农村卫生工作直接关系到广大农民的身体健康，关系到农村经济发展和社会稳定。发展农村卫生事业，不仅是保护农村劳动生产力，促进农村经济发展的重要基础，也是提高农村文明程度，实现农村全面小康的客观要求。近年来，我县农村卫生事业的发展取得了一定的成绩，但总体水平距离农村全面建设小康社会的要求还有不小的差距。为了对我县农村卫生事业有更深入、更全面、更详细的了解，做到掌握实情，科学决策，促进我县农村卫生事业协调、健康、快速发展，笔者对该县农村卫生事业的现状进行了专题调查。
一、基本情况
蓝田县地处秦岭北麓，属西安市郊县，境内有川、原、山、岭，自然条件较差。全县总面积2008平方公里，辖10镇12乡，519个行政村，总人口63万，其中农业人口56万。全县有各级医疗卫生机构34个，其中县属医疗卫生单位6家，中心卫生院8家，乡镇卫生院20家，拥有病床659张，卫生技术人员1147人。村卫生所室515个，乡村医生608人，个体诊所104个。2003年各医疗单位接诊门诊病人45万人次，收治住院病人9415人次，业务收入2264万元。2004年县财政预算拨付卫生事业费383.5万元，中医事业费54.9万元。
（一）农村卫生服务网络基本建立
经过建国50多年尤其是改革开放20年的建设和发展，我县已基本形成以县为龙头、乡为枢纽、村为基础的三级医疗预防保健网，每个乡镇都有卫生院，基本上每个行政村都有卫生所室。县、乡、村三级卫生服务网络基本建立，能够为广大群众提供基本的卫生服务，能够满足农村居民主要的卫生服务需求。全县有12家乡镇卫生院达到“一无三配套”的要求，占全县乡镇卫生院的43%，全县28家乡镇卫生院全部实现楼房化。近年来，县、乡政府对乡镇卫生院从资金、政策上大力支持，县、乡、村三级医疗卫生机构能够承担预防保健、基本医疗、健康教育、计划生育、康复等为主要内容的综合性服务，服务水平进一步得到提高，能够保证农村群众享有安全、有效、经济、方便的医疗卫生服务。
（二）初级卫生保健工作的阶段性目标基本实现
近年来，在县、乡政府及卫生行政部门的高度重视及大力支持下，积极实施农村初级卫生保健，全县承担初级卫生保健任务的农村卫生室有515个，都达到了国家规定的最低限“合格”指标。通过实施初级卫生保健，使各项公共卫生任务得到有效落实。全县儿童计划免疫“四苗”接种率以乡镇为单位，保持在85%以上，计划免疫相应传染病得到进一步有效控制，麻疹、百日咳等传染病已经非常少见，碘缺乏病实现了阶段性目标，防治工作走在全省前列。全县人民的健康水平大大提高。
（三）农村公共卫生工作成效显著
爱国卫生运动蓬勃开展。通过开展轰轰烈烈的爱国卫生运动，基本消除了农村乱放杂草、乱堆牲畜粪便的现象。在全县四镇百村精神文明联片创建活动中，4个乡镇119个行政村共修建垃圾台356个，无垃圾台的村由村组指定专门倒垃圾的场所，对积存的垃圾由村组统一清运，并进行无害化处理。农村改水改厕工作形势喜人。2003年完成改厕任务3450户。2004年计划完成改厕任务1300户，现在已完成800户。农村自来水和卫生厕所的普及率分别达到85%和8%。同时政府及卫生行政部门制定出台了一系列得力的预防措施，肠道传染病、结核病、出血热等病得到有效预防。依法规范了妇幼保健服务，推广婚前保健，加强孕产妇、儿童保健管理，全面推行住院分娩，大大降低了婴儿死亡率和孕产妇死亡率。农村人居环境进一步改善。
（四）乡镇卫生院改革取得了一定的进展
一是理顺了乡镇卫生院管理体制，对全县原实行双重管理的20个乡镇卫生院的人员、业务、经费等上划县级卫生行政部门按职责管理，对乡镇卫生院人员年工资总额追加30万元，对卫生事业经费管理办法进行了卓有成效的改革和探索，既保证了指令性任务的完成，又充分利用有限的资金促进了卫生院的基本建设，促进了农村卫生事业的健康发展。二是对乡镇卫生院内部运行机制，进行了积极的改革和探索。实行综合目标管理责任制和院长负责制，有效地试行绩效工资制。2004年在玉山中心卫生院进行了人事分配制度改革试点，实行全员聘任制，把工作数量、质量、成本和效益与职工的切身利益挂钩，打破了平均主义，提高了服务效率。有的单位采取内部职工集资入股的方式，改善乡镇卫生院基础设施和医疗装备，也激发了农村卫生机构的运行活动。三是在借鉴外地改革经验的基础上，紧密结合我县卫生工作实际，按照“保机构、保公共卫生服务职能、放经营、放管理”的基本原则，先后推行了托管、租赁、承包等改革，调动了干部职工的积极性，开创出我县农村卫生工作的新局面。
