医疗健康保险

健康保险是一种保障范围非常广泛,包含了不计其数的险种名目的保险的总称。这些险种几乎让人眼花缭乱,彼此间虽然相似,但却保障了不同类型的危险。中国保监会下发的关于印发《人身保险产品定名暂行办法》的通知第六条指出:“按保险责任,健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能能入损失保险、护理保险。”

一、健康保险概述

健康保险与人寿保险、意外伤害保险同属人身保险。它是以人的身体为保险标的,在保险期限内因疾病、生育或意外事故导致医疗费用支出和收入损失时,保险公司予以补偿或提供医疗服务的人身保险。

(一)健康保险的分类

健康保险由于保障项目繁杂,根据不同标准有如下分类方法:

1.个人健康保险和团体健康保险

(1)个人健康保险是向个人签发的,对自己及特定家庭成员提供保险的一种合同;

(2)团体健康保险是保险人与团体保单持有人(如雇主或其他法人代表)订立的保险合同,为团体内符合条件的所有成员提供健康保险保障。

2.定额给付、补偿给付与提供服务

(1)定额给付方式的医疗保险,应用人寿保险通行的定额给付原则,保险公司不管被保险人实际支出的医疗费用是多少,只是按照约定的金额给付医疗保险金。

(2)补偿式医疗保险,应用财产保险通行的补偿原则。保险公司在保险金额的限度内,按被保险人实际支出的医疗费用赔付保险金。

(3)合作健康组织一般都使用向被保险人提供医疗服务的方式,由保险组织向提供服务的医疗部门和医生支付费用和报酬。

3.医疗保险、疾病保险和收入保障保险

(1)医疗保险又称医疗费用保险,为特定的医疗费用提供保障,具体包括医疗费、手术费、药费、门诊费、护理费、各项检查费、住院费用及医院杂费等。常见的医疗费用险种包括普通医疗保险、住院费用保险、手术费用保险、综合医疗保险和大额医疗费用保险等。

(2)疾病保险是以疾病为给付条件的人身保险,当被保险人罹患合同约定的疾病时,保险公司按投保金额给付保险金、特种疾病保险等。重大疾病保险主要是为癌症、心脏病等恶性疾病可能导致巨额医疗费用提供保障;特种疾病保险专门为被保险人因罹患特种疾病而发生的医疗费用提供保障,如牙科费用保险、眼科保障保险、生育保险、长期护理保险等。

(3)收入保障保险又称残疾收入保险,为那些因疾病或意外事故而不能工作的被保险人提供定期的收入保险金,以满足被保险人在残疾期间的生活费用等支出需要。被保险人必须满足保单规定的残疾标准,才能获得残疾收入保险金。

4.主险和附加险

(1)主险是单独签发的保险单,保险人承担的责任仅限于健康保险或包括健康保险在内的各种保险的组合。

(2)附加险是附加于主险并必须与主险同时投保的健康保险,如重大疾病保险、意外伤害医疗保险等。

目前,我国现有的健康保险多为附加险。随着人们健康意识的不断加强和专业健康保险公司的设立,健康保险的主险种必将逐渐增多,市场份额不断增加。

5.商业健康保险、管理式医疗、社会健康保险与自保计划

(1)商业健康保险是投保人与保险人双方根据自愿原则订立的保险合同,当发生约定的保险事故(被保险人因病发生医疗费用或因残疾造成收入损失等)时,保险人负责补偿或给付约定的保险金。

(2)管理式医疗将医疗服务的提供和资金的筹集结合起来,以降低医疗保险成本,提高服务效率。其组织形式包括蓝十字和蓝盾计划、健康维持组织、优选医疗服务组织等。管理式医疗产生于美国,是美国商业保险的主要形式之一,现逐渐被其他国家所借鉴。

(3)自保计划是指雇主通过部分或完全自筹资金的方式,为其雇员提供医疗费用保险,并因此承担部分或全部理赔风险。

(4)社会健康保险是国家通过立法形式强制实施的,对劳动者因患病、生育、伤残等原因所支出的费用和收入损失给予补偿的保险机制。

(二)健康保险特征

1.疾病的构成要件

健康保险所承保的各类风险事故中,疾病是最主要而又最典型的,其特性在一定程度上体现了健康保险的特点。健康保险承保疾病的构成要件有三:

(1)非由明显外来原因引起。疾病应当是由于人体内在的原因所致精神或肉体上的痛苦或不健全,而不是指外来的、急剧的、偶然的事故而蒙受的身体伤害。某些疾病可以由外界原因诱发,如病菌传染、气候骤变、误服药物等。但这些感染必然要在身体内潜伏并酝酿一段时间才会形成明显病症。一般都是作为内在原因,属疾病范围。

(2)非由先天原因造成。依照保险原理,保险合同订立之前已发生的风险事故,保险人是不承担责任的。健康保险的保险人对被保险人投保时已经存在的疾病是不承保的。那些先天存在于被保险人身体或器官性能的残缺不全或畸形,不在健康保险人承保之列。但如确属遗传因素的病症,在保障合同订立之前并未显现,而在保险有效期间由潜伏转为明显的疾病,则可归入疾病范围。

(3)非由生存原因所致。人生由成长、壮大到衰老是一客观规律。在人体趋于衰亡的过程中出现一些病态乃属自然生理现象,不能作为健康保险中的疾病。据此,不能将为了增强体质、延缓衰老的保险费用,纳入健康保险的范围。在衰老过程中诱发出的其他疾病,则仍属偶然事件,可以列入健康保险的责任范围。

2.与人寿保险比较

健康保险与人寿保险虽然同属于人身保险,但两者又有着较大的差异,主要体现在:

(1)保险责任。人寿保险以被保险人的寿命为保险标的,以被保险人的生存或死亡为给付保险金条件。健康保险则主要承保被保险人因疾病、分娩或遭受意外伤害,所引起的医疗费支出或经济收入损失。虽然都是为人提供保障,但两者的责任又差之甚远。

(2)保险合同。人寿保险合同是保险事件发生后的给付性合同,保险人按保险合同约定金额给付保险金。健康保险合同则多数是保险事件发生后的补偿性合同,保险人要按实际损失情况在保险金额范围内予以补偿。从这一点来看,健康保险与财产保险在原理上是一致的。

(3)保险期限。人寿保险一般为长期性业务,健康保险多为短期业务,以一年期居多。

(4)承保标准。健康保险的承保条件往往比人寿保险更为严格。对于产生疾病的因素需要做严格审查,体检是常用的手段。对于经过体检或其他风险评估方法被确定为次健康的保险人,往往被要求提高保险费率或重新规定承保范围。对某些特殊疾病,也可单独制定特种条款、额外收费或列明除外。此外,为防止已经患有疾病的被保险人投保,健康保险的保险合同中常有关于观察期的规定。观察期一般是半年,保险机构只对观察期结束后保险期限内的疾病承担补偿责任。对于被保险人在观察期内因疾病而支出的医疗费和减少的收入,保险机构不予补偿。

(5)保单续效。与人寿保险不同,健康保险多为短期保险,续保便是常常要讨论的问题。由于人的身体状况不断变化,即健康风险不断变化,保险机构会对续保持谨慎态度。健康保险合同中常有连续有效条款,注明保单在什么条件下失效,什么条件下可自动续保。

