中国走向全民医疗保险

第四节　中国走向全民医疗保险

自2005年下半年开始，社会各界就新医改的路径展开了一场争论，这一争论至今依然影响着中国医疗体制改革的公共选择^[16]。由于种种因素，尤其是政府财政能力的约束因素和中国社会医疗保险制度发展的路径依赖性，国家《新医改方案》最终选择了以渐进主义方式走向全民医疗保险的改革路径。具体而言，就是巩固与完善现有三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），再加上城乡医疗救助制度，共同组成“基本医疗保障体系”，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群^[17]。 2010年10月28日由第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过并于2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》，将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合都纳入了社会医疗保险的范畴。可以说，全民医疗保险的基本法律框架已经奠定。

基本医疗保障体系，简称“基本医保”。有“基本医保”，当然就有“非基本医保”。所谓“基本医保”，就是由政府举办的医疗保障，具有非营利的性质。在国际上，凡是由政府举办的医疗保障，通称为“公共医疗保障”。“非基本医保”，一般来说就是民营的医疗保障服务，其主体是商业性医疗保险或商业性健康保险，此外在发达国家也有民办非营利性医疗保险或健康保险组织。在中国，无论是商业性医疗保险，还是非营利性民办医疗保险，都极为不发达。由于种种在短期（5年内）甚至中长期内（5—10年）都无法克服的一些因素，民营医疗保险，无论是商业性的还是非营利性的，都很难在中国取得飞速的发展^[18]。尽管有很多人（包括笔者本人）都赞成并大力呼吁发展民营医疗保险，但是我们也应该清醒地意识到，民营医疗保险的发展需要时间。在这种情况下，在短期内推进全民医保的唯一选择，只能是建立健全“基本医疗保障体系”。

基本与非基本的区分，具体体现在支付范围上，也就是医保可支付或可报销的医疗服务项目和药品。凡是基本医疗保障体系可以支付的（不一定是全额支付），就属于“基本”的范围；需要患者完全自付或者自行通过民营医疗保险来支付的，就属于“非基本”的范围。在世界各国，确定医疗保障体系支付范围的具体办法，就是编订目录。在绝大多数经济发达的国家，公共医疗保障体系编订的目录明确规定什么东西不属于医保支付或报销的范围，而在此之外凡是由监管部门批准上市的医疗服务和药品，均为医保可支付，这种做法叫做“负向目录”（negative list）。相反，如果目录明确规定什么东西可支付或可报销，在此之外则不能支付或报销，这就叫做“正向目录”（positive list）。中国的基本医疗保障体系采取正向目录的做法。

很多国人殷切希望并且呼吁，医保不应该把医疗服务和药品划分档次，明确规定哪些能报销，哪些不能报销。在大家看来，医疗服务和药品，只要能治疗疾病，就应该让所有人平等地享用，而“基本医保”对此不应该加以限制。简单说，让大家都能吃好药，做好的检查。这样的愿望和呼吁在微博时代极容易在亿万民众当中流传开来。用医疗政策的术语来说，大家希望基本医保至少应该采用负向目录的做法，这样可以让参保者受惠于更多的医疗服务项目和药品。

这一愿望是无可厚非的。然而，这一愿望能否实现，主要不是医学的问题，而是一个经济的问题。事实上，所有实施负向目录制度的国家，无一例外都是经济发达国家。近年来，福利国家的发展在不少西方国家都遭遇到前所未有的困难，因此有些经济发达国家（例如澳大利亚）已经将负向目录转为正向目录，有些国家的公共政策决策者正在考虑这样做，但担心民众反对而迟迟不敢这样做。

