医疗保障概述

第一节　医疗保障概述

一、医疗保障相关概念

医疗保障是指公民由于疾病或伤残等原因暂时或永久丧失劳动能力致使收入减少或中断时，获得物质补偿或医疗服务以保证其生活来源的一系列政策和措施的总和。医疗保障体系包括三个层次：第一层次是国家提供的社会医疗保险，在整个医疗保障体系中居主体地位;第二层次是企业或单位提供的补充医疗保险，对国家提供的社会医疗保险起重要补充作用;第三层次是个人投保的商业医疗保险，是整个医疗保障体系的重要组成部分。

社会医疗保险是指国家以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一个成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度中的一个险种。补充医疗保险(也称为用人单位补充医疗保险)是指在国家相关法规、政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种具有政策性、团体福利性的保障制度。商业医疗保险是指被保险人发生疾病或意外伤残时，由保险人(商业保险公司)按照保险合同规定的给付保险金赔偿的一种保险。

二、医疗保障模式

早在19世纪80年代，疾病医疗保险作为现代社会保障体系中最早出现的社会保险项目在德国诞生，国家或政府由此正式介入国民健康的保障问题。经过一个多世纪的发展，许多国家已形成了有自己特色的医疗保障模式。目前，世界上共有四种主要的医疗保障模式：全民医疗保障模式、社会医疗保障模式、商业医疗保障模式和强制储蓄医疗保障模式。

(一)全民医疗保障模式

全民医疗保障模式是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗服务。该模式盛行于西方福利国家，尤以英国和瑞典最为典型。

该模式的主要特点有：国家是医疗保健和医疗保障体系的绝对主管和调控者，私营性医疗保健服务的比重很小;基金筹资主要依靠国家一般形式的税收;医疗服务覆盖面几乎遍及全体国民;医疗服务各个环节高度公共化;国民看病享受免费医疗保健服务。

英国的医疗制度又称为国民健康服务制度(National Health System，NHS)，无论是劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力的大小，都可以得到免费的全方位医疗服务，90%以上的居民由国家提供医疗保健服务。英国的国民健康服务体系主要通过家庭诊所、社区诊所、公立医院向公众提供医疗服务。家庭诊所和社区诊所遍布全国，按人口分布构成保健网，主要向广大非重症、急症患者提供医疗服务，是英国国民健康服务体系的主体，占全部国民健康服务体系资金的75%;公立医院由国家财政提供经费，主要服务对象为危重病人。

(二)社会医疗保障模式

社会医疗保障模式是通过国家立法强制实施，雇主与雇员缴纳保险费，政府酌情补贴，建立社会保险基金用于雇员及其家属医疗保障的一种制度。德国是这一模式的典型代表。

该模式的基本特点是雇主和雇员分别依法按单位工资总额和个人收入的一定比例缴纳医疗保险费，政府酌情给予补贴;只有参加社会医疗保险的人才能获得相应的医疗服务。

德国的医疗保障制度分为社会医疗保险和商业医疗保险两类。

1.社会医疗保险

社会医疗保险由政府强制实施，政府按区域和行业设立法定的医疗保障机构，雇员与雇主依法各自承担50%的保险费，由法定医疗机构为雇员及其家属提供医疗保障服务，国家一般不直接补贴，其保障对象包括收入在一定限额以下的所有在职人口以及退休人口、失业者、农民等，包括投保者家属。法定医疗保险费的总支出中，用于受保者本人的支出和用于其家属支出的比例分别为21.7%和78.3%。社会医疗保险制度由三方供款，并实行自治，其医疗保险机构及其联合会、医疗保险签约医生及其联合会以及州医院协会均为自治机构。医疗保险机构和医疗机构之间是相互合作的伙伴关系，投保人可选择不同的医疗保险机构和不同的医疗服务机构，并实行医药分开经营。病人享受医疗服务，需自付一定比例费用。

2.商业医疗保险

商业医疗保险的投保对象主要为不参加法定医疗保险者，如自由职业者、独立经营者、公务员、高收入者，也包括一些希望在法定医疗保险基础上提高保障程度的人。社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口，再加上商业医疗保险制度，全国共有99.5%的人口享有医疗保障。^[1]

(三)商业医疗保障模式

商业医疗保障模式是在国家商业保险法规的规范下，把医疗保险作为一种特殊商品，由专业商业保险组织进行生产和销售，按市场法则自由经营的医疗保险模式，美国是该模式的典型代表。

该模式的主要特点是：个人或组织实行自愿购买原则，不具有强制性;卫生服务机构以私立为主，大多数公民通过参加商业性医疗保险获得卫生服务;政府提供的医疗保障主要确保老年人、残疾人、穷困或失业人口等特殊群体的医疗保障;所有的医院实行“管”与“办”分离。

美国的医疗保障制度是以私人保险公司举办的商业性医疗保险为主、政府实施的社会医疗保障计划和社会组织举办的非营利性医疗保险为辅的体制。

1.商业医疗保险

商业医疗保险分为两类：第一类是以营利为目的的私人保险公司举办的商业性医疗保险。美国商业医疗保险大部分由企业为雇员购买，雇主同保险公司签订合同，按一定条件为雇员及其家属提供保险，雇主为雇员支付部分或全部的保险费，作为企业的一项福利。政府鼓励企业为雇员提供保险，对这些企业为雇员购买保险的开支实行税收减免。第二类是由社会组织举办的非营利性的医疗保健组织，如蓝十字会、蓝盾卫生协会、健康维持组织(HMO)和优先提供者组织(PPO)等。投保者预先定期缴纳保险费，医疗保健组织按合同提供医疗服务。