(6)医疗费用分摊。人寿保险没有这项内容,但健康保险中此种做法却极为常用,特别是医疗保险中。为了达到保险双方风险共担之目的,与财产保险中的一些做法类似,具体将在医疗费用保险中讲述。

二、医疗护理费用

美国的医疗费用账户(MSA)允许自营业主或在员工数量小于或等于50人的公司工作的员工将健康医疗成本列为税前费用。医疗费用账户由两个部分组成:(1)个人缴费金额高的健康保险;(2)支付医疗费用的税收递延储蓄账户。账户内的钱可以用于他处,但此时要纳税,还要交15%的罚金。虽然医疗费用账户能够减税,但许多家庭不一定能负担如此高的自付医疗费金额。对多数人来说,非常相信要保护自己及家庭免于承担巨额的医疗费用。但为便于探讨医疗健康的理财计划,很有必要将医疗费用划分成如下三类:

(一)正常或可预算的费用

这些费用是每个家庭能从其每月预算中支付的基础费用,如定期拜访内科大夫、定期进行医疗检查或拍X光片、小病治疗及购买少量药品等。一般观念认为,家庭的年度医疗费用预算额越大,总成本就会越低。美国健康维持组织(HMO)的特点是会支付绝大部分医疗费用(包括例行检查费用),该组织的成员从总体上来看基本不需要承担额外成本。如个人或其家庭参加了健康维持组织,这种医疗费用通常会得到自动支付。

(二)超常费用

超常费用指超出预期没有包括在预算中的医疗费用,如大型灾难医疗费用等。这些费用金额非常大,导致个人或家庭出现严重财务危机。因其具有极大的破坏性,对这类大型灾难医疗费的事先计划非常重要。为满足这些费用支出,多数人需要购买保险或参加其他计划。然而,在许多情况下,这一决策实际上并非由个人作出,他的雇主会为此提供“雇员要么接受,要么拒绝”的医疗费用保险计划。某些情况下,雇员越来越多地在雇主提供的多种医疗费用计划或方案中进行选择。当丈夫和妻子都被雇用时,他们通常会选择放弃或减少接受由其雇主提供的医疗计划,从而节省为计划所缴纳的费用。防范大型灾难医疗费用的传统方法,是购买大型医疗费保险。但健康维持组织及其他护理安排也能提供综合性的大型灾难保险。

覆盖医疗护理费的主要来源有:(1)健康保险与保险金,由雇主或由个人提供医疗费用险;(2)社会保障医疗保险金;(3)责任险和汽车险保单中的医疗费支付;(4)工伤医疗保险金;(5)其他政府保险金;(6)其他雇主医疗费偿付保险金;(7)家庭可以得到的其他救助;(8)可使用的医疗储蓄账户。

(三)托管护理费或长期护理费

托管护理费通常是照顾那些日常生活不能自理的人员时所发生的费用。托管护理有多种形式,如熟练疗养所护理、中介机构护理、成年人白日护理、家庭健康护理。个人或家庭的财务风险暴露(包括需要护理者的孩子)可能会很大,如没有参加任何保险的疗养所护理,每天的费用约为120美元,一年的成本会高达43800美元,这还没有包括需要护理者的治疗费和其他费用。

支付托管护理费用的来源,有长期护理险和其他经济来源。长期护理险是一种较新的保障形式,现在已存在如下保险类别:(1)由当事人、当事人的家庭或他人购买的个人长期护理险;(2)通过被保险人的雇主或者企业团体或某个协会(团体)计划购买的长期护理险;(3)附加在寿险保单中的长期护理险;(4)寿险合同中的加速死亡保险金条款;(5)医疗保险;(6)家庭可获得的其他收入和资产。

许多机构提供了灵活费用计划,又称费用补偿账户。这种安排允许保户将部分工资收入封存用于医疗或赡养人的抚养费用。这些资金不用缴纳所得税或社会保障税。如果资金不是用于这些用途就会被没收,必须仔细规划灵活费用计划的资金金额。

三、医疗费用保险

(一)医疗保险的定义

医疗保险又称医疗费用保险,是为被保险人提供医疗费用保障的保险,是健康保险的主要险种之一。医疗费用是指医疗过程中发生的各种费用,包括诊疗费、手术费、药费、护理费、住院费、医院设备使用费等。实务中的医疗保险险种,往往是为其中一项或若干项的组合提供保障。

通常,医疗保险各险种将下列情况作为责任免除:(1)订立保险合同时已经患有的疾病;(2)因被保险人自杀、自残所致疾病;(3)战争及战争行为所致伤病;(4)核污染、核辐射所致疾病;(5)艾滋病;(6)因被保险人酗酒、吸毒及擅用麻醉剂所致疾病;(7)因被保险人的不法行为或严重违反安全规则所致疾病。

(二)医疗保险的种类

1.基本医疗费用保险

多数医疗费用保险单提供基本医疗费用保险。通常包括住院医疗费用保险、手术费用保险和门诊医疗费用保险等。

(1)住院医疗费用保险。该险种为特定的住院费用提供保障。它承保被保险人因疾病或意外伤害需要住院时支出的诊疗费、手术费、药费、护理费、住院费、医院杂费、各项检查费等,通常可以单独投保。住院费用保险可以使用补偿给付方式,在保险金额的限度内,按实际支出的费用赔付;也可以采用定额给付方式,按被保险人的实际住院天数和保险合同中约定的日给付金额给付医疗保险金。在住院费用保险中,为了防止被保险人的道德风险,对医药费和杂费的给付可规定一个最高限额,或者规定80%的报销比例,即被保险人自己必须承担20%的费用支出。

(2)手术费用保险。该险种为被保险人在患病过程中进行必要的外科手术而发生的医疗费用提供保障,可以单独投保,也可以作为住院费用保险的附加险。保险金给付的另一种办法是使用相对价值表,该表对每种外科手术分配一个单位数,实际给付金额是该单位数乘上在保险单中规定的单位价值。相对价值表的优点是,它根据外科手术的复杂程度确定保险金的给付,而且通过调整单位价值可以兼顾各地外科手术费用的差价。

(3)门诊医疗费用保险。该险种为被保险人的门诊费用提供保障,门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等。该保单一般规定可报销的门诊次数,并规定每次门诊医疗费用的报销限额。因保险机构缺乏足够的专业人员对门诊处方的合理性进行监督检查,面临较高的来自被保险人和医务工作人员的道德风险和欺诈风险,保险机构在经营此类险种时会特别谨慎,限制也十分严格。

基本医疗费用保险具有保险期限较短、保险金额较低的特点。当基本医疗费用保险无法满足某些投保人对医疗费用保障的需求时,可以购买大额医疗费用保险。

2.大额医疗费用保险

大额医疗费用保险(major medical insurance)在人身保险比较发达的地区非常流行,是一种比较完备的商业性医疗保险。保障范围通常仅限于医药费用,包括住院费、医院杂费、手术费、门诊费、急诊费以及护理费。保单对医疗费用提供大额保障,对单项医疗费用和费用总额实行限额控制,但限额一般较高,并规定终身限额,通常还有免赔额和共保条款等规定,以控制保险公司经营的风险。它还有一个显著特征即除外责任较少。

