社区康复的工作内容和方法

社区康复的工作内容和方法_残疾人社会工作

三、社区康复的工作内容和方法

社区康复工作需要多部门各司其职、密切配合、共同推进。通常来说，社区康复工作流程可分为：建立社会化工作体系→制订工作计划→建立工作队伍→培训人员→调查社区康复资源和残疾人康复需求→组织实施→检查评估。

（一）建立社会化工作体系

社区康复工作需要建立并形成政府领导、部门配合、社会参与、共同推进的工作机制，依靠社会化工作体系组织实施。

1．明确部门职责，实行目标管理

（1）卫生部门：将残疾人社区康复工作纳入城乡基层卫生服务和初级卫生保健工作计划；通过“六位一体”（“六位”是指预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育六项服务，“一体”是整体的意思）提供直接服务或转介服务；培训卫技人员，提高社区卫生服务机构人员的康复知识和技能水平；又建立康复服务档案。提供业务指导和基层服务；抓好早期发现，预防残疾。

（2）民政部门：将残疾人社区康复工作纳入社区服务工作计划；提供康复服务场所；制定落实相关优惠政策。

（3）教育部门；开展在校残疾儿童的康复训练；培训人员，普及知识，教育家长。

（4）人口计生委：发挥工作网络和基层工作队伍的优势，开展出生儿残疾信息监测；开展健康教育，普及知识，预防先天残疾。

（5）妇联：参与残疾妇女、残疾儿童的康复工作。

（6）残联：组织制订并协调实施社区康复工作计划，建立技术指导组，督导检查，统计汇总，推广经验；组织康复需求调查；开展人员培训，建立康复协调员工作队伍，提供服务咨询或转介服务；宣传康复政策，普及康复知识，提高残疾人自我康复意识。

2．建立健全社会化的社区康复服务体系

（1）组织管理：

——加强政府领导，完善省、市、县（区）残疾人康复工作办公室。将残疾人“人人享有康复服务”目标纳入经济社会发展规划，列入政府及相关部门工作考核目标，制定康复保障措施，组织制定并实施社区康复计划。

——街道（乡镇）残联协调有关单位，统筹考虑残疾人康复需求和康复资源，推动残疾人社区康复工作。

——社区居委会（村委会）配备专职或兼职的社区康复协调员，调查登记残疾人康复需求，提供康复信息咨询或转介服务。

（2）技术指导：

——调整和充实各级社区康复技术指导组，在制定相关技术标准、推广实用技术、培训人员和评估康复效果等方面发挥作用。

——建立和完善省级、地（市）级残疾人康复中心，加强规范化管理，不断扩展康复业务，扩大服务领域，发挥技术示范和指导作用。

——整合当地康复资源，县（区）建立康复技术指导中心和残疾人辅助器具供应服务站，为残疾人提供服务，并发挥普及知识、人员培训、社区家庭指导、咨询转介等作用。

（3）社区服务：

——将残疾人社区康复纳入城乡基层卫生服务范围，依托社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室开展残疾人康复工作。同时，发挥社区服务中心、福利企事业单位、残疾人康复站等场所的作用，形成社区服务网。以社区和家庭为重点，为残疾人提供康复服务。

（二）制订工作计划

各级政府都应以国家社区康复计划为依据，结合当地实际情况，制订本地工作计划。为确保工作计划的落实，还要制订年度工作计划，部署工作任务，提出工作要求，检查工作进度，解决发现问题，为下一年工作打好基础。

在制订社区康复工作计划的过程中，应加强与当地有关政府部门和单位的沟通，听取各方意见，认真研究问题，反复修改文稿，形成共识，推动工作开展。

（三）建立工作队伍

为残疾人提供康复服务需要管理人员、技术指导人员、基层康复工作人员、志愿工作者、残疾人及其亲友密切配合。

管理人员主要有社区康复工作领导小组成员、技术指导中心和康复训练服务机构负责人员，街道（乡镇）社区康复工作管理人员、社区居委会（村委会）主任、社区康复协调员等。

技术指导人员主要有技术指导组成员，承担训练和服务任务机构的医务人员、教师以及经培训的相关部门业务人员。

基层康复工作人员主要指街道（乡镇）社区和社区（村）卫生服务中心站的医务人员、教师，民政、教育、计生、妇联等系统的基层工作人员。

除以上人员外，还要充分动员社会力量，组织热心为残疾人服务的志愿工作者、残疾人及其亲友积极参与社区康复工作，对残疾儿童的康复训练要特别强调父母的参与和配合。

（四）培训人员

社区康复工作人员的培训要遵循实用性原则，采取正确的培训方式。为保证培训的有效性，应注意以下几个方面：

1．制订培训计划

培训计划要根据当地工作人员的管理能力、业务水平和残疾人康复需求等实际情况制订。培训计划应包括培训目标、培训对象、培训时间、培训内容、培训方式、师资与教材以及考核办法等。

