合肥市城市社区卫生服务体系建设的实践与思考

安徽省合肥市财政局　陈卫东　李长城　王成玲

城市社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，关系国民医疗水平提高和国家城乡医疗保障的长远发展。同时建立完善社区卫生服务体系是打造“全民健康工程”的重要内容。合肥市在推进这一体系的建设过程中做了许多有益探索，社区卫生服务工作取得一定成效，但同时社区卫生服务面临一些问题，如何进一步完善合肥市社区卫生服务体系建设；如何在今后的工作中充分发挥公共财政职能作用，积极而有效使用财政资金，推进城市社区卫生服务体系建设，是财政部门面临的新课题。

一、基本情况

1.社区卫生服务体系建设情况

社区卫生服务是面向社区居民，提供集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的综合性服务，是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础。合肥市社区卫生服务工作体系建设总目标是：到2011年，建成比较完善的社区卫生服务体系，社区卫生服务机构总数达到270个，社区卫生服务覆盖人口达到100%；机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，居民可以在社区享受到安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务。

据2009年调查统计，全市已建成社区卫生服务中心46所，社区卫生服务站158所，四大主城区已建成社区卫生服务中心35所，社区卫生服务站129所。目前四大主城区从事社区卫生服务人员2416人，其中：具备中级职称医务人员432人，中级职称以下医务人员876人，医护人员628人，管理及其他人员480人；主城区服务人口达211.36万人，医务人员人均服务对象875人。

2.社区卫生服务财政拨补专项资金情况

合肥市社区卫生专项资金分为城市社区卫生服务体系建设经费和社区卫生补助经费两块。其中：城市社区卫生服务体系建设经费是对列入规范化建设的社区卫生机构的设备购置和房屋修缮进行的补助，被纳入省、市民生工程项目，2008年的补助标准为社区卫生服务中心设备购置30万元，房屋修缮20万元，而社区卫生服务站均为4万元。社区卫生补助经费则是对社区卫生机构开展社区公共服务给予的补助，由区卫生管理部门依据每年两次对社区卫生机构的考核结果发放。

据统计，2007～2008年，四大主城区共取得城市社区卫生专项经费补助5395.02万元，其中:2007年2209.62万元，2008年3185.40万元；拨出2967.82万元，2008年末结余2427.20万元，具体为：

（1）经费来源情况。城市社区卫生服务体系建设资金主要来源于中央、省、市、区财政分别安排的专项经费，2007～2008年四大主城区财政账面反映累计收到城市社区卫生专项资金5395.02万元，其中：中央1143.90万元，省级1110.00万元，市级1399.78万元，区级1741.34万元，2008年比2007年资金来源同比增长30.63%。

（2）经费拨付情况。2007年～2008年四大主城区财政账面反映累计拨付社区卫生服务专项资金2967.82万元，其中：拨付社区卫生服务中心1639.80万元，拨付社区卫生服务站588.22万元，拨付其他经费（房屋修缮、设备采购等）769.88万元。社区卫生专项资金到位率55.01%。

（3）资金结余情况。截至2008年12月31日，4大主城区社区卫生专项资金结余2427.20万元，其中：区财政局账面结余1189.80万元，卫生局账面结余1237.40万元。

3.四大主城区社区卫生服务经费分项实际支出总体状况

根据2009年调查统计，合肥市四大主城区2007～2008年社区卫生服务经费实际支出8334.78万元。其中之一，2007年经费支出3544.78元，2008年经费支出4790元， 2008年比2007年同比增长35.13%。

二、社区卫生服务工作取得的主要成效

1.城市社区卫生服务网络初步形成，服务覆盖面扩大

近年来，合肥市通过政府办医院转型、大医院延伸举办、国有企业职工医院转型和民营力量试办等多种形式，推进社区卫生服务网络建设。2009年全市已建成社区卫生服务机构204家，其中社区卫生服务中心46家，社区卫生服务站158家。四大主城区社区卫生服务机构164家，其中社区卫生服务中心35家，社区卫生服务站129家，与2005年比，社区卫生服务机构增加了107所，增长110.3%。社区卫生服务覆盖率平均达到85%以上，主城区的覆盖率达到98%以上，社区居民基本上可享受到社区卫生服务机构提供的公共卫生服务和基本医疗服务，初步形成社区卫生网络。