大额医疗费用保险分为两种:(1)补充大额医疗费用保险,用来补充住院费用保险等基本医疗费用保险,即对超过基本医疗费用保险的保险限额以上部分的,正常医疗费用和基本医疗费用保险不保的医疗费用给予补偿;(2)综合大额医疗费用保险,它不仅在一张保单中提供足够的医疗费用保险,还覆盖了被保险人可能发生的大多数医疗费用。

大额医疗费用保险一般都要求被保险人分担医疗费用。分担医疗费用的方法主要是规定免赔额和共同保险。除了规定绝对免赔额外,还规定了年度免赔额。共同保险的比例一般为20%,另有停止损失条款(stop-loss provision)规定,如果被保险人的免赔额和共同保险分摊金额超过一定金额后,保险机构会补偿100%的合理的医疗费用。

(三)医疗费用保险的保险期限和责任期限

保险期限是指保险机构对保险合同约定的保险事故造成的损失给予补偿或给付保险金的期限;发生于该保险期限以外的任何事故,保险机构不负任何责任。责任期限是指被保险人对医疗费用负责的期间,它起始于保险事故发生即患病之日,止于保险单规定的一定时期之后,常见的有90日、180日、360日等,其中以180日最为常见。

如果被保险人在保险期限内患病并在保险期限内治愈,则保险机构将承担保险期限内发生的属于保险范围的医疗费用;如果被保险人在保险期限内患病,责任期限在保险期内满期,则保险机构只负责被保险人在保险期限内发生的属于保险范围的医疗费用;如果被保险人在保险期限内患病,责任期限逾越了保险期限,则保险机构只负责被保险人在责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。保险责任的确定,为被保险人提供了必要的保障,也为被保险人避免承担过大的保险责任构筑了有效的屏障。

例:李先生购买了一张个人医疗费用保险单,保险期限从2008年7月1日至2009年6月30日,责任期限为180日。试分析保险机构在以下情形中应承担的医疗费用:

(1)李先生在2008年8月1日患病住院接受治疗,并于2009年1月1日治愈出院;

(2)同上,只是延迟于2009年8月1日治愈出院;

(3)李先生在2009年5月1日患病住院接受治疗,并于2009年8月1日治愈出院;

(4)同上,只是延迟于2009年12月1日治愈出院。

本案例的关键是如何使用为期180日的责任期限,案例分析如下:

(1)由于李先生在保险期限内患病,并在保险期限内治愈,不必考虑责任期限,保险责任应承担所有保险范围内的医疗费用。

(2)李先生在保险期限内(即2008年8月1日)患病,保单规定的责任期限在保险期限之内(即2009年1月27日)满期,保险机构只承担保险期限内(截至2009年6月30日)发生的属于保险范围的医疗费用,2009年7月1日至8月1日发生的医疗费用不予补偿。

(3)李先生在保险期限内(即2009年5月1日)患病,保单规定的责任期限在保险期限之外满期(即2009年10月27日),保险机构应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。由于李先生在责任期限满时继续接受治疗,保险机构对发生于2009年10月28日至2009年12月1日之间的任何医疗费用不予补偿。

(四)医疗费用分摊

医疗保险通常要求被保险人自己承担部分医疗费用,以鼓励被保险人将医疗费用控制在尽可能低的水平上,从而有助于降低保险公司的成本。在医疗费用保险中,常见的费用分摊方式是免赔额、比例给付和保单限额。

1.免赔额

免赔额又称自负额,是指在保险事故导致的损失中由被保险人自己承担金额,据此被保险人发生的医疗费用在免赔额以下的部分由自己承担,超额部分由保险机构补偿。

免赔额的形式有多种:

(1)固定金额,如规定某事故免赔额为50元或100元等,被保险人实际发生的医疗费用超过免赔额时,超过部分由保险机构给予补偿;

(2)固定比例,如规定每项事故免赔额为实际损失的5%或10%等,实际发生的医疗费用乘以约定的免赔比例由被保险人负担,剩余部分由保险机构补偿;

(3)日历年度免赔额,在每一日历年度开始后,被保险人必须自己负担约定金额以内的医疗费用,当累积医疗费用超过约定金额后,超过部分由保险人负责补偿。

免赔额规定的优势在于:

(1)免去了大量小额理赔,节约有关费用;

(2)使保险公司的平均支出下降,保费也相应降低;

(3)为投保人提供了一定的防损、减损的经济激励因素;

(4)不同风险的投保人,可根据自己的状况选择免赔额高低,获得最合适保险需求。

一般地说,出险概率大的投保人选择较低免赔额较为有利,出险概率小的投保人选择较高免赔额较为合适。

2.比例给付

比例给付即对医疗费用超过免赔额的部分由保险双方按比例分摊,通常保险机构承担80%,剩余的20%由被保险人承担。

3.保单限额

保单限额是指在保险合同中规定保险金给付限额,实际支付的医疗费用超过这一限额的部分,由被保险人自行承担。这样有利于控制总支出水平。

在保险理赔实务中,将这些限制保险责任或分摊医疗费用的方法结合起来使用,通常能够有效激励被保险人自觉控制医疗费发生。但在发生高额医疗费用后,被保险人按比例条款分摊的部分可能大大超出其支付能力。因此,许多医疗费用保险还会引入一个止损条款。该条款规定,当被保险人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额后,保险机构将补偿被保险人发生的其余费用。

设尹女士买了一张医疗费用保险单,该保单日历年度免赔额为500元,并包含一个20%的比例分摊条款和5000元的止损条款。尹女士在2008年发生保险责任范围内的医疗费用为:(1)400元;(2)4000元;(3)40000元,问尹女士和保险机构各自应该承担的保险费用。分析:

(1)实际发生医疗费用400元,低于日历年度免赔额(500元),应该全部由尹女士承担。

(2)实际费用4000元,超过日历年度免赔额3500元,超过部分的20%即700元应该由尹女士承担,免赔额与比例分摊额总和为1200元,未超过止损限额(5000元),故尹女士承担1200元,保险机构承担2800元。

(3)实际费用40000元,超过日历年度免赔额39500元,比例分摊额为7900元(39500×20%),但免赔额与比例分摊额总和8400元,超过止损限额(5000元),故尹女士承担5000元,保险机构承担35000元。

四、残疾收入保险

一个人去世后,其收入会完全丧失,家庭总收入也会因此减少。但如该人是因残疾丧失了工作能力,由此产生的后果,不仅仅是家庭总收入因其收入中断而减少,治疗疾病支出还会比以前增加许多,残疾人只能依靠其他成员的收入来维持生活。倘若家人没有任何收入来源时,其后果则不堪设想。为此,美国商业保险公司开办的以团体或个人方式投保的残疾收入保险,为那些因残疾丧失工作的人提供了保障,有效地解决了这个问题。目前,美国大约有2/3的员工参加了各种残疾收入保险。

(一)残疾收入保险的定义

残疾是指劳动能力的丧失或降低,故残疾又叫失能(disability),其重要标志是经济收入减少。残疾收入保险是对被保险人因残疾、疾病或意外伤害不能正常工作引起的收入损失,给予经济补偿的一种保险,属于给付型险种。