2．开展分类培训

社区康复工作的培训对象为管理人员、技术指导人员和基层康复工作人员等。由于他们的职责和承担的任务不同，因此需要选用不同的内容，结合本地区实际，有针对性地开展培训。

3．建立培训工作档案

培训工作档案包括培训计划、课程安排、培训班登记、学员考勤、考核结果、教学效果评估和培训后学员在岗情况等方面的内容。

此外，在培训中还要注意选择合适的师资，培训内容要与工作需求紧密结合等，以不断改进培训工作。

（五）调查社区康复资源和残疾人康复需求

为开展社区康复服务而进行的调查是社区康复服务整体工作中最重要的一环，它可为社区康复服务的开展提供准确客观的依据，是保证社区康复服务科学、有效开展的先决条件。调查内容主要包括以下两方面：

1．社区康复资源调查

要了解和掌握当地现有的康复资源，包括隶属各部门和社会兴办的医院、康复机构、特教学校、幼儿园、福利院和用品用具等单位的数量、分布、业务范围、设备设施、技术人员等情况，以有效利用资源，满足残疾人和其他康复对象对康复训练和服务的实际需要。

2．残疾人康复需求调查

掌握社区残疾人的状况以及家庭和社会对他们的影响，对于开展社区康复十分有必要。

残疾人康复需求调查内容包括以下几部分：

（1）一般资料。包括姓名、性别、年龄、民族、住址、监护人姓名以及婚姻状况、文化程度、主要生活来源、医疗保障等情况。

（2）残疾情况。残疾人的残疾类别、残疾等级、致残原因、生活自理程度等。

（3）康复需求。包括在康复医疗、功能训练、辅助器具、心理服务、知识普及和全面康复所需要的转介服务等方面的需求。

在调查完残疾人康复需求后，对调查资料进行整理和分析，为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案，是科学制订社区康复计划、动态调整康复服务内容的客观依据。

（六）开展康复训练，提供康复服务

对残疾人进行康复训练主要包括以下几个方面。

1．进行初次功能评估，制订康复计划

由康复工作人员在训练前对康复对象进行一般体格检查，各项功能检查，以及必要的专项会诊和检查，确定康复对象的功能水平和生活自理、学习、劳动、社会生活等能力，并以此为据制订切实可行的康复计划。

2．选择适宜的训练项目

根据初次功能评估结果，因人而异选择一种或几种康复适合的训练项目，才能获得最佳效果。

3．指导进行康复训练

由基层康复工作人员、技术指导人员指导和帮助康复对象进行康复训练并做好记录。训练时要充分调动康复对象的积极性，帮助他们战胜困难。还应力求使训练内容活泼、新颖，注意从易到难，从简到繁，从少到多，循序渐进。通常可把一个复杂动作分解成若干个简单动作，分阶段完成。

4．定期康复评定

通过定期评定，可以了解训练项目是否适合、是否有效，以及康复对象对训练的态度等。根据评定结果，提出改进意见，必要时对康复计划予以修改。

康复训练效果的评估应采用实用、易操作的方法，主要依据康复对象生活自理能力、活动能力、上学、劳动、交往以及参与家庭生活和社会生活能力的变化程度。

5．选用及制作训练器材

根据社区和家庭的实际情况以及康复对象的训练需求购置或制作康复器材，如平行杠、滑轮拉力器等。

6．辅助器具的信息、供应、维修等服务

在社区条件下，制作简单的辅助器具是可行的。如本社区无条件供应各类残疾人所需辅助器具，康复指导人员应提供有关方面的产品和供应信息，并指导康复对象安全、规范使用。

提供综合性康复服务的内容还包括：康复医疗服务、心理支持服务、知识普及服务以及咨询、转介服务等。

（七）进行检查评估

1．什么是社区康复评估

社区康复评估是指参照一定的标准，以检查社区康复服务规划目标、策略、行动计划的执行情况和康复对象的康复效果为依据，对社区康复服务的各项工作和康复对象进行客观、科学的鉴定。它包括目标评估、实施过程评估和效果评估三部分内容。