2.社会医疗保障

政府实施的社会医疗保障分为两类：第一类是针对老年和失能者的医疗照顾计划(Medicare)，其保障范围包括65岁以上的老年人、65岁以下的部分残疾人、永久性肾功能衰竭需要透析或换肾的病人。第二类是针对贫困和伤残者的医疗救助计划(Medicaid)，其保障对象包括低收入人群、孕妇、失能者以及部分医疗照顾计划受益人。该项计划所需资金由各州政府和联邦政府各出资一半，州社会福利厅负责管理。各州自行规定州内公民享受医疗补助的条件以及标准。

(四)强制储蓄医疗保障模式

强制储蓄医疗保障模式是按国家法律规定，强制个人或单位建立储蓄医疗保险基金，存入个人保健储蓄账户，逐年积累，用于支付医疗保险费用的制度。新加坡是这一模式的典型代表。

该模式的主要特点有：医疗保险基金来源于个人或个人与单位共同缴纳的费用，政府只负担无力支付医疗费用者的医疗救助费用;雇员个人账户上的钱用来支付自己及家庭成员的医疗费用，基金运行采用完全积累制;每个人都为自己终身的医疗保健需求储蓄，不存在社会成员之间的转移分配。

新加坡的医疗保障制度由“三重安全保健网”构成，以确保每个人都有求医受诊的可能和机会。

1.保健储蓄账户计划

保健储蓄账户计划(Medisave Account)是一种国家强制性医疗储蓄计划，强制人们将部分收入存储到账户中，用以支付个人及家庭成员的住院医疗费用和一些昂贵的门诊治疗费用，是公积金制度中主要的医疗保障计划。

2.健保双全计划

健保双全计划(Medishield)是非强制性的大病医疗保险计划，具有社会统筹的性质，采用的是风险共担的社会保险机制。其目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用，弥补保健储蓄不足以应对重病病人医疗费用的缺口，是保健储蓄账户计划的补充。该计划覆盖所有的新加坡公民，外国人和永久居民也可以享有，但政府对住院费用部分补贴较少，个人自付比例较高。

3.保健基金

保健基金(Medifund)是由政府设立的带有救济性质的捐赠基金，主要为那些没有参加保健储蓄和健保双全计划或因保健储蓄账户计划不充足，又没能力支付医药费的贫困国民提供医疗补助。

三、社会医疗保险的特点

由于疾病风险的特殊性和医疗保健服务需求与供给的特殊性，社会医疗保险除了具有其他社会保障项目的福利性、互济性、社会性、强制性等共同特点外，还具有其自身的特点：

1.普遍性

疾病风险本身具有时间跨度大(从生到死)、不确定性高(随时随地)、风险损失差异大(如一般小病只需花费几十元，大病可能要花费几十万元)等特殊性，难以对其做出准确的预测和有效的防范。而养老保险的风险是可以预先精确测算的，养老金的水平也可以预先确定。

2.复杂性

医疗保险涉及用人单位、员工、社会医疗保险机构、医疗机构(医院)、药品服务提供机构(药厂)等多个利益主体。同时，医疗消费存在严重的信息不对称问题，医疗消费费用水平弹性很大。这就使得医疗保险非常复杂，被公认为世界性的难题。

3.短期性

医疗消费是即期消费，由于疾病发生的随机性和突发性，医疗保险提供的补偿也只能是短期性、经常性的。

四、社会医疗保险系统

社会医疗保险风险转移、补偿损失的作用是通过社会医疗保险系统的运作得以实现的。社会医疗保险系统由医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者组成，这三方之间及其与政府之间的相互作用形成医疗保险系统运作的动力。社会医疗保险系统中的三角四方关系如图7-1所示。

图7-1　社会医疗保险系统中的三角四方关系

(一)医疗保险机构与医疗服务提供方

医疗保险机构与医疗服务提供方之间是一种商业契约关系，医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订有关合同，委托其为医疗保险享受者提供服务。二者之间通过契约的方式来明确医疗服务提供方的责任，如医疗服务范围、项目、质量要求、收费标准、付费方式以及合同期限等。医疗服务提供方应按照医疗保险管理部门的有关规定，在就诊、转诊、转院、检查、治疗、收费等方面进行严格管理。医疗保险机构对医疗单位节省医疗成本的办法应给予及时指导，包括住院费、住院时间、诊断性检查的使用、开药等方面。^[2]

(二)医疗保险机构与被保险人

政府作为公众利益的保护者，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务。医疗保险机构作为国家政策的执行者，会从被保险人的整体出发，考虑医疗保险的筹资水平和医疗费用水平，来确定被保险人可获得的医疗服务范围。同时，医疗保险机构为了降低保险成本，会让被保险人分担一部分医疗费用从而提高他们的费用意识，减少过度利用医疗服务的行为，达到控制医疗费用的目的。

(三)被保险人与医疗服务提供方

被保险人与医疗服务提供方之间是一种医疗保险服务消费与供给的关系，是缴付费用和提供服务的等价交换关系。但是医疗保险市场中的信息不完全性，使得被保险人与医疗服务提供方都可能出现逆向选择和道德风险行为，同时“第三方”付费制度形式也可能出现两者合谋，这就需要政府制定合理、恰当的医疗保险政策来规避这些风险。

(四)政府与其他三方

政府通过经济、法律、行政等手段介入医疗保险领域三方运作系统，处于三方关系之上的领导地位。政府的具体作用包括：一是通过立法强制性手段征收社会保险税或费;二是通过收入再分配的形式对被保险人或医疗服务提供方进行补贴;三是通过各种手段协调和保障三方的利益。