在这种保单中,往往对残疾一词具有严格的定义。通常对伤残发生的前一、二年,投保人从总体上看无力适应之前所进行的正常的工作。伤残一、二年之后,投保人无力适应就其所受教育、训练与经历而言应该胜任的任何工作。如果投保人能工作(不管是什么工作),人们都会鼓励其重新工作。

在美国,许多承保人还把其恢复伤残值的能力与其可得保险赔偿费挂钩,来降低保险赔偿费的支出。一般伤残收入保险投保人,在取得伤残保险赔偿之前均有一个等待期。等待期是指从投保人伤残始到保险赔偿金支付止的时期,这是伤残收入保险的一种免赔额。等待期之后,若投保人仍然伤残则开始支付赔偿金。赔偿金额的支付期一般为第13周开始,到投保人65岁为止。有些保单的赔偿金的支付期为投保人伤残后的余生。一般支付期越长,所付保费也就越高。每月或每年支付给伤残了的投保人的赔偿金,一般为投保人伤残前收入的2/3不到;或制定一个最大的一次性的赔偿费的额度,一次付讫。承保人对这种赔偿费支付非常慎重,因为所得税、社会保障或其他支出要从投保人的工资单中支出,而这些项目却不可从伤残人赔偿费中支出。因此,承保人往往会担心投保人利用这一手段渔利。

引起残疾的原因主要有疾病和意外伤害两类。这里的“疾病”是指在保单生效后首次被发现患病,如果被保险人在保单生效前已经患有疾病,就无法投保,这种限制是非常严格的。按照失能程度的不同,残疾可分为部分残疾和完全残疾。完全残疾简称全残,即完全丧失劳动能力。部分残疾又称半残,即部分丧失劳动能力。全残者不能从事任何有工资或经营收入的职业。半残者能从事一些有收入的职业,但其收入比原来的收入要少。有的保险单将被保险人双眼、双手、双脚完全失去正常功能的情况,推定为完全残疾。部分残疾的残疾程度通常按下列公式确定:

下面简单介绍几种商业保险中常用的关于全残的定义。

1.全残的通用定义

早期出现的残疾收入保险单对全残的界定非常苛刻,被保险人很难领取残疾收入保险金。目前,多数残疾收入保单对全残的规定比以前更富有灵活性。

残疾保险通常分为两个阶段:在残疾初期,如果被保险人不能完成其惯常合理职业的基本任务,则可认定为全残或完全丧失工作能力,被保险人可以按规定领取收入保险金;经过一段时期后,通常为2～5年,如果被保险人仍不能完成任何与其所受教育、训练或经验相当的职业任务,才可以认定为全残,并继续领取残疾收入保险金,直到保单规定的给付期满。采取该种定义的保单通常会规定,凡从事有收入职业的被保险人都不能认定为全残。这就是说,如果被保险人自愿重返任何一种有收入的职业,全残收入保险金就会终止。

2.原职业全残

在我国又称专门职业能力丧失,采用这一定义的保单通常针对某些特定职业,如果从事这些职业的被保险人因残疾不能完成原有职业的基本任务,就可以领取约定的保险金,而不论是否从事其他有收入的职业。

3.收入损失全残

20世纪70年代,美国和加拿大推出了一种特殊的残疾收入保险,颇受高收入阶层的欢迎。它将全残定义为被保险人因疾病或遭受意外伤害而使收入损失超过约定的比例,即被认定为全残,具体可分为两种情形:(1)被保险人因全残而丧失从事工作的能力;(2)被保险人尚能工作,但因残疾使收入显著下降。这类保单通常还规定了被保险人在完全丧失工作能力后,所能领取的最高限额和被保险人因残疾而遭致的收入损失确定方法。

4.推定全残

残疾收入保险在某些特殊情况下适用推定全残。第一种情况是被保险人患病或遭受意外伤害后,在短期内很难断定是否会残疾,保险机构通常会在保险条款中约定一个定残期限,即如果被保险人在定残期限满时仍无明显好转迹象,将被自动认定为全残。第二种情况是,被保险人发生了保单规定的伤残时,将被自动认定为全残,如双目完全永久性失明、任意两肢失去活动能力等。被推定全残后,保险机构将一次性给付全部收入保险金,即使被保险人以后痊愈并恢复原职业也不例外。

(二)残疾收入保险的特征

残疾收入保险与其他保险相比,具有以下几个显著特征:

1.保险金额和保险金给付难以确定

一个人残疾后,通常其收入水平会有较大幅度降低。残疾收入保险为被保险人提供一些程度的收入补偿,以便被保险人残疾后的生活水平能达到或接近原来的生活水平。但个人的收入来源往往是多渠道的,有专职收入,也有兼职收入。保险机构在确定对被保险人的最高给付金额时,通常只考虑其专职收入。对某些被保险人而言,专职收入可能低于其兼职收入。按照专职收入确定最高给付金额,显然不能很好地满足被保险人的保障需求。因此,保险机构在确定被保险人的最高给付金额时,难度较大。

2.保险金给付时间可能较长

医疗保险为被保险人提供住院期间的费用补偿。通常在被保险人出院时,就可以进行保险赔付,且多数为一次性付款。许多残疾收入保险是分期给付的,即以按月向被保险人给付一定金额的方式提供保险金,这实际上属于一种年金,直到被保险人残疾康复或死亡为止,持续时间可能较长。

3.费率厘定难度大

由于残疾收入的给付时间可能较长,与医疗费用保险相比,残疾收入保险金更容易受时间因素的影响,主要表现在以下几个方面:(1)残疾收入保险的费率厘定过程较为复杂,难度较大,需要考虑货币的时间价值,在厘定费率时要计算保险金的现值;(2)随着时间的推移,物价一般呈上涨趋势,为了给被保险人提供较充足的保障,保险机构通常还要在残疾收入保险中加入生活费用调整给付条款。这些都增加了精算工作的难度。

4.容易发生道德风险

如果保险机构为被保险人提供的保障程度较高,则被保险人就可能为领取残疾收入保险金而发生自残行为,或残疾后不积极实施康复计划,能够参与某些就业活动时也会不积极寻找职业。

(三)残疾收入保险的内容

1.保险对象

残疾收入保险对被保险人有一定要求:(1)年龄不低于18周岁,不高于55周岁或60周岁;(2)有正当职业。

2.保险费

该保险的保险费与被保险人的性别、年龄、工种、环境有关。一般情况下,年龄增高发病率会上升,保费随年龄增加而升高;女性发病率高于男性,同等条件下男性的保费低于女性;危险程度高的工种残疾率高,从事工种的危险程度越高,则费率越高;环境恶劣地区的发病率高于环境良好地区,前者的费率高于后者。

3.除外责任

残疾收入保险往往将战争、暴乱、吸毒、自杀、自残及各种不法暴力行为列明除外。某些特殊嗜好或特别职业,如跳伞、冲浪、滑雪等竞技活动及探险、高空作业等危险工作,或经特约加保或列作除外责任。

4.推迟期

被保险人残疾后的初始一段时间(一般为三个月或半年)称为推迟期。保险人对推迟期内被保险人的收入损失不予任何补偿。这样做是为了降低保险成本,当然这要基于被保险人在这段时期尚有一定能力可维持自己的生活。

5.给付金额

全残给付一般为残疾前收入的75%～90%。据此,残疾后的收入(含保险给付金)总是低于残疾前。这样做旨在鼓励残疾者积极寻求力所能及的劳动以实现自我补偿,也有利于抑制道德风险。