2．评估方法

（1）自我评估。指项目计划管理者、执行者及服务对象对自身工作及康复效果的评估。

（2）相互评估。指不同的计划项目之间、不同康复对象之间进行的交流性评估。

（3）上级评估。指项目计划的上级主管部门和康复服务上级指导者对项目及康复对象的评估。

（4）外界评估。指国外、社区外的组织、团体、个人对项目及康复对象的评估。

3．评估时间

社区康复服务的发展是一个连续的过程，社区康复服务规划总目标的实现需要分阶段逐步完成。因此各阶段的评估既可为本阶段工作做出鉴定，又可改进下阶段工作，为最终实现总目标提供借鉴和依据。（见图9‐1）

图9‐1

（1）月评估。即每月对康复对象的训练情况和社区康复工作进行依次评估。

（2）阶段评估。即每隔一段时间进行的评估。“阶段”时间的长短可灵活掌握，具体视康复工作进展情况而定。

（3）中期评估。项目中期评估必不可少，可称为成败和是否有效的关键。它可发现执行计划的成绩与问题，以决定下半程的计划和行动措施。

（4）终期评估。即项目结束之际进行的评估，它应是最重要、最详尽、最全面的一次评估。

（5）远期评估。有些评估指标，如残疾发生率的变化、各种致残性疾病患病率的变化等，需要较长时间才能显示出社区康复的影响。另外，要想得知社区康复服务是否获得可持续发展，也必须进行远期评估。

4．评估内容

社区康复评估包括对组织管理的评估、实施情况的评估、康复对象康复效果的评估和社会效果的评估四方面。由于社区康复工作涉及国家、省、市、区（县）、街道（乡镇）、居委会（村委会）等不同行政层次，也涉及政府相关部门、社区以及康复对象，因此社区康复的评估工作具有全面性、复杂性和社会性。根据我国社区康复实践，评估的主要内容如下。

（1）居（村）：

①社区居民（村民）委员会有专（兼）职人员（即社区康复协调员）协助社区（村）卫生服务机构管理社区康复工作，要求职责明确，有工作制度和工作记录。

②对残疾人进行康复需求调查，建立康复服务档案，要求做到底数清、情况明、动态掌握。

③根据残疾人的康复需求，组织相关人员提供多种形式的康复服务并如实做好记录。

④依托社区（村）卫生服务机构开展残疾人社区（村）康复工作，要求有工作职责和工作制度，备有所需的康复知识普及读物。

⑤社区（村）卫生服务机构填写并保存《残疾人康复服务档案》。

（2）街道（乡镇）：

①日常工作由残联专人负责，有工作计划、工作制度和会议记录。

②组织相关人员深入社区居民（村民）委员会和残疾人家庭进行残疾人康复需求调查，有调查工作安排、调查人员名单，掌握辖区有康复需求的残疾人数量、分布和对康复服务的需求等情况。

③充分利用街道（乡镇）现有机构、设施和人员，为残疾人切实提供康复服务，开展康复训练。要求承担社区康复任务的机构有工作职责、工作制度和服务内容，并至少有一名经培训胜任工作的专（兼）职康复医生（或医务人员）。

④普及康复知识，传授训练方法，街道（乡镇）残联和承担社区康复的机构备有所需读物。

（3）市辖区、县（市）：

①政府将残疾人社区康复工作纳入当地社区建设规划，制定“社区康复工作实施方案”，定期召开会议，部署工作，解决问题，有会议记录。

②发挥残疾人康复工作办公室的作用，有专人负责，有工作计划、工作制度和相关部门职责。

③成立残疾人社区康复技术指导组，配合工作任务，进行技术指导，人员培训，知识普及，提供服务，有成员名单和工作情况记录。

④合理利用现有资源，确定相应机构为社区康复技术指导中心，对外挂牌，有工作制度和工作职责，直接开展对外服务。

⑤组织和指导辖区残疾人康复需求调查工作，掌握辖区有康复需求的残疾人数量、分布和对康复服务的需求情况。

⑥根据残疾人的不同康复需求，规范使用康复训练档案，普及康复知识，推广实用训练技术，因地制宜开展集中、分散、上门指导等多种形式的康复服务。