2.社区卫生服务机构规范化和标准化建设逐步完善，基础建设加快

通过开展创建社区卫生服务中心（站）活动，结合合肥市制定的社区卫生服务新的标识系统，规范机构业务用房、统一社区卫生标识、合理确定功能分区，逐步配置计算机、电视机、心电图等基本设备的方式积极推进社区卫生服务机构建设，使其满足开展公共卫生和基本医疗服务的需要。各区积极推进社区卫生标准化建设，统一定制社区卫生服务标牌并上墙，包河区对辖区内机构统一制作了健康教育宣传栏；蜀山区对全区社区信息数据库进行收集，统一格式统一印刷，装订下发，配备统一的档案盒，规范信息管理，对社区各项卫生制度进行统一制定，统一上墙。

3.社区卫生服务功能不断完善，服务方式向多样化发展

目前社区卫生服务中心主要承担居民健康信息管理、健康教育、传染病防治、重点慢性病管理、妇幼保健、老年保健、社区康复和计划生育技术服务等8个项目的社区卫生服务；社区卫生服务站主要承担居民健康信息管理、健康教育、重点慢性病管理、老年保健、社区康复和计划生育技术服务等6个项目的社区卫生服务。在实际工作中社区卫生服务机构采用出诊、家庭访视、片区医生责任制服务、热线服务等多种方式，为居民提供便捷的服务。

4.积极促进药品集中采购配送制度，让利于民

各区卫生局在转发市卫生局《关于组织实施社区卫生服务机构常用药品统一配送工作的通知》的基础上，对各社区卫生服务中心（站）实行常用药品集中采购、统一配送。各区卫生局及社区卫生服务机构分别与药品配送企业签订了“药品委托配送协议”和“药品统购统配协议”。同时对政府举办的社区卫生服务中心实行收支两条线管理试点。切断医务人员与经济创收、医药购销的利益联系，改变“以药养医”状况。据调查和统计，社区卫生服务机构药品“统购统配”率达到100%，限价药品达到180多个品种，药品价格平均降幅达20%，少数品种下降达到50%左右。在减轻群众负担的同时，由于实现政府统一采购，药品质量的了良好保证，品牌有了明显提升，群众使用起来更加放心。

5.社区卫生服务中心与站一体化管理得到加强，中心与站之间联系密切

一是确定中心与站一体化管理的目标，加快推动中心与站一体化管理的进程，将隶属于同一街道的社区卫生服务站纳入中心一体化管理；二是结合实际，不断调整和增强一体化管理的内容，由过去单一的医疗业务管理逐步发展到包括医疗业务、信息、基础管理、健康教育等内容的一体化管理；三是赋予中心的管理职责，增加了中心对站考核的职责，强化中心管站的权利，发挥中心的管理作用，带动和提高社区卫生服务站的服务水平和管理能力。

三、城区社区卫生服务工作存在的问题

1.经费未实行专项核算，难以切实做到专款专用

根据《合肥市民生工程资金管理办法》、《合肥市城市社区卫生财政补助资金管理暂行办法》等相关文件的要求，对于财政补助的社区卫生经费，需严格按照社区公共卫生确定的项目使用，确保专款专用。而从调研反映情况看，除少数外，大部分社区卫生服务中心、站均未对社区卫生经费实行专项核算，经费支出与单位正常经费混在一起，社区卫生专项经费的财务状况无法得到准确、清晰、完整地反映，难以保证财政补助资金按规定的用途使用。

2.专项经费结余偏大，资金使用效率不高

2007～2008年两个年度为例，四大主城区共从各级财政取得社区卫生专项资金拨款5395.02万元，而区财政账面反映累计实际下拨资金2967.82万元，专项资金的到位率只有55.01%，年末留存于区财政局和卫生局的资金结余达2427.20万元。由于中央、省级资金到位较晚，且考核滞后，且每年两次考核时间间隔较长，造成资金难以及时下拨到位，影响社区卫生服务事业的发展。

3.房屋修缮工程项目管理制度执行不完全

在2008年作为民生工程实施的社区卫生服务机构房屋建设、房屋修缮工程中，四个区卫生局结合市卫生局制定的社区卫生服务新的标识系统，统一进行设计和制作，工程项目按规定应实行招投标制、合同制、竣工验收制。但实际执行中，这些管理制度并未完全落实到位，如有二个区整个工程项目未实行工程监理制和工程预决算审计制度，个别区虽实行工程决算审计制度，但未实行工程监理制。

4.资金核算不完整，会计基础工作薄弱

部分社区卫生服务中心、站点会计核算不科学，不完整，有的甚至未设立账薄。如个别社区服务中心将专项经费分别放在不同会计主体并使用不同会计科目核算，个别社区卫生服务中心尚未设置会计账薄进行核算；某社区卫生服务中心法人代表变更后，未及时将会计资料办理移交。特别是民营性质的社区卫生服务机构，会计核算体系不健全，无专职会计，导致经费收支不能及时、准确记录统计，不利于对资金使用的管理。

