外、军队医疗质量监控指标目录，包括国际医疗质量指标体系IQIP（international quality indicator project）、中国医院医疗质量评价指标体系CHQIS（china healthcare quality indicators system）和三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年）；二是依据国家制定的医疗行业规范与医院规章制度；三是整合以上内容，围绕医院诊疗质量、医技质量、门急诊质量与服务效率等建立的符合医疗质量管理特点的指标体系。
考核数据的获取，一是系统自动采集，例如临床路径完成率、确诊率等；二是系统采集结合人工核实，如患者安全类指标、重返事件类指标等需由质控人员监测并会同专科核准确认后获得；三是专家评审，如死亡、非预期重返和纠纷等重点病历质量检查，通过专家送审后再将结果录入信息系统；四是现场调研、追踪核查，如大型仪器设备人员操作资质符合率、绿色通道平均通过时间等数据，通过追踪检查和基线调查获得。通过医疗质量控制指标监测与考核，达到规范医疗行为、提高诊疗质量，保证医疗服务连续性的目的。
（二）考核内容
医疗质量控制的考核内容包括6大模块，即：质量指标监控、手术并发症预警、重返事件监控、不良事件报告、病历质量在线审查和环节质量监控。为保障考核指标的科学、合理，在“十率±X”考评指标的基础上新增以下指标：一是临床科室9大类22项子指标，包括临床路径开展、非预期重返事件、确诊率、手术质量、抢救成功率、死亡患者、重点病历质量、单病种质量、危急值；二是医技科室7大类17项子指标，包括人员操作、检查质量、检查时限、输血质量、病理质量、标本采集、临床检验质量；三是门、急诊科室3大类8项子指标，包括急诊质量、门诊质量、处方质量。标准化运行监测与信息化服务平台相关界面见图13-19和图13-20。
图13-19 医疗质量指标实时监控界面示意
（三）考核示例
对不良事件报告的考核。标准规定，每百张床位年报告30例。考核结果显示，2014年1-8月，全院不良事件报告721例，与目标相比少12例。报告科室41个，其中未达标科室17个。漏报54例、涉及21个科室。包括输血反应26例、术后严重并发症13例、管路滑脱（自拔、断裂）6例、非预期重返监护室4例、皮肤破溃3例、跌（晕）倒2例。
对临床路径的考核结果显示，路径使用数量大幅增加，两年内创建并审核通过路径180条，月均入径1000例次，入径率65%，入径完成率86%；医疗数质量指标明显改善，与实施前相比，平均住院日降低1.74天，药占比降低2.57个百分点，耗材占比降低4.23个百分点，非预期再次手术发生率、医疗纠纷发生率均为0。
图13-20 手术并发症实时预警反馈界面示意
二、感控管理
（一）考核设计
以往医院感染监测主要依靠手工查阅出院病例，漏报率较高、效率低。运用医院感染实时监测预警干预系统，开展医院感染实时监控，实现疑似感染病例实时监测、智能筛查、识别和暴发事件预警。
（二）考核内容
依据《医院感染诊断标准》《医院感染监测规范》《三级综合医院评审标准》等国家相关标准、规范和医院感染业务标准，开展医院感染管理质量控制指标体系监控与考核，重点监测感染现患率、抗菌药物使用情况、三大管使用及感染监控、多重耐药菌监测情况，内容包括6类指标，医院感染发病与患病相关指标，如感染现患率；医院感染分布指标、病原学监测指标，如病原学送检率；抗菌药物使用主要指标，如I类切口预防使用抗菌药；ICU目标性监测指标、手术部位感染目标监测指标等。标准运行信息化考核平台相关界面，见图13-21。
（三）考核示例
图13-21 医院感染管理考核界面示意
术前预防使用抗生素的考核。标准要求，术前预防使用抗生素时间在0.5～2小时内。考核结果显示，2014年1-7月全院术前0.5～2小时内预防使用抗生素比率为87.7%，同比提高7.52%。