6.给付方式

残疾收入保险金一般按月进行补偿给付,而非按年给付或一次性给付。这样做便于保险机构及时观察被保险人实际残疾状况的变化,也能更好地维持被保险人的生活开支。当合同约定的等待期(相当于免赔额的功能)满后,保险公司按月给付,直到残疾康复或约定的最长给付期满。确定每月全残保险金的常见方法包括固定给付法和公式法两种。选择何种方法取决于保险的业务性质,比如长期险还是短期险、个人险还是团体险。

(1)固定给付法。这种方法通常适用于个人残疾收入保险。给付方法是保险双方事先约定一个固定金额,并记录在保单中,当满足给付条件时,由保险机构按照约定金额定期向被保险人进行给付。在这种方式下,无论被保险人在残疾期间是否还有其他收入来源,保险机构都要如数给付残疾收入保险金。

(2)公式法。公式法通常用于团体残疾收入保险。公式法考虑了被保险人残疾后的其他收入来源,将全残收入保险金表示为被保险人残前收入的一定比例,这一比例通常在60%～70%之间。短期残疾收入保险的比例相对较高,高于90%的比例也很常见。比如,公式法可以规定,被保险人在全残时的残疾收入保险金为残前收入的70%,并减去从其他渠道领取的保险金。

当被保险人仅符合部分残疾的条件时,保险金给付公式通常为:

7.给付期限

残疾收入保险金的给付期限可以是短期,也可以是长期。短期给付一般是补偿被保险人身体恢复前的收入损失。长期给付则往往是补偿全残者不能恢复参加劳动所受的收入损失,通常给付到65岁或法定退休年龄或被保险人死亡。

五、人身意外伤害保险

人身意外伤害保险属于人身保险业务种类之一,是指在保险期限内因发生意外事故致使被保险人死亡或残废时,由保险机构按照保险合同的规定给付保险金。人身意外伤害保险的保障项目,是被保险人因意外事故而造成的死亡给付、残疾给付、医疗费用给付和收入损失给付。人身意外伤害保险可以同时提供这四项保障,也可以只提供其中的一项或几项。

(一)意外伤害

人身意外伤害保险承保的风险是意外伤害,包括“意外”和“伤害”两层含义。

1.意外

意外伤害保险中所说的“意外”是指伤害的发生是受害者没有预见或来不及预防和躲避,或伤害的发生违背了受害者的主观愿望,一般以“非本意”、“外来”和“突然”三个词来限定:

(1)“非本意”是指伤害的发生,是受害者未能预见到和非故意的事故,如飞机坠毁使乘客遭受伤害等。有些意外事故则是被保险人应该预料到的,如抄近路翻墙跌伤等。另有一些事故虽是被保险人可以预见到,但在客观上无法抗拒或在技术上无法躲避的事故,如楼房失火,门口和走道被封,被保险人迫不得已从窗口跳下摔成重伤。或者虽在技术上可以采取措施避免,但由于法律和职责上的规定,或要履行应尽义务,不能去躲避(如民警与歹徒搏斗中受伤)。凡是被保险人的故意行为使自己遭受伤害,如自杀、自伤,均不属于意外事故。

(2)“外来”是指伤害是由受害者自身以外的原因造成,如食物中毒、被机动车辆撞伤等。疾病所致伤害虽非被保险人事先能预见到,但它是人体内的生理故障或新陈代谢的结果,不属于意外事故。

(3)“突然”是指事故发生的原因与伤害结果间具有直接关系,在瞬息间造成伤害来不及预防,如飞机坠落、车祸。需要注意的是,职业病(如硅肺病、铅中毒等)虽属非本意的外来原因所致,但属长期接触有毒物质而形成,并非突然出现,且可作预见和预防,因而不属于意外伤害之列。

2.伤害

意外伤害中的“伤害”是指人的身体受到侵害的客观事实,伤害由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成,缺一不可。

(1)致害物是指直接造成伤害的物体或物质。按照致害物的种类不同,伤害可以分为器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害等。

(2)伤害对象是指致害物侵害的客体。在人身意外伤害保险中,只有致害物侵害的对象是被保险人的身体,才构成伤害。如果侵害的是被保险人的肖像权、名誉权等,不属于伤害对象,即人身意外伤害保险中的伤害是生理上的伤害,而非权利侵害。

(3)伤害事实是指致害物以一定方式破坏性地接触或作用于被保险人的身体,如果没有伤害的客观事实,就不构成伤害。

(二)人身意外伤害保险的特点

人身意外伤害保险具有以下几方面特点:

1.季节性

从人身意外伤害保险的业务数量来看,春秋季节是旅行者人身意外伤害保险的旺季;炎夏季节,游泳者平安保险相对集中。从出险的概率来看,寒冬季节,常常冰雪铺路,跌滑致伤者较多;台风季节,人身事故较多。

2.期限短

人身意外伤害保险的保险期限较短,一般不超过一年,有的设置只有几天或几小时,如公路旅客意外伤害保险只承保旅客从上车到下车这一段时间。

3.可以不出具专门的保险单

在人身意外伤害保险中,保险机构可以出具专门的保险单,但在某些情况下,也可以不出具专门保单,如公路旅客人身意外伤害保险,就以车票为保险凭证,保险机构不再另外签发保单。

(三)意外伤害风险

依照可保性划分,意外伤害风险通常可分为不可保意外伤害风险、特约保意外伤害风险和一般可保意外伤害风险三类。

1.不可保意外伤害风险

它指根据保险原理不应承保或受承保技术水平和承保能力之限,无法承保的意外伤害保险。保险机构如承保不应承保的风险,则将违反有关法律规定或违背社会公共利益。如当事人在故意犯罪活动或寻衅斗殴中所受意外伤害,在酗酒和吸毒后发生意外伤害,保险机构不能承保。又如大规模战争或核爆炸,会造成大范围的人身伤害。这类风险是基于承保技术与承保能力之限,而被列入不可保风险的范围。当然,随着保险技术水平之提高和保险市场承保能力的增强,这类不可保风险将逐渐成为可保风险。对不可保意外伤害风险,通常在保险条款中明确列为除外责任。

2.特约保意外伤害风险

它指根据保险原理可保,但因风险较高或责任不易区分,保险机构一般不予承保,只有经过保险双方特别约定,有时还要加收保险费后才予承保的意外伤害保险。如从事跳伞、攀岩等剧烈体育竞技时所受意外伤害,其风险远高于一般活动,需加收保费;医疗事故造成的意外伤害,如医生误诊、药剂师配错药品、检查时造成的损伤、动手术切错部位等,只有少数病人才存在此类风险。意外伤害保险的费率系根据大多数人的状况制定的,为使保费负担公平合理,保险机构一般不承保这类风险。对于特约保意外伤害风险,在保险条款中通常列为除外责任。保险双方如果特别约定承保某风险,则由保险机构在保险单上签注特别约定或出具批单,对该项除外责任予以剔除。

3.一般可保意外伤害风险

它是指在一般情况下可保的意外伤害风险。事实上,除了不可保意外伤害风险和特约保意外伤害风险外,均属一般可保意外伤害风险。需要指出的是,特约保意外伤害风险与一般可保意外伤害风险之间并无严格界限。保险公司可根据自己的技术条件、承保能力和经营状况,决定将某种意外伤害风险归入前者或后者。