5.医疗设备配置欠合理，设备管理不到位

对于纳入民生工程的中心、站的设备配置，2007和2008年财政分别执行中心40万元和30万元，站一律补助4万元补助标准，设备由中心、站在《社区卫生服务中心、站基本标准》中规定的范围内申报，经市卫生局审核，统一由市（区）招投标中心采购和发放。但据部分中心反映，由于现服务中心大多为甲级医院和国有职工医院转型，相应的基本医疗设备已配齐，所需要的是精确度高的现代化设备，而现统一配备的设备效能偏低，如生化仪、血球分析仪等只准配备半自动设备，远不能满足当今医疗需要。造成配备的医院不需要，需要又得不到配备，甚至出现为完成额度统一平均分配的现象，导致部分设备闲置。同时，少数服务机构在医疗设备的管理上不够到位，对专项经费投入形成的资产未及时登记入账。

6.专项资金监管制度不完备，运行使用中跟踪控制不够

目前，合肥市尚无一套包括相关配套制度及管理细则在内的社区卫生专项资金管理制度规范，而社区卫生考核指标过多过细，有的过于牵强，且考核时间偏长，可操作性不够，在实际执行中难以实施。特别是对于由私人举办的服务机构，区卫生局也只是对其进行业务指导，在专项经费的使用、资产设备的管理、机构资格的审查等方面缺乏有效的监管控制制度。而由于社区卫生服务机构点多面广，专项资金流向分散，在监管措施不完备，跟踪控制力度不足的情况下，难免造成资金安全上的问题，如个别区社区卫生服务中心2008年度用于发放职工奖金的开支达103800元，该问题经调查指出后，区财政局已责成该中心进行了整改纠正。

7.社区卫生服务机构基础薄弱，影响财政资金效益的发挥

近年来，尽管合肥市城市社区卫生事业发展较快，但相当多的社区卫生服务机构仍然基础薄弱，反映在硬件上，主要是社区卫生服务机构布局欠合理，不少中心、站点场地选址较偏僻，房屋租金高，医疗设备简陋；而在软件方面则表现为医疗人才匮乏，队伍状况与患者所需的服务质量和要求相去甚远，在社区居民中信任度不高，社区首诊制无法有效落实。这些问题的存在，导致其无法吸引到更多的患者前往就诊，造成社区卫生服务机构运营上的困难，在此情况下，其承担的社区预防、保健、健康教育等大量低偿或无偿的公共卫生服务任务难以做到不折不扣地完成，造成政府期望达到的工作目标难以充分实现，财政资金所购买到的公共卫生服务质量无法得到充分保障，直接影响到资金的使用效果。

8.社区卫生经费依然不足，财政补助有限

近两年来，政府对社区卫生事业投入不断加大，但是大部分社区卫生服务中心、站点投入不足，设备简陋，房屋租金高，运作成本大，仍是社区卫生服务发展的最大障碍。由于社区卫生服务机构承担着社区预防、保健、健康教育等大量低偿或无偿的公共卫生服务任务，如建立健康档案、传染病调查和慢性病防治等工作内容复杂，难度大；另外，社区卫生服务机构服务为优抚对象、弱势群体等开办惠民门诊，提供优惠服务，所需经费经及优惠减免的医疗费用远超过财政补助的经费，大部分中心靠基本医疗维持经营，社区卫生服务功能没有完全发挥，社区卫生服务工作依然缺乏相应的经费作保障。

9.社区卫生服务人才匮乏，卫生队伍需要进一步优化

社区基层卫生医务人员学历、职称偏低，人才匮乏，社区卫生服务需要的基本素质，综合素质与实际需求差距较大。由于社区卫生服务在基层，单位条件相对较差，待遇也相对较低，社区卫生人员普遍工资在一千元左右，高技术人才和全科型人才难以吸纳，大多是在某些基层医疗单位调剂和派出的一般医生和护理人员。另外，在社会吸纳了一些退休、停薪留职和下岗人员，这种凑合的队伍对于城镇患者所要求的服务质量和要求相去甚远，难以树立起社区医院的形象和品牌，难以吸纳社区更多患者就诊。依据此次调查，四大主城区从事社区卫生服务人员2416人，其中具备中级职称以上医务人员432人，占比17.88%；中级职称以下医务人员876人，占比36.26%；护理人员628人，占比25.99%；管理人员480人，占比19.87%。因此进一步加强和优化社区卫生服务机构队伍建设，提高社区卫生服务质量是做好社区卫生工作关健。

