医疗卫生保障制度

二、医疗卫生保障制度

医疗卫生事业关系到所有公民的身体健康和生老病死，医疗卫生体制改革是推动其发展的必要条件，它涉及所有公民的切身利益：公众不仅仅是医疗卫生体制改革的享受者，也是改革风险的承担者，该项改革自然成为社会关注的热点。中国的医疗卫生体制形成于20世纪50至60年代，由以农村五保户供养制度和医疗合作制度为基础的农村医疗卫生体制与以公费医疗和劳保医疗为基础的城镇医疗卫生体制构成。在这一体制下，医疗卫生投入以政府为主，医疗卫生资源分配由政府统一规划和实施，较好地确保了全国城乡居民享有最低程度的医疗卫生服务。改革开放以后，随着经济社会体制改革的深入，原有的体制已经难以为继，1985年医疗体制改革开始全面推行，医院逐步拥有了经营自主权。为了提高医疗卫生机构的效率，改革首先从调整内部分配机制着手，随之借助市场的力量，调整医疗卫生服务价格体系，有条件的单位实行工资总额包干，自主支配包干结余和创收部分。自20世纪90年代后期，医疗卫生体制进入了企业化的改革方向，医疗卫生系统按照企业的改革设计，所有制结构也从单一公有制变为多种所有制并存，医疗卫生机构之间也由分工协作走向全面竞争。医疗卫生体制市场化改革，促进了医疗卫生事业规模的扩大，提高了医疗卫生服务的总体技术水平，优化了医疗卫生资源的配置，在保障人民群众身体健康方面发挥了积极作用。由于医疗卫生机构的服务方向从追求公益目标为主转向全面追求经济效益，而政府的职能转变又明显滞后于这一体制转变，在人们对医疗卫生服务需求日益提高的背景下，现行医疗卫生体制暴露出一些突出问题：①医疗资源配置不够合理。由于城市大医院基础条件较好，能够吸引到富裕阶层就医，为了获得其经济效益，医疗资源配置向城市大医院倾斜。医疗资源向少数医院集聚，一方面挤占了其他方面的卫生资源，另一方面又造成严重的资源浪费现象。②公共卫生产品供给不足。由于环境污染、滥用抗生素、不良生活方式使许多疾病需要得到有效的防治，而传染病防治、预防接种、疾病检疫、卫生监督等公共卫生属于效益外溢性产品，是不可能通过卫生服务市场获取的，如果缺乏政府的公共干预，必然出现公共卫生产品供给不足的现象。③医疗市场秩序比较混乱。由于政府医疗卫生行政主管部门监管不严，造成药品和医用器材生产流通秩序混乱，非法行医猖獗，医疗广告欺诈和各种不正当竞争的行为较为严重，医生收受回扣和红包的现象比较普遍。

针对中国现行医疗卫生体制暴露出来的种种问题，需要借鉴国外经验，并根据医疗卫生的特殊性，选择适合国情的改革路径。国际上目前主要有两种医疗卫生体制模式，一种属于政府主导型，一种属于市场主导型。美国实行的是世界上最具市场导向的医疗卫生体制，虽然提供了优质的医疗卫生服务，但医疗费用居高不下，致使政府、企业和个人的负担沉重。英国实行的是政府主导型医疗卫生体制，其费用只有美国的一半，约占GDP的7%，虽然效率和服务不如美国，但资源得到有效利用，老百姓的满意度要高于美国。中国的香港和台湾均实行政府主导型的医疗卫生制度，以5%左右的GDP建立了全民医疗服务和全民健康保险体系。而大陆卫生总费用占GDP的比重近5.4%，但只覆盖了20%的人口，而且患者给付的比例相当高^[6]。根据中国目前人均GDP1500美元的状况，不具备实行美国式的市场主导型体制的条件，而要在强调政府主导的同时，积极引入市场机制，并限制市场的消极因素，建立适合国情的医疗卫生保障制度。一是完善医疗救助制度。对贫困人口实施医疗救助，是政府保障人权的一项重要职责，是为贫困人群中的疾病患者提供医疗服务，改善贫困人群健康状况的一种保障措施。由于这项制度建立和实施时间不长，职责不明、体制不顺、资金不足等问题突出，与贫困人群的实际需求相差甚远，完善这一制度还有许多工作要做，如明确医疗救助制度中政府的职责，筹集和管理医疗救助资金，提供多种形式的医疗救助等。二是大力发展农村医疗卫生事业。政府的卫生投入要重点向农村倾斜，各级政府对卫生投入的增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度，建立城乡统一的公共卫生统筹制度；建立以市（县）为统筹单位的，由个人缴费和政府资助相结合，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。三是建立城镇统一的医疗保险制度。打破原有的劳保医疗和公费医疗的界限，所有参保单位按统一比例缴纳保险费，设立起付线、封顶线，实施共同保险，被保险人不论门诊还是住院都要自付一定的比例，建立在城镇就业者医疗保障上实现平等的、具有较高效率的医疗保险制度。