(四)意外伤害保险的分类

意外伤害保险可以按多种方式分类。主要有:

1.依照承保风险不同,分为普通意外伤害保险和特种意外伤害保险

前者承保保险期限内的各种意外伤害,不具体规定意外事故发生的原因与地点。这种保险的保险期限通常为1年。后者承保特定时间、特定地点或特定原因的意外伤害。如游泳者平安保险的保险责任仅限于游泳场内发生的溺水死亡。这种保险的保险期限一般较短。

2.依照实施方式分,可分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险

前者指投保人与保险机构在自愿基础上订立保险合同的意外伤害保险。意外伤害保险多数属于此类。后者是国家机关通过颁布法律法规强制实施的意外伤害保险。如凡在国内搭乘火车、轮船、飞机旅行的人,都必须缴纳规定的保险费,发生意外事故所致伤害,由中国人民保险公司按前述条例之规定给付保险金。

3.依照保险期限不同,可分为短期、1年期和长期意外伤害保险

短期意外伤害保险的保险期间短于1年,有的只有几天、几小时或更短;普通意外伤害保险多属1年期的保险期限;长期的保险期限则超过1年。

4.依照保险对象不同,可分为个人意外伤害保险和团体意外伤害保险

前者以个人为被保险人,后者以团体为投保人,团体中的成员为被保险人。

(五)意外伤害保险的基本内容

投保人向保险机构缴纳保险费,如被保险人在保险期限内遭受意外伤害,在责任期限内死亡或残疾,可由保险机构给付保险金。这里主要有保险责任和给付方式两个要点。

1.保险责任

意外伤害保险的保险责任构成有三个要件,缺一不可。

(1)被保险人在保险期限内遭受意外伤害。它要求被保险人遭受的意外伤害必须是客观事实,而非臆想与推测。因而在保险实务中,被保险人或其收益人负有遭遇意外伤害的举证责任。它强调被保险人遭遇意外伤害的事实必须发生在保险期内,如被保险人在保险期限开始前遭受意外伤害,而在保险期内死亡或残疾,则不属于保险责任范围。

(2)被保险人在责任期内死亡或残疾。意外伤害保险只负责被保险人因意外伤害导致的死亡和残疾。对于因意外伤害导致的医疗费支出和收入减少,保险机构不予负责。对于因疾病导致的被保险人死亡或残疾,保险机构也不予负责。责任期限是意外伤害保险特有的概念,指从被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限,通常为180天。它强调被保险人在遭受意外伤害后的死亡或残疾必须发生在责任期限内,否则保险机构不承担给付保险金责任。

(3)意外伤害是被保险人死亡或残疾的直接原因或近因。在意外伤害保险中,被保险人在保险期限中遭遇到意外伤害,并且在责任期限内死亡或残疾,并不意味着必然构成保险责任。只有当意外伤害与死亡、残疾之间存在必然的因果关系时,才构成保险责任。当意外伤害是被保险人死亡或残疾的直接原因或近因时,保险机构应当给付保险金;当意外伤害是被保险人死亡或残疾的诱因时,保险机构不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金,而是比照健康者遭受此种意外伤害造成的后果给付保险金。

2.给付方式

意外伤害保险属定额给付型保险,当保险责任构成时,保险机构应按保险合同约定的方式给付保险金。(1)死亡保险金给付。意外伤害保险合同中,通常规定有死亡保险金的额度或死亡保险金额的比率。大多数情况下,死亡保险金为一个保险金额。(2)残疾保险金给付。残疾保险金的额度决定于保险金额与残疾程度两个因素:

残疾保险金=保险金额×残疾程度(比率)

残疾程度是人体组织永久性残缺或人体器官正常机能永久丧失,对一般人的劳动能力影响的量化。需要注意的是,保险机构给付被保险方的保险金不超过保险金额。

六、个人健康保险常见条款

个人健康保险单是保险机构与投保人之间的一种合同,以条款的方式规定了保险双方的权利和义务。下面简单介绍个人健康保险的常见条款。

(一)续保条款

健康保险合同赋予被保险人续保的权利,但此权利的界定是非常严格的,尤其是在被保险人不具备可保性时。既然个人健康保险只是在特定期间内提供保障,不可解约条款也并不能保证保险永不中断。即使保单是不可解约的,保险公司也保留了拒绝更新保单的权利。个人健康保险保险单(包括残疾收入保险和医疗费用保险)中有多种条款,规定了保险公司和被保险人双方执行续保或拒绝续保的权利。比如,2009年某寿险公司附加住院医疗保险条款规定如下:

个人健康保险按照所包含的续保条件的不同,如解约和更新保单的不同可以分为以下六类:

1.不可解约(non cancel able)保单

这类保单规定,在被保险人到达约定年龄之前,只要按时缴纳续期保费,合同就一直有效,保险机构不得以任何理由解除或变更合同。残疾收入保单通常是不可解除,而医疗费用保单则很少不可以解除。保险机构对这类保单承担的风险较大,费率也较高。

近年来,由于过于严重的索赔,迫使大多数保险公司纷纷放弃发售这种残疾收入保单,逐渐用保证更新条款来代替不可解约条款。这并不是因为保险公司无法中断保险,而是无法调整不同情况下的保险费率。

2.保证更新(guaranteed renewable)保单

保证更新保单中规定,只要被保险人按期缴纳保费,保险机构在被保险人到达约定年龄之前必须给以续保。多数保证更新保单允许被保险人在到达60岁、65岁甚至更高年龄之前进行续保。但每次续保时,保险机构针对所有同类保单提高保险费率。

3.有条件更新(conditionally renewable)保单

这类保单规定,保险机构只能根据保单载明的特定理由拒绝续保,但不能与被保险人的健康状况有关。被保险人的年龄或职业状况通常是保单所列明的拒绝理由。如残疾收入保单可以规定,只有在被保险人到达约定年龄之前,或退休之前才准予续保。

4.保险公司选择更新(renewable at the company’s option)保单

这种保单规定,保险机构在某些约定日期(通常是保单生效对应日或保费到期日)拒绝续保,这事实上就意味着保单对被保险人没有作出任何形式的续保保证。针对同类保单,保险机构还可以增加保障的限制条件或提高保险费率。同类保单是指某一险种的所有保单或对某一组被保险人签发的所有保单。

5.无续保条款(no provision)保单

此种保单没有续保条款,只是一个期限保单,只在保险合同的期限内提供保障。

6.可解约(cancelable)保单

这种保单允许保险机构在任何期间以任何理由解除保险合同,变更保费或责任范围。保险机构只需向投保人发出通知,保险合同即被解除。对已发生尚未处理完毕的保险事故,按原合同规定的条件承担保险责任。这类保单的优点是保险机构承担的风险小、成本低、承保要求不太高。

(二)宽限期条款

个人健康保单的宽限期取决于续期保费的缴付频率。如按月缴费保单的宽限期通常为10天,续期保费的缴费周期超过1个月的,则宽限期通常为31天,保单在宽限期内有效。

(三)复效条款

个人健康保险单的复效条款通常规定,保险单因保险所有人未缴付保险费而失效后,只要保险公司或其保险代理人收到补缴的拖欠保费,即可自动恢复保险单的效力,除非保险公司要求被保险人提出复效申请。当要求提出复效申请时,复效必须得到保险公司批准或申请人在45天内未得到拒绝复效的通知时才能成立。复效的保险单,必须在复效日后才对意外事故引起的伤残给予保障,对疾病引起的伤残则要在复效日的10天后才给予保障。