二、困难和问题
（一）农村卫生区域规划不尽合理，资源短缺和浪费并存
县乡医疗卫生机构臃肿，人浮于事，效益不好，农村病人患大病到城市大医院就诊，患小病在村卫生所室就诊，乡镇卫生院床位使用率仅为27%，年平均门诊量为5800人次。加上财政投入不足，全县28家乡镇卫生院（包括8家中心卫生院），未达到“一无三配套”要求的有16家，占全县乡镇卫生院的57%。绝大多数设备陈旧，基础设施条件差。有的虽然有B超机、心电图等设备，但利用率不高，服务功能跟不上。一些单位因基建和过去公费医疗欠账，负债累累，制约医院的发展。
（二）人才缺乏，技术骨干少
全县乡镇卫生院没有本科毕业生，大专学历仅占13%，中专生占21%，形成人员相应过多和业务技术骨干严重缺乏的局面，特别是中青年学术带头人缺乏，学科专科的特色不明显，科技创新能力不强，高科技术项目开展较少。更让人忧虑的是在人才的培养上存在短期行为。笔者长期的调研发现，导致此现象的主要原因有以下几点：一是在市场经济的冲击下，基层医院出现了生存危机，加之管理者思想的僵化，已无财力维持人才的培养工作。二是“等、靠、要”思想严重，总是盼望能分配大中专院校学生和卫生主管部门的技术支持，两眼向上、双手向上，孰不知没有栽好梧桐树，哪能引来金凤凰？三是害怕培养人才，节衣缩食，辛苦培养了人才，忽然就被上级单位挖走了，或人才自觅高枝，到头来赔了夫人又折兵，白忙活一场，所以干脆就不培养了。四是不能正确使用人才，很多专业人才因基层条件所限，不能学以致用，或因与领导的关系不协调而被“闲置”，或者不为人才创造工作条件，只看到眼皮底下的人才，人才的工作积极性受到了伤害，由此而消沉，或想方设法跳槽。如此恶性循环，导致了人才的愈加缺乏。这些短期行为如果得不到遏制，必将阻碍基层医院的发展。
（三）适应农民的医疗保障体系没有建立，部分农民因病致贫
上个世纪80年代以来，农村合作医疗制度严重滑坡，农民都处于自费医疗的状态，农民的健康需求受到抑制。近年，虽然曾做过一些积极探索，但由于摸底单一，层次较低，抗大病风险能力差，并且资金筹措困难，没有合理的保障机制帮助农民分担大病经济风险，农民因病致贫的现象比较严重。
（四）农村预防保健服务网络无法适应形势发展的需要，整体功能较低
我县农民群众普遍健康意识较差，缺乏基本的卫生科普知识，而预防保健、健康教育工作主要依托乡镇卫生院，目前乡镇卫生院防保专职人员几乎没有，防病保健专干均兼其他科室工作，防保经费未单列，开展防保工作只能挤占卫生院经费，加重卫生院负担，从而影响了农村公共卫生工作的全面落实。此外，乡镇卫生院产儿科设施简陋，接诊应急抢救能力差，严重威胁着农村妇女儿童的健康。
农村卫生工作中的困难和问题，绝不仅仅是卫生系统自身的困难和问题，其影响也绝不仅仅在卫生系统内部，而是影响到农村经济发展和社会进步、制约农民脱贫致富奔小康的重大问题。
三、对策与措施
（一）全面落实农村初级卫生保健工作
发展农村初级卫生保健是我国现阶段农村卫生工作的基本目标。按照国务院批转的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》要求，坚持以初级卫生保健为龙头，适应农村经济、社会发展变化的实际，制定发展规划。贯彻“预防为主”的方针，巩固以县为单位的初保成果。统筹安排人力和财力，重点控制传染病、地方病、预防慢性非传染性疾病。做好基本医疗服务、妇幼保健、老年保险和改水改厕等工作。普及医药科学知识，倡导文明健康的生活方式，使贫困地区的初级卫生保健工作上一个新台阶。
（二）建立和完善农村卫生服务体系