四、城市社区卫生服务工作存在问题的原因分析

1.城市经济总量不大，地方可用财力有限

发展卫生事业没有钱不行。合肥市与兄弟发达地区相比地方财力还有差距，财政投入到卫生事业非常有限，只能“看菜吃饭，量体裁衣”。

2.社区卫生服务工作发展快，制度建设相对滞后

近几年，合肥市社区卫生发展无论从社区卫生网络建设、基础设施建设、药品采购配送、中心与站一体化建设都发展很快，但各项管理制度建设相对滞后，发展过程中还缺乏一整套制度约束和管理。

3.社区卫生服务工作起步迟，积累的经验少

合肥市社区卫生服务从2005年开始筹备，2006年才起步，社区卫生服务工作近几年才有较大的发展。因此社区卫生服务工作基础薄弱，社区卫生服务工作积累经验少，同时社区卫生服务机构大部分都是在过去城市、乡村卫生院、医疗站基础上整合而来的，所以存在的问题及需要完善的方面很多。

4.社区卫生服务认识不高，基层组织与社区卫生机构配合有待提高

由于社区卫生服务还没有在群众中形成统一认识，特别是在少数地区或部门领导对社区卫生认识不够。群众的认识和对社区卫生服务信任度不高，造成在实际工作开展中难度较大，加之基础社区组织对社区卫生机构支持配合力度不够，也是目前社区卫生工作发展中存在问题不可忽视重要原因。

5.政策运用不够，制约社区卫生发展

合肥市社区卫生服务与医疗保障机制有效衔接不够紧密，鼓励居民有效利用社区卫生服务资源及优惠政策尚未真正建立，这也是造成阻碍社区卫生事业发展的因素之一。

五、进一步改进和完善社区卫生服务管理建议

1.加强项目资金的管理，对专项资金实行专项核算

按照《合肥市民生工程资金管理办法》（合民生办［2008］4号）和《合肥市城市社区卫生服务体系建设实施方案》要求，对项目资金实行专户管理，专项核算，专款专用。改变目前各社区卫生专项经费与正常经费混为一体核算的现状。切实加强和规范社区卫生服务中心、站的会计核算。中心对专项资金的收支应做到专项核算，站应对获得的以奖代补经费建立资金使用台账，以便及时、准确、完整地反映专项资金的使用情况。建议各级财政、卫生管理部门尽快制定社区卫生专项经费具体管理制度及细则，并结合财政补助考核措施等，强化社区卫生经费管理。

2.加强会计基础工作，规范会计核算制度

要提升社区卫生服务单位管理水平，提高卫生专项资金使用效率，必须加强会计人员的会计基础工作规范的培训教育和财务管理知识学习，特别是加强对《会计法》、《事业单位会计制度》学习，进一步充实社区卫生服务中心、站点财务人员力量，严格按照财经法律、法规办事，建立健全科学的会计核算体系和核算方法，全面正确地反映单位资产、负债，确保会计信息真实、准确、完整。对社区卫生服务中心、站点会计核算不完整，核算账薄不健全，资产不入账，建议财政、卫生部门缓拨或停拨卫生补助经费。

3.及时拨付社区卫生专项经费，提高资金使用效率

各级财政和卫生部门应及时、足额拨付专项资金，以利用中心、站开展社区卫生工作。一是积极寻求中央、省财政对基层社区卫生服务的支持，建议中央及省级财政在年初或上半年拨付至市（区），以便尽早、尽快拨付至基层社区卫生部门，提高专项资金使用效率，使广大群众及时享受党和政府的惠民政策所带来的好处。二是近一步完善社区卫生服务考核管理办法，按照合政办［2005］47号《关于合肥市城市社区卫生服务考核管理办法》要求，并结合各区卫生工作实际，制定出切实可行的社区卫生服务考核制度，缩短考核时间，提高考核工作效率，加快卫生专项经费拨补速度，减少专项经费结余。

4.加强社区卫生服务工作制度建设，强化社区卫生服务机构的后期监管

社区卫生服务站多为民营性质，既是营利机构同时代表政府从事社区公共卫生公益事业，如何实现社区卫生服务中心、站一体化管理，必需制定具体的管理办法包括财政补助资金使用管理、国有资产管理以及相应的激励机制、奖惩机制，使社区公共卫生服务得以规范化、持续进行。同时对社区卫生民生工程建设项目严格实行工程监理制，工程预决算审计制。各区卫生部门严格把关，对不实行工程监理制和工程预决算审计制度，财政部门应拒绝付款。加强社区卫生服务专项资金监管力度。