就政府主导的、覆盖全民的公共医疗保障体系而言，确定“基本”与“非基本”的界限，最为关键性的因素是流行病学的考量，即尽量把常见病、多发病的治疗费用纳入支付的范围；其次就是经济因素的考量，即根据医保体系的筹资水平来确定支付范围和水平。实际上，在任何一个国家或地区，如果参保者人口足够多，在一定时期内的流行疾病谱大体上是稳定的，这样一来，决定基本医疗保障体系支付范围和水平的主要因素就是筹资水平了。可以说，在医疗保障上，“基本”与“非基本”的分界，基本上是一个经济的问题，而不是医学的问题。

举一个简单的例子来说明这一点。从医学角度来看，对很多住院病人的康复来说，单间病房恐怕要比四人间病房更加有利；但是，从经济的角度来看，如果筹资水平不足，基本医疗保障体系就无法为参保者享受单间病房的住院服务来埋单。对于药品来说，道理也是类似的。除非是具有专利并具有治愈某病的显著疗效，而且还没有疗效上相当的替代品，否则“基本医保”选择那些相对比较便宜的公司产品列入目录，也是无可厚非的。实际上，世界上很多国家的医保机构都制定明确的游戏规则，以鼓励仿制药的使用，而仿制药大多是相对便宜的，很多还是本土生产的。

当然，说明这一点，并不意味着笔者认为中国现行基本医疗保障体系“正向目录”中所有医疗服务项目和药品都是最适宜的、性价比最高的。可以说，没有人能打这样的保票。在目录编订上，如何能确保纳入更多性价比高的服务项目和药品，这是一项极大的挑战。应对这一挑战，一方面要在程序性的制度建设上下功夫，让目录编定过程更为公开透明，另一方面也有赖于医疗服务项目和药品经济性评估在技术上的突破。事实上，要科学地评估某一项医疗服务或某一种药品是否具有较高的性价比（学术术语是“成本效益比”），在技术上并不是一件非常容易的事情；对于有些东西来说，进行这样的评估，甚至是不大可能的事情。很多事情无法依赖于完全客观的科学评估，而恰恰对于这一点，很多从事技术评估的专家并不强调甚至并不承认，从而很容易造成一种唯科学主义或唯技术主义的舆论氛围。唯有了解到这一点，程序上的公开透明也具有更重要的意义：就很多事情而言，是否科学或技术上是否合理是一回事，大家是否认可又是另外一回事。公开透明并不意味着公开透明的东西能为所有老百姓所理解。很多专业性的东西并非所有人都能理解，这并不奇怪。即便在此情况下，公开透明仍然具有意义，因为唯有公开透明才能让对有关问题有所了解并深切关怀的各界人士，对相关问题加以研究并不断地交流甚至交锋，并最终在不同的意见之间寻找重叠共识。因此，要求政府的政务保持公开透明的重点不在于公开透明的内容要通俗易懂，而在于公开透明的内容是否充分准确。近年来，有关各级政府财政支出加大公开透明的呼声一浪高过一浪，这对于公共管理的改善无疑是一件大好事，但是这类呼声往往过多地聚焦于公开的政府财务报表是否能让老百姓看懂，以及聚焦于其中的“三公消费”，但是对于公开透明的广度和深度则很少有人加以特别的关注。

在中国现有的基本医疗保障体系（即三大公立医疗保险）中，城镇职工医保是强制性的社会医疗保险，面向就业人群（或称“工作人群”），由雇主（工作单位）和雇员双方联合缴费。没有工作单位的就业者，例如个体户和灵活就业人员，也可以自愿参加城镇职工医保，只不过是按照各地政府制定的固定费率单方缴费而已。而城镇居民医保和新农合则是自愿性的社会医疗保险，由参保者和政府联合缴费，而政府缴费部分一般被称为“政府补贴”。国际劳工组织的研究显示，世界上很多国家和地区的政府通过各种税务优惠的方式为自愿性补充医疗保险和养老保险提供财政支持，从而有利于收入较高的人群^[19]。但是，中国自愿性公立医疗保险的实践则是政府为民众参加基本医疗保险提供一种普惠型的财政补贴，体现了社会政策中受益者资格认定的普遍主义原则。普遍主义（universalism）原则认定，人人都将面临一定的社会风险（social risks），因此社会政策应该面向社会中所有的人；医疗恰恰就是这样一种社会风险，因为人人都会生病，因而人人都需要医疗保障^[20]。

