建立多层次医疗保障体系

9.4.3　建立多层次医疗保障体系

在医疗保险制度改革过程中，由于受经济发展水平的制约，我国的医疗保险制度的覆盖范围有限，保险水平较低，一些人被遗漏在医疗保险保障制度之外，一些人因收入太低甚至无收入而依然承担不起医疗费用，一些则不满足于基本医疗保险的保障，建立多层次的医疗保障体系就成为必要。

在多层次医疗保险体系下，基本医疗保险是社会医疗保障体系的基础，医疗救助可以满足医疗保险制度的不足，满足低收入人群的医疗保障需求，补充医疗保险可以满足“大病”医疗的保障需求，而商业医疗保险则成为对社会医疗保险的重要补充。这样社会成员就可以获得多层次的医疗保险制度的保障。

1.基本医疗保险

基本医疗保险是我国多元社会医疗保障体系的主要内容和基础，它是根据1998年12月颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》建立的。其原则是:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

2.补充医疗保险

补充医疗保险是在政府鼓励下，由各单位自愿建立并以帮助减轻本单位员工疾病医疗后顾之忧为目的的一种保险措施，它由各单位依法独立承办，举办者自负经营风险，但可以享受国家财税优惠政策。在具体实践中，补充医疗保险实际上是企业人力资源管理的一种手段，是职业或机构福利的一个组成部分。补充医疗保险的经营方式、管理方式通常具有商业医疗保险的一般特征，并且大多数补充医疗保险会按照商业医疗保险的模式经营或直接交由保险公司负责承办。补充医疗保险机制的建立，可以在更大程度上满足被保险人对健康保障的不同需求，并在一定程度上有助于完善医疗保障体系和职业福利机制。

3.社会医疗救助

社会医疗救助是由政府主导、旨在帮助特殊困难群体解决无力支付疾病医疗费用的问题，是社会医疗保障体系的一个重要组成部分。它与基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险不同，它不强调权利和义务的对等，无须个人缴费，其资金来源于政府财政拨款和社会捐助，享受条件不是基于求助者是否参与或者缴纳过相关费用，而是贫困程度及疾病医疗的需要。从一些地区建立起来的医疗救助制度来看，救助的对象是无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老年人、失业者、残疾人以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。社会医疗救助机构可以通过以下三种形式给救助对象以经济补偿:一是提供社会医疗救济金;二是给医疗服务机构一定的经济补偿，使其直接减免救助对象的医疗费用;三是组织专门医疗机构为救助对象免费提供服务。

4.商业医疗保险

商业医疗保险是建立在保险合同基础上的一种以疾病医疗费用为保险标的的商业保险业务，它由商业保险公司经办，团体或职工自愿参加，完全按照市场规则经营。商业医疗保险可以使企业或组织为投保单位的团体投保，也可以是个人保险。它与社会基本医疗保险无论在性质、实施方式、经营主体和目的以及保障水平和医疗服务范围都存在着较大的区别，但作为社会医疗保险的有益补充，亦对完善国民医疗保障体系和更好地满足社会成员疾病医疗保障的需求起着重要作用。^[10]

本章小结

医疗保险是社会保障体系的重要内容。医疗保险从1883年德国《疾病保险法》颁布以来得到了迅速的发展。医疗保险具有保障对象的普遍性、主体关系的复杂性、医疗费用的补偿性、补偿的短期性和保障期限的长期性等特点。

世界上主要的医疗保障模式有普遍医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型四种医疗保障模式，英国、德国、美国和新加坡分别是各模式的典型代表，我国的合作医疗也是一种有代表性的医疗保障模式。随着时代的发展，各种模式也不断进行改革，逐渐有融合的趋势。

医疗保险基金的筹集模式主要有现收现付制、积累制和混合制三种情况。根据责任共担原则，医疗保险基金应该由被保险人(雇员)、所在单位(雇主)和国家三方共同承担。由于各个国家的经济社会发展水平和医疗保险的筹资水平不同，医疗保险的给付项目的范围和支付标准也有不同。

由于我国城乡的二元社会结构，长期以来在城市和农村实行了不同的医疗保障制度，在城市主要是实行公费医疗和劳保医疗，在农村实行合作医疗制度。在改革开放以后，都实行了改革。根据我国的国情，应该以基本医疗保险为基础，建立以医疗救助、补充医疗保险和商业医疗保险为补充的多层次的社会医疗保障体系。

关键术语

医疗保险　普遍医疗型　社会保险型　市场主导型

储蓄基金型　合作医疗

思考题

1.医疗保险具有哪些主要特点?