通过深化乡镇卫生院改革，调整布局、减少数量、控制规模、精减人员、完善功能和加强管理，提高服务效率和质量。要保证必要的投入，加强对乡镇卫生院的基础设施建设，使其能够承担预防保健、基本医疗、健康教育、计划生育、康复等为主要内容的综合性服务。重点加强中心卫生院建设，转变乡镇卫生院服务模式，创新农村卫生服务项目，拓宽卫生服务内容。加强县级卫生行政部门对乡镇卫生院的管理、服务、业务指导、技术培训工作。积极推行卫生人员聘用制度，加强农村卫生室建设，强化农村卫生服务网络的整体功能，鼓励和支持基层卫生单位开展纵向业务技术合作，保证农村群众享有安全、有效、经济、方便的医疗卫生服务。
（三）建立健全农村健康教育网络
要把健康教育纳入社会发展规划，建立以政府负责、群众参与、法律保障的健康教育工作体制。在加强县级健康教育机构建设的同时，在各乡镇、村明确专兼职健康教育人员，形成农村健康教育网络。农村健康教育要围绕初级卫生保健目标，充分发挥乡镇政府、村两委、乡镇卫生院等有关部门的作用，采取多种模式大力普及农村群众应掌握的一些基本卫生知识和卫生行为规范，增强农民群众强身健体、自我保护的意识。
（四）积极做好乡镇卫生院的各项改革
1、对乡镇卫生院实行县办县管，人员、财务由县卫生行政部门统一管理，卫生院院长由县卫生局聘任。乡镇卫生院院长实行竞争上岗。并进一步完善院长负责制，扩大乡镇卫生院经营自主权，建立以岗位责任制为核心的各项内部规章制度，严格执行医疗技术服务标准，规范医疗行为，保证服务质量。同时要做好以下几个方面的工作：其一，要健全管理机构，有效地对医院管理进行宏观的指导；其二，要开展正规化的管理教育，选派有培养前途的人才进行正规化的管理知识培训，逐步提高管理者的自身素质；其三，积极采取措施稳定管理队伍，保持管理队伍的相对稳定；其四，不断吸收现代化的管理知识、管理技术。通过以上措施，建立一支热爱管理专业，具有较高管理水平的医院管理队伍，积极进取，勇于开拓，使医院在改革中持续、稳定、健康发展。
2、积极推进乡镇卫生院运行机制改革。在人事制度改革上，积极引进竞争机制，实行全员劳动合同聘用制。因事设岗，因岗定员，优化组合，竞聘上岗。实行院内待岗、待聘、待业和辞退制度。在分配制度上，乡镇卫生院要真正体现“独立核算、自负盈亏”的原则，推行基效工资制，逐步建立重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜，形成多样、自主、灵活的分配激励机制。
3、加强乡镇卫生院财务管理。对乡镇卫生院可试行会计委派制。选择业务过硬、素质较高的财务人员，经过财政和卫生行政部门考核后，去担任乡卫生院会计工作。通过会计委派制，可以有效遏制乡镇卫生院财务管理混乱的局面，进一步使卫生院财务工作做到规范化、公开化、科学化，从而保证改革顺利实施。
4、逐步推进乡村一体化管理。各乡镇卫生院要积极推行乡村一体化管理办法，加强对村卫生室组织和领导，对村卫生室做到“五统一”，即统一管理、统一财务、统一业务、统一医疗收费标准、统一进药渠道。各乡卫生院要选派业务能力强的技术骨干，充实到村卫生室。卫生、药监等部门要加大对农村非法行医、假冒伪劣药品等违法违规行为的打击力度，净化医药市场环境，为乡村一体化的实施创造良好的氛围。
（五）加强农村卫生技术人员的培训工作，努力提高基层卫生技术人员的素质
要完善系统培养机制，采取以学历教育、进修培训、技术扶贫等多种形式为农村培养信得过、用得上、留得住、业务精的专门人才。鼓励医学院校毕业生、城市卫生机构技术人员到农村卫生机构工作，在职务工资、基层工作津贴补助等方面给予优惠政策。也可采取初中毕业后学习5年或高中毕业后学习3年高等专科教育等方式，定向为农村培养高等卫生人才。加强对乡村医生的中医基础知识的系统培训，使他们掌握必要的中医基础知识。目前，我县已有9家乡镇卫生院与9家市级医院结成对口帮扶对子，今后，要继续做好城市医疗机构对口支援农村工作，开展“一帮一”的对口支援、帮助农村培养技术骨干。制定鼓励城镇卫生人员到农村基层服务的政策和措施，引导城镇医务人员到农村服务，加快农村卫生技术人员结构的调整。
2004年8月15日
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