对病原学送检率的考核。标准要求，病原学送检率不低于30%。考核结果显示，2014年1-7月，全院病原学送检率38.57%，整体达标；但仍然有5个科室尚未达标。
三、资质排班
（一）考核设计
人员资质符合临床活动要求是医疗质量的重要保证。医务人员所要求的资质种类多，传统管理难度大。将所有资质要求纳入信息化管理，一方面提高管理效率，另一方面通过信息化手段对某项操作的资质进行自动审查，可避免操作资质不符合的问题。同样，医院各类值班排班种类繁多，依靠手工排班耗费大量人力和精力，开发信息化管理工具可有效解决这一问题。
（二）考核内容
依据患者服务与医疗管理业务标准，对资质与排班的考核包括两项内容，一是执业与资质管理，包括医、药、护、技各类人员的资质，手术医师资质，主诊组资质，处方资质，新业务技术开展资质，门诊出诊医师资质，大型设备上岗资质等；二是排班信息，对全院各级各类排班进行集中管理与统计，包括各级行政值班、急诊医生排班、门诊医师排班、住院医师排班、临床护士排班、医技科室排班、门诊出诊表、请销假表等。标准运行信息化考核平台相关界面，见图13-22。
图13-22 资质排班考核界面示意
（三）考核示例
对于出门诊医师的资质，标准规定，门诊接诊医师应持有执业医师资格证书并具有本院处方权；普通门诊由本院主治医师以上人员接诊，进修医师和在读研究生不得独立接诊。对于手术资质，标准规定，执行医院手术分级管理规定，实施手术的范围执行《各级医师手术范围暂行规定》，实习医师参加各种手术只能担任助手。通过指纹识别、人脸识别等身份识别技术和信息考核平台，杜绝不符合资质人员出门诊、挂牌手术现象。
四、医疗资源
（一）考核设计
对科室或个人的工作绩效进行考核时需要充分考虑其所占有或消耗的医疗资源，包括床位资源、手术间资源、诊室资源等，以正确评价其工作效率。考核数据来自于HIS系统和医疗统计部门定期维护的医疗资源信息表。
（二）考核内容
对医院床位、手术间、诊室等资源分布和利用情况进行监测。其中，床位资源信息包括各科室编制床位数、展开床位数、医疗床位数、康复床位数、日间病床数、体检床位数、科研床位数等；手术间资源包括手术室核定手术间数、开放手术间数等；诊室资源包括科室核定诊室数、开放诊室数等。
（三）考核示例
对工作日手术间利用率的考核。标准要求手术间工作日日均工作时数不少于8小时。考核结果显示，2014年1-8月工作日中全院共开放手术间82间，每间日均占用时间7.8小时，同比减少0.69小时；工作日日均占用时间不足8小时的科室，A科手术间（6.8小时）、B科手术间（7.2小时）、C科手术间（7.5小时）、D科手术间（7.9小时）。
五、学科人才
（一）考核设计
医院学科和人才建设是医院内涵建设的核心要素，是医院标准化监测与考核的重要内容。考核数据来自于学科评估数据和对学科人才数据的日常更新维护，考核目的是对各学科和各类人才成长情况进行评估，明确改进与发展方向，持续提高医院核心竞争力。
（二）考核内容
对医院学科、人才的建设成果进行监测与展现，主要内容有，医院“四百工程”信息，包括百项优势、百病妙诀、百位名医和百名新秀；医院评选的优秀临床医师信息；医院评选的优势学科信息；新业务技术信息；科技论文信息，承担科研课题信息，获得成果奖项信息，获得各种专利信息等。
（三）考核示例
某内科科室近两年共获得省部级以上课题25项，其中国家级课题25项，总资助经费1.1亿元。获得国家级二等奖2项。SCI论文42篇，Medline收录2篇。2人次在国际学会任学术职务，3人次任国家级学会主任委员，1人次任国家级学会副主任委员。
某外科科室，近两年共获得省部级以上课题26项，其中国家级课题19项，总资助经费1.9亿元。获得国家二等奖1项。SCI论文86篇，Medline收录52篇。5人次在国际学会任学术职务，2人次任国家级学会主任委员。
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