从理论上说，全民医保意味着每一个国人至少应该参加一种基本医疗保险。《新医改方案》已经明确，到2012年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，具体而言，就是在2012年之前使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到目标人群的90%以上。在基本医疗保障体系之外，中国还有覆盖公务员以及部分事业单位职工的公费医疗体系，还有少数人参加了各种商业医疗保险。因此，只要基本医疗保障体系的人口覆盖率达到90%，全民医保的目标就可以实现了。

实际上，根据官方的统计数据，全民医保这一目标已经提前实现了。到2009年底，12.3亿民众至少参加了一个公立医疗保险，因此，基本医疗保障体系的覆盖率达到了92.5%。2010年，基本医保的覆盖率提高到94.8%（参见表2）。

表2　2004—2010年基本医疗保障体系的人口覆盖率

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2009年，第347—348页；2010年，第349—350、355页；2011年，第363、369页。

全民医保所面临的一项重大挑战，在于提高各项公立医疗保险的筹资水平和保障水平，否则其风险分摊和第三方购买的职能都无法正常地行使。在过去若干年内，基本医疗保障体系的筹资水平及其占卫生总费用的比重都有了显著的提高；尽管如此，到2010年，基本医疗保障体系的筹资总额还不到卫生总费用的三成（参见表3）。很显然，基本医疗保障体系在卫生筹资体系中的作用还有待加强。

表3　2004—2010年公立医疗保险筹资总额及其占卫生总费用的比重

资料来源　中华人民共和国国家统计局：《中国统计年鉴》，中国统计出版社，2008年，第895—896页。国家统计局人口和就业统计司，人力资源和社会保障部规划财务司：《中国劳动统计年鉴》，中国统计出版社，2008年，第515—516页；2009年，第491—492页。中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2008年，第81页；2009年，第347页；2011年，第87、363页。卫生部卫生经济研究所：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生经济研究所，2009年，第5、14页。

在过去的几年内，随着基本医疗保障体系筹资水平的提高，基本医疗保障体系基金支出总额也在逐年增加（参见表4），其中城镇职工医保基金和新农合基金支出水平提高较快。尽管如此，基本医疗保障基金支付占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2009年仅达到36.7%，到2010年达到四成强。

表4　2004—2010年基本医疗保障体系的支付水平

资料来源　中华人民共和国国家统计局：《中国统计年鉴》，中国统计出版社，2009年，第941、945页。国家统计局人口和就业统计司，人力资源和社会保障部规划财务司：《中国劳动统计年鉴》，中国统计出版社，2008年，第516页；2010年，第441页。中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2005年，第98、100页；2006年，第100、102页；2007年，第98、100页；2008年，第92—93、335—336页；2009年，第347—348页；2010年，第94、349—350页；2011年，第363页。

在这里，所谓“医疗机构业务收入”就是医疗机构通过提供医药服务获取的收入，其中的一部分来自各类医保基金，而另一部分来自患者的自付。这里的分析显示，来自基本医疗保障体系的支付仅占医疗机构业务收入的四成。需要说明的是，这里的分析基数是所有的医疗机构，其中有一些不是医保定点，因此对于医保定点的医疗机构来说，医保支付占其业务收入的比重，应该有所提高。与此同时，有一部分患者可能还没有参加基本医疗保障体系，因此他们在看病治病时可能要百分之百地自付医药费用。因此，作为参保者的患者在看病治病时，其医药费用由基本医疗保障体系支付的平均比例肯定会高于40%，估计在50%左右。尽管如此，这个比例还是低的。这个比例至少要达到70%，基本医疗保障体系才能切实发挥其应有的作用，即分摊民众医药费用的风险。