社会保险型

9.3.2　社会保险型

社会保险型医疗保障模式又被称为俾斯麦模式，因其在德国俾斯麦(Otto von Bismarck)时期(1883年)首创而得名。作为在世界上被效仿最多的医疗保障模式，其典型特征是:认可健康作为一种社会权利，突出投保者权利和义务的平衡;国家通过立法建立医疗保障体制;筹资方式以通过向雇主和雇员双方强制征收社会保障税为主，国家酌情补贴为辅，强调个人的社会义务和责任;该医疗保障模式覆盖人群较广，按投保人的需求补偿和分配资源;在提供医疗保险、保健服务上，该模式按照社会保险模式进行组织管理，行为主体是社保机构，国家只起监督和规范作用。在此体制下，公私医疗保险机构并存，各个机构组织之间相互竞争、自我管理。

德国医疗保障体制由法定医疗保险和私人医疗保险组成。法定医疗保险是主要部分，它是强制实施，其保险对象包括收入在一定限额以下的所有在职人口以及退休人口、失业者、农民等，包括投保者家属。其筹资主要通过社会医保缴费和国家补贴来完成。凡是收入在一定数目以下(2008年为月收入4012欧元)的国民均有参加法定医疗保险的义务，收入高于该数目的人群、自由职业者和国家公务员等则可自愿参保法定医疗保险，或者选择私人医疗保险机构。参加法定医保的雇员和其雇主各自对半承担医保缴费义务，保费是按照工资比例缴付的，2007年的平均总缴费率为13.9%。私人医疗保险参加者则按照风险因素各自计算和缴纳保费。德国的医疗保障体制几乎覆盖了所有的人口。2007年，德国法定医保体系覆盖了7030万人，包括法定医保体系的投保人及其联保的家庭成员，占到了德国总人口的近90%，而私人医疗保险下投保的国民约占9%。在该体制下，患者有很大的择医自由。

德国社会保险型模式存在的问题有:(1)医保体系没有覆盖全体国民(尚有20万人没有医疗保险);(2)私人开业医生和驻院医生业务联系的人为分割导致医疗服务系统效率相对低下;(3)最为突出的还是医保的财政收支缺口问题。一方面，医疗费用支出持续上升，其增速超过了同期经济的增长速度，医疗费用支出占GDP的比重也从1970年的6.3%增加到2004年的近11%。为此，以现收现付和社保缴费为主要筹资方式的德国医保体制，只能通过不断提高医疗保险的平均缴费率和增加政府补贴来填补财政缺口，德国法定医疗保险体制平均缴费率从1970年的8.24%攀升到2003年的峰值14.32%，之后略有下滑。另一方面，通过不断提高缴费率增加收入的做法难以为继。因为缴费上升最终导致了工资成本的增加(2003年德国平均工资成本高达29.01欧元/小时)。在当今全球化的背景下，这无疑意味着德国在成本控制上处于劣势，其经济增长和就业都面临着巨大的压力。^[4]

德国对社会医保体制的改革始于1977年，此后经历了多届政府、多阶段的改革，前后颁布过数百个改革的法律和规定，改革的核心目标一直是遏止医疗费用快速上涨势头、稳定医保缴费率。德国从医疗服务供应和需求方面双管齐下，出台了不少调控措施，但都没有从根本上解决问题，未能走出医疗支出上涨—遏止—继续上涨的怪圈。最近的医疗改革是于2007年4月1日正式实施的《法定疾病保险——强化竞争法》。此次改革主要涉及四大方面:引入全民疾病保险，将医疗保障覆盖到全民;引进更多的竞争机制，改善医疗服务的提供;促进法定疾病保险机构和私人疾病保险机构之间的协调以及两者的现代化;改革融资方式，创建卫生基金。其中，最具革命性的是首度引进全民医保，向全民医保模式靠拢;而最为核心和最为切中医保开支问题的是引入卫生基金，改变了传统的筹资方式，变相降低雇主的缴费负担，遏止医保缴费的上涨。