5.集中财力办实事，发挥财政资金的集聚效应

截至2008年末，四大主城区共有35个中心，129个站，财政资金普遍撒网，财政补助资金对于社区卫生服务工作是杯水车薪。在目前财政补助有限的情况下，应发挥财政资金的集聚效应，集中财力办实事。每年可有针对性地选择1个或2个中心，给予扶持，将其做强、做实，有计划、有步骤地完善社区卫生服务机构网络建设。加快推进社区卫生服务示范中心创建，通过进一步改善环境条件、强化服务功能、优化服务方式、提升服务效率、提高服务质量。

6.全力推进社区卫生服务运行机制改革创新，提高社区卫生服务运行效率

一是在巩固和扩大社区卫生服务常用药品统配覆盖面的基础上，提高常用药品配送比率；二是积极推进政府办社区卫生服务中心收支两条线管理，结合收支两线管理推进人事制度和分配制度改革试点；三是根据省财政厅、卫生厅关于公共卫生服务经费补助管理办法，探索尝试购买公共卫生服务的方式，补助社区卫生服务机构提供的公共卫生服务；四是有选择地推进社区卫生服务中心部分常用药品零差价销售试点。

7.以基本医疗为基础，逐步拓展和完善社区卫生服务功能

社区卫生服务工作应以基本医疗为基础，切实为百姓解决常见病、多发病的治疗，让利于民，惠及于民，才能变被动为主动，取信于民，建立和谐、融恰的服务关系，实现以服务带动业务，让业务变为服务。基本医疗也是社区卫生服务的一个主要项目，如果连伤风感昌等常见病都不能治疗，服务的再好也是空谈。基本医疗是社区卫生服务的基础，在此前提下进一步拓展和完善社区卫生服务功能，切实解决群众“看病难，看病贵”问题。

8.继续坚持“三主三辅”的指导思想，改进和规范社区卫生服务网络建设

社区卫生以服务是一项长远的、系统的惠民工程，按照市政府提出的“以公立为主，民办为辅；中心为主，站为辅；区政府为主，街道为辅”指导思想，逐步优化社区卫生服务结构。民营医院其本质以营利为本，受利益的驱使，社区卫生服务的功能势必难以发挥，且民营机构会计核算不完整，账目不清，监管难度大。因此，应通过科学规划和合理调整，建立以政府举办的社区卫生服务中心为主体、社区卫生服务站以及民办机构为补充的城市社区卫生服务网络体系。

9.加强基层人才队伍建设，切实提高社区卫生服务机构技术水平

造就一支素质优良、群众信赖的医卫专业技术人员的管理者队伍，是社区卫生服务持续发展的根本保证。因而要把加强社区卫生人才建设作为一项战略任务切实抓好。要通过人员培训、优化专业结构和开展全科医学教育，加快培养社区卫生专门人才，逐步建立一支以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，提高社区卫生机构整体服务水平。同时要留住人才，重视人才，必须与奖励机制相结合。建议医务人员工资水平要与合肥市事业单位工作人员平均工资水平相衔接，才能吸引医务人员、留住医务人员。

10.大力宣传社区卫生服务，让社会和群众充分了解社区卫生服务

发展社区卫生服务需要社会和群众的支持，要得到社会和群众的支持，必须让社会和群众充分了解社区卫生服务，在今后工作中，更加注重宣传工作。一是通过电视、电台、报刊、卫生信息和专题汇报等形式，可以在市级晚报设专栏，向社会广泛宣传社区卫生服务；二是利用各级人大、政府、政协和有关部门调研社区卫生服务的机会，大力宣传发展社区卫生服务重要性必要性，发展社区卫生服务对于缓解群众看病难、看病贵的有效性，开发各级领导，得到支持和重视社区卫生的目的；三是要求社区卫生服务机构利用举办健康教育讲座或健康教育宣传栏，积极宣传社区卫生服务，让社会和群众充分了解社区卫生服务。通过各种形式的宣传，让社区卫生服务逐步被社会和群众了解和接受。

11.科学布局社区卫生服务机构，严格社区卫生服务机构准入标准

目前社区卫生服务中心、站选定质量参差不齐。应科学发展、科学布局，避免盲目铺摊子、上规模。社区卫生机构与卫生区域规划、城镇化建设和新农村建设相衔接，将社区卫生服务纳入城市社区建设整体规划之中，社区卫生服务设施要与居民住宅同步规划、同步建设、同步验收、同步投入使用。以加强对卫生资源的布局、数量、结构配置和调整为主线，统筹规划，严格准入为手段，健全区卫生服务网络，完善服务功能。同时社区卫生服务机构应尽量位于居民聚集区，注重其长远发展和社会服务范围。