(四)体检条款

保险机构在被保险人申请给付保险金期间,由保险机构指定医生在合理的时间间隔内对被保险人进行体格检查,以便保险机构更好地作出是否应该赔付,应该赔付多少的决定。体检条款适用于疾病保险、残疾收入保险等险种。

(五)特定时效抗辩条款

该条款规定,保单生效之日起满约定期限后,保险机构不能以投保单中的重大不实告知为由取消保单或拒绝赔付,除非该不实告知是蓄意、欺诈的。

(六)既存状况条款

既存状况条款规定,在保单生效后的约定时限(通常为2年)内,保险机构对被保险人的既往病症负责。既往病症是指在保单签发前约定时期(通常为2年)内已经存在,且未在投保单中披露的伤残或疾病。应注意的是,投保人已在投保单中告知的任何病症,因保险机构有机会就这些症状进行评估,都不适用于既存状况条款。如果已披露病症被列入责任免除条款(责任免除条款在保单终止前均有效),就不属于保险责任的范围;否则,该病症就属于保险责任范围。对于未如实告知的病症,如果属于重大不实告知,保险机构将首先适用特定时效抗辩条款,如果不属于重大不实告知,保险机构将适用既存状况条款。

(七)职业变更条款

职业变更条款规定,如果被保险人改变的职业比原先的职业更具有危险性,保险机构将在不改变费率的情况下,降低保险金额。如果改变的职业较原先的职业更为安全,保险机构将在不改变保险金额的情况下,降低保险费率。

(八)理赔条款

该条款明确了保险双方在理赔时的义务,即被保险人必须及时向保险机构报告损失情况,保险机构必须在规定时间内向被保险人给付保险金。《保险法》第22条规定:投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险机构;第24条规定:保险机构收到被保险人或者受益人的赔偿或给付保险金的请求后,应当及时作出核定,并将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或给付保险金额的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金的义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险机构应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金的义务。

(九)超额保险条款

多数健康保单中包含超额保险条款,旨在防止被保险人因疾病或伤残而获取不当利益。该条款规定,当被保险人存在超额保险时,保险机构将降低给付金额。超额保险主要有两种情形:一是被保险人从医疗费用保险中领取的保险金超过其实际发生的医疗费用,二是被保险人在残疾期间领取的保险金超过其残疾前的工作收入。超额保险条款只适用于投保人未向保险机构告知其他保险的情形。当存在超额保险时,保险机构将降低该保单的给付金额,并退还投保人为购买超额保险而缴纳的保费。

(十)法律诉讼条款

该条款规定,如果被保险人对保险机构的理赔方案有异议,在约定期限内可以起诉保险机构,要求给付应有的保险金。该约定期限因国家而异,通常被保险人在提交损失证明紧接着的60天内不得对保险机构提起诉讼。此外,超过损失证明建档之日3年的,被保险人不得对保险机构提起诉讼。

七、重疾险选择

随着医药科技水平的不断进步,越来越多的重大疾病得到了治疗和控制。人们在感到欣喜的同时,却面临了医院的天价账单,更有甚者因无法支付高额医疗费而放弃了治疗。如何解决这一问题呢?购买重大疾病保险是其中一个很好的办法。

重疾险产品主要分为两种,一种是均衡保费型的长期险种,一种是自然保费型的短期险种。具体来看,投保均衡保费型重疾险,从28岁到85岁,保费年年都一样,这种重疾险通常是保险期间较长的储蓄型险种。而投保自然保费型的重疾险,年轻时的保费非常少,但随着年龄递增,保费也逐渐提高,一年一续保的短期消费型重疾险通常是此类产品。

作为一个消费者,应该如何选择重疾险产品呢?下面介绍投保重疾险需要注意的问题。

(一)公司资质及口碑

不同保险公司推出的重疾险产品多种多样,消费者很难通过自己自身的常识来判断产品的优劣。因此,选择一家资质和口碑好的保险公司很重要。现在的网络十分发达,随时都可以搜索到你想购买的重疾险产品,再结合媒体的报道、网友的评论一起参考,对想要购买重疾险的客户来说是十分有帮助的。

(二)保险额度及范围

中国保监会宣布已初步完成了对26种重大疾病的标准定义,并划定重疾险产品必须包含的7至10种“核心疾病”,重疾险产品有望成为标准化的产品。因此,普遍的重疾险基本上都包括了26种以上的重大疾病,在购买保险时要注意选择适合自己的产品。

(三)投保费用

不管保险公司怎么宣传或者代理人怎么说,价格总是硬道理,可以货比三家。只要上网搜索或打电话给保险公司的客服询问、对比,就可以锁定一个大致的价格来选择产品。就目前来讲,网络直销成本较低,网络销售会便宜一点,投保价格相对较为低廉。

(四)理赔

对消费者来说,理赔是十分需要注意的问题,什么样的赔偿标准,赔偿有什么要求等等都要先搞清楚,一定要仔细研读理赔条款,不明白的时候要多问,千万不能以自己的理解来当作保险公司的赔付标准。

在选好适合自己的重疾险后,我们就可以订立自己的投保计划了。

对长期的储蓄型重疾险来说,缴费期限的选择是比较关键的。一般来说,长期储蓄型重疾险缴费期选择非常灵活,而从经济的角度综合考虑,缴费期不宜太短,通常40岁以下的人群,不妨选择20年缴费期。

具体来看,缴费期越短,总的保费支出绝对数额会越少,然而将缴费期适度拉长,获得的好处可能更多。一是年交保费比较少,每年的负担相对较低;二是一旦短期出险,缴费期长更划算。如A和B两个同龄人同时购买了一款重疾险,保额10万元,A的缴费期为10年,年缴9000元,B的缴费期为30年,年缴3000元。两年后,假设A和B同时出险,均获得10万元理赔,但A已交的保费为18000元左右,而B交的保费只有6000元左右。相比之下,不妨选择长期缴费。

对均衡保费型和自然保费型这两种保费情况来说,不妨进行一些组合。采用“储蓄型+消费型”的重疾保障组合,是不错的选择。比如,对20岁到30岁的投保人而言,由于经济能力有限,消费型短期险种的费率优势比较明显;35岁以后,随着年龄的增长,消费型险种的费率优势逐渐缩小,此时可相应提高储蓄型险种的占比;到45岁后,短期消费型险种所提供的保障占比,可逐步降低到10%,甚至不再购买,转而由储蓄型长期险种提供全部重疾保障。这样,我们就能拥有一份既适合自己,又有资质保障,还能节省保费的重疾保单了。

附:个人应做保险规划

理财周报　蔡嵩婷

一、结婚生子养老3阶段最重要

所有人都有自己的需求和目标,随着时间的推移,这些需求与目标不断变化,因此每个人的保险方案都应该顺应这些变化。婚姻初期,家庭规模逐渐扩大,大多数家庭都需要某些保险保障。这种保障可以包括公寓或住所的财产保险、家庭成员的人寿与残废保险,以及整个家庭的足额健康保险。