2.医疗保险的支付方式有哪些?各自有何优点和缺点?

3.世界上医疗保障模式有哪些?它们都有什么样的优缺点?

4.在我国如何建立多层次的医疗社会保障体系?

案例分析

大学生医保改革^[11]

根据1952年中央政府(当时称政府院)发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，高等院校在校学生属于公费医疗。而我国多数高校实行的是计划内招收的大学生享受公费医疗，扩招生则参加商业医疗保险。大学生享受的公费医疗的保障标准一直比较低。据有关部门调查，近几年实行医改后，大学生人均医疗费用每年不到100元，通常几个大病学生就会花光一个年级甚至整个学校学生的医疗费，而拿不到财政补贴的各高校二级学院、民办院校，广大学生的医疗权益更是缺乏有效保障。

2008年，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围。根据自愿原则，将大学生纳入当地城镇居民基本医疗保险。这意味着今后大学生得自己缴费，不再享受公费医疗的“好处”，但是对于提高大学生的医疗保障水平是大有裨益的。

参加城镇居民基本医疗保险后，大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民。而且按照自愿原则，大学生可以在参加基本医疗保险的基础上，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平。

大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。对家庭经济困难大学生个人应缴纳的基本医疗保险费及按规定应由其个人承担的医疗费用，通过医疗救助制度、家庭经济困难学生资助体系和社会慈善捐助等多种途径给予资助，切实减轻家庭经济困难学生的医疗费用负担。

从大学生医保改革至今，的确有很多高校的学生参与了医改，并且能够享受到医改带来的好处。但是，医保的好政策似乎在执行中并不叫座。如媒体所报道的佛山现象，还有在此之前媒体就曾曝出过“郑州七成大学生徘徊在医保大门之外”、“山西推行两个月，大学生医保高校遇冷”等类似新闻。大学生普遍具有较高知识水平，不会不知晓参加医保的种种好处，但大多数人还是选择放弃，这提醒我们应该从制度设计去查找症结。

请思考:

1.结合案例和实际讨论大学生医疗保障改革的必要性。

2.讨论完善大学生医保制度的可行途径。

【注释】

[1]孙光德，董克用.社会保障概论［M］．北京.中国人民大学出版社，2004:212.

[2]转引自“德英两国医疗保障模式比较分析:俾斯麦模式和贝弗里奇模式”，http:// www.csscipaper.com/sociology/securitytrend/17991.html.

[3]“德英两国医疗保障模式比较分析:俾斯麦模式和贝弗里奇模式”，http:// www.csscipaper.com/sociology/securitytrend/17991.html.

[4]“德英两国医疗保障模式比较分析:俾斯麦模式和贝弗里奇模式”，http:// www.csscipaper.com/sociology/securitytrend/17991.html.

[5]陈蒙蒙.美国社会保障制度的研究［M］．南京.江苏人民出版社，2008:162-163.

[6]匡贤明.“美国医改的启示”［J］，江苏经济报，http://jsjjb.xhby.net/html/2010-01/05/ content_91979.htm.

[7]王勤.“新加坡医疗保障制度及其对我国的借鉴”，http://www．gx．xinhuanet．com/newscenter/2007-11/07/content_11606802.htm.

[8]“新加坡医疗保障体制全民覆盖分层保障”，http://www.hangzhou.com.cn/20060801/ ca1277691.htm.

[9]孙健夫.社会保障概论［M］．北京.经济管理出版社，2007:71.

[10]郑功成.社会保障概论［M］．上海.复旦大学出版社，2009:183.

[11]部分内容参考:王飞.大学生社会医疗保障模式探索［J］，中国经贸，2009(6)．