老年人健康管理

第一节　老年人健康管理

健康管理是对个人及人群的健康危险因素进行全面管理，提供科学的健康指导、健康生活方式的干预，调动其自觉性和主动性；有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，达到预防疾病的发生；提高生命质量，降低医疗费用的目的。

一、健康管理程序

健康管理是对个人及人群的各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测以及提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预的全过程。根据老年人不同的健康状况，有针对性、有目的地进行健康管理服务，准确评价服务对象的疾病风险、发展趋势及其相关危险因素，在此基础上帮助服务对象通过行为矫正，对危险因素进行干预控制并进行追踪。健康管理的程序分为三步，即个人健康信息管理，健康及疾病风险性评估，个人健康干预。

1.个人健康信息管理。收集个人健康信息，即包括生理、心理、社会适应性、营养与环境、运动与生活方式等。收集老年人详细全面的健康信息，如既往病史、生活习惯、个人嗜好、家庭情况、文化背景、现患疾病及并存危险因素、各种体检、化验及检查指标，其中有些必要的如血脂、血压、血糖等生化指标、心电图等信息不能缺少。全面的个人健康信息是做好健康管理的基础。

2.健康及疾病风险性评估。了解目前健康状况及存在的风险，估测未来疾病风险程度。进一步分析并确定个人致病的危险因素，并在此基础上提供健康改善计划，帮助个人改善其不健康生活方式，减少或降低其危险因素，从而有效地控制疾病并改善个人的健康。将个体健康依照评估结果分别纳入不同的等级管理范围，如把患有慢性心脑血管病、有危险因素存在的列为一级；把高龄、独居，虽然无心脑血管病但行动及生活不便需要照顾的老人列为二级；把未患病但有危险因素存在的列为三级。

3.健康干预。健康干预的目的是通过有效的改善个人的“行为和生活方式”，使个人的“可以改变的危险因素”的危险性得到控制并降低。针对个人的健康教育，要把疾病及身体的健康风险评估告知本人，提出生活方式改善及个人行为矫正控制的步骤、方法等事项，取得老人的理解、信任和配合，尽可能地调动其本人及家属的健康参与行动。要注意调动起个人的健康意愿和责任意识，采取积极主动的健康行为。

健康管理服务流程一般是:①健康管理体检；②健康评估；③个人健康管理咨询；④个人健康管理后续服务；⑤专项的健康及疾病管理服务。

二、养老机构老年人健康管理要求

1.每年进行1次较全面的老年人健康体检。养老护理员配合机构内或机构外的医疗卫生服务机构对老年人进行体检，进行健康生活方式和健康状况评估:包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况；对血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节以及视力、听力和活动能力进行检查；根据条件开展辅助检查，每年检查1次空腹血糖、血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能等。

2.告知体检结果，帮助老人分析存在的健康问题和健康危险因素，调动老人维持自身健康的主观能动性，自觉采取有利于健康的行为和生活方式。

3.协助医护人员开展老人的健康管理相关工作，如高血压老人定期测量血压、糖尿病老人定时测血糖和做好饮食监督管理，督促老人按时服药和观察病情等。按要求做好相应的信息记录。

4.在医护人员的指导下，针对老人情况进行健康干预。根据老人患病和健康危险因素评估情况，有针对性地指导、帮助老人参加体育活动、康复锻炼，采取合理膳食；组织老人参与机构内的各类活动，娱乐身心；督促患有慢性病的老人遵医嘱按时服药，定期复查以控制疾病。

5.有条件的对老人的健康信息建立档案，并按要求对健康档案进行管理。如果机构内老人的健康管理归属于当地的社区卫生服务中心，则协助医护人员收集、记录老人的健康信息。

6.老年人健康管理中，特别注意预防各类意外事件的发生，如跌倒、心脑血管意外等。

三、老年人健康教育管理要求

1.养老机构内老年人健康教育要求

（1）有计划地经常开展健康教育工作，每次健康教育活动有明确的计划目标和实施方案，健康教育计划存档。

（2）健康教育对象覆盖率达到80%以上。

（3）健康教育对象对教育内容的知晓率达到50%以上，并能促进健康行为的建立。

2.老年人健康教育内容

老年人健康教育主要内容有:老年人运动、饮食指导，老年常见病发病危险因素及预防知识，老年人重要器官功能的常见退行性变化与防护，老年人常见意外损伤与自护，老年人常见慢性病的自我管理，老年人心理健康维护等。

3.健康教育的方式

健康教育方式有:个别辅导、集体讲座、实践、技能培训或应用图片、录像、宣传栏、图书资料等形式展开。老年人的健康教育应根据老年人的记忆特点，宜采用生动活泼、老年人共同参与的形式展开，以促进内化为老年人自身的意识和行为，同时也注意发挥部分老人的榜样作用，提高健康教育的效果。

4.健康教育的管理

（1）专人管理:根据老年人的健康状况与需求，需有相对固定人员负责制订计划和组织实施，确保健康教育的效果。

（2）做好计划、实施和效果的评价管理:健康教育应有总体计划与阶段目标，有具体实施的过程和实施后效果的测评记录。健康教育管理专职人员根据机构总体情况和年度计划，明确本年度、季度及月目标，组织不同层面的健康教育活动，制订相应的测评表，组织对有关健康教育活动的效果进行测评，及时反馈信息，做好健康教育质量管理。

（3）提高养老护理员的健康教育能力:加强养老护理队伍的岗位培训和继续教育工作，提升养老护理队伍的素质，有意识地在实际工作中培养健康教育骨干力量，使健康教育工作贯穿于日常的照护工作中。

（4）提供健康咨询服务:可由医护人员或机构内高级、技师层次的养老护理员定期提供咨询服务，养老护理员帮助老人建立获得健康信息、倾诉身心需求与感受的渠道，提高老年人的自护能力。