保险既是对家庭的责任,也是对自己的保障。对家庭的责任包括对父母的赡养、对子女的抚养、对家庭大宗资产负债的偿还;对个人的保障包括健康和养老问题的提前准备。

由于人生各阶段都有自身的特点,面对不同的特点和责任范围,个人和家庭都应该作出相应的保险规划,以保证生活质量。当家庭收入提高,经济状况发生变化时,对保障的需求也随之改变。你可能需要为子女的教育进行长期的规划,增加人寿保险以符合更高收入和更高生活水平的要求,并对健康保险方案进行修改。此后,随着子女的长大成人,成家立业,退休福利就成为你的考虑内容,并进一步改变家庭的个人保险方案。

二、重要的时间、事件节点

当个人或是家庭规划各自的保险时,有几个重要的事件和时间节点是不能不考虑的。这些事件、时间节点的前后,每个人承担的责任会发生重大变化,所需要规划的保险内容也有所差异。

第一个重要事件就是结婚。这是个人走向家庭的重要转折点,迈入婚姻的殿堂意味着个人开始承担家庭的责任,必须为家庭未来的生活品质提供必需的保障。

第二个就是孩子出世。此时家庭责任扩展到下一代,家长双方对于家庭的责任延续到了至少20年之后,需要保证孩子的教育条件不会受到严重影响。

第三个重要的时间节点就是40岁左右。此时家庭已经进入了稳定期,收入颇丰,但是此时不仅需要考虑赡养老人、抚养孩子,自己的养老问题也提上了日程。

根据不同时间和事件节点,个人生命周期可以划分成单身期、家庭初建期和家庭稳定期,在不同阶段就会有不同的需求和责任,相应地规划不同的保险组合。

三、不同保险规划

当一个人离开学校步入社会之后,开始具备收入能力,也是给自己规划保险的开始。自我保险是一种建立货币基金以承担损失成本的过程。自我保险并不能减少风险,它只提供了弥补损失的方法。许多人因疏忽而缺乏自我保险的意识。

此时,个人事业刚刚开始,年轻人会在不断的尝试中定位。在这个阶段,大多单身者无须担负家庭责任;在消费习惯上则缺乏规划,难以留存大量储蓄;喜欢参加户外运动、旅游等意外风险较高的活动。因此,购买保险时考虑的第一因素是避免意外风险。

年轻人刚刚踏上工作岗位,大多收入有限,可以考虑一些定期的寿险产品,投保应该以消费型、纯保障型产品为主。

结婚生子不仅是人生大事,更是个体走向家庭的重要转折点,它对于个人的保险规划也有着重要转折意义。不仅个人的责任将扩大到家庭,还会因为孩子的出生,使得家庭的消费方式产生巨大变化。

有了孩子的家庭,教育经费是不可忽视的话题。家长除了规划自身保障,规避因家长意外造成孩子未来教育中断的风险,也可以选择教育金产品,合理分散家庭财务负担。

案例2:二手车按新车购置价投保引起纠纷

案例背景

2003年1月29日,田某花了12.3万元从某机动车市场购买一辆长春奥迪,并向保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险、盗抢险、不计免赔特约条款。投保时,田某选择奥迪车的新车购置价32万元作为保险金额,缴纳保险费5488元。同年6月3日该车发生火灾并全部损毁。事故发生后,田某向保险公司索赔,经过勘察,保险公司只同意按奥迪车的实际价值12.3万元承担责任,其理由是依据《保险法》规定,保险金额不能超过保险标的的价值,超过部分无效,即使保险金额高于车辆的实际价值,也只能以车辆的实际价值12.3万元理赔。但田某认为,自己是按32万元投保和缴纳保险费的,保险公司应当赔付32万元。双方争执不下,于是田某将保险公司告上法庭。

案例分析

法院经审理后作出判决,保险公司按车辆的实际价值,即新购置价扣减折旧后承担责任,赔付22万元。根据损失补偿原则,保险事故发生后,被保险人有权获得补偿,但保险人的补偿数额以使标的物恢复到事故发生前的状态为限。本案中田某购买车辆时仅花费12.3万元,却得到22万元赔偿,是否违背了损失补偿的原则?

事实上,本案中保险条款规定:“按投保时车辆的新车购置价确定保险金额的,发生全部损失时,在保险金额内计算赔偿,保险金额高于保险事故发生时保险车辆实际价值的,按保险事故发生时保险车辆的实际价值计算赔偿。”保险金额如何确定的部分,则规定:“保险金额可以按投保时保险车辆的实际价值确定。”本保险合同中的实际价值是指同类型车辆新车购置价减去折旧后的价格。

一般地说,出现在同一份保险合同中的术语应作相同解释,可以认为在发生全部损失时,“按保险事故发生时保险车辆的实际价值计算赔偿”中的实际价值,也是指新车购置价减去折旧后的价格。根据合同自愿原则,依照当事人双方意愿订立的保险合同对当事人具有法律约束,当事人必须严格遵守,按照约定履行自己的义务;依法成立的合同受法律保护。

本案中,保险公司在制定保险条款、订立保险合同时自愿选择按照出险时的实际价值,即新车购置价扣减折旧后的金额赔付,虽与损失赔偿原则不符,但也应按此条款理赔。

案例3:跌倒致死是否属于意外死亡?

案例背景

1999年10月20日,严某以婆婆王某为被保险人,向保险公司投保了意外伤害保险,保险金额50万元,缴纳保费500元。保险期间是1999年10月24日至2000年10月24日,收益人为严某。2000年1月1日,王某在行走时突然摔倒,送医院抢救无效死亡,医院出具的死亡证明为“脑溢血死亡”。事故发生后,严某以王某系意外跌倒后致脑溢血死亡为由,向保险公司申请给付50万元身故保险金。保险公司经调查发现,王某一直患有严重的高血压,故认为被保险人系高血压病突发脑溢血死亡,不属于意外事故,不予承担给付意外伤害保险金的责任。

案例分析

本案争点是被保险人是意外跌倒后致脑溢血死亡还是高血压病发致脑溢血死亡。收益人认为,被保险人王某死亡后,已经提供医院出具的抢救诊断书和脑溢血死亡证明,以及被保险人跌倒后死亡的证明。但是几个月后,仍没有得到保险公司的理赔通知。

保险公司认为,被保险人是因高血压突发脑溢血死亡,不属于条款规定的保险责任。根据调查核实,被保险人一直患有严重的高血压,且缺乏必要治疗,加上年事已高,随时有高血压突发脑溢血的危险。被保险人之前没有任何意外伤害发生,发病后即送往医院,经抢救无效死亡,并非因跌倒致死。即使被保险人因脑溢血引起跌倒死亡,也是由于被保险人身体内的原因造成的,不符合条款规定的意外事故的构成要件。因此,保险公司不应承担意外身故保险责任。

法院审理认为,原告称被保险人在水泥路上行走时突然跌倒,经查,被保险人患有高血压,随时会发生头晕、脑溢血等症状,而被保险人行走时突然摔倒可能是身体不适造成的,不构成保险公司承担保险责任的依据。由于原告未能提供任何证明被保险人发生意外伤害的证据,故判决驳回原告的诉讼请求。