全民医疗保障制度的运行特点

三、全民医疗保障制度的运行特点

从世界范围来看，目前真正建立起全民医疗保障制度的国家其实并不多(主要集中在经济发达国家)，而且这些国家实行的旨在覆盖全体公民的医疗保障模式还不尽相同。这似乎表明，全民医疗保障制度的发展鲜有规律可循。但通过比较研究，我们还是可以发现其中有一些共同特点和发展规律，这对于我国建立全民医疗保障制度不乏启示。

第一，从建立全民医疗保障制度的前提条件来看，较高的经济发展水平和一个有权威的政府是建立全民医疗保障制度所必需的经济和政治条件，缺一不可。较高的经济发展水平意味着政府有足够的财力和资源来满足全民医疗保障制度建立后社会成员对医疗卫生服务的需求。这也是为什么目前世界上实行全民医疗保障制度的国家多为经济发达或较发达国家的原因。但是，从美国这个案例来看，仅有发达的经济还不足以建立全民医疗保障制度，一个有权威的政府也是必需的，毕竟全民医疗保障是一种以政府为主导的保障模式，政府的强制力、宏观调控能力和转移支付能力都面临着考验。

第二，从筹资模式上看，虽然采用国家出资或全民缴纳医疗保险费的方式建立全民医疗保障制度的国家居多，但仍有多种筹资方式可供选择。在决定全民医疗保障模式的两个维度中最重要的是筹资机制，它在很大程度上决定了整个制度的架构和特征。而变数最大的也是筹资机制。一个国家提供医疗卫生服务的方式由来已久，一些要素如医疗机构的所有制形式、医生等专业人士的隶属关系在一段时间内都很难改变，可以改变的是这些要素的配置与提供服务的效率。而全民医疗保障的建立意味着一种新制度的确立，它需要有一定的创新，而这种创新更多地来自于筹资模式的改变。从全球全民医保的实践来看，筹资模式无定式，一个国家可以根据自己的国情和文化设计合适的筹资模式和制度架构，这就是政府的智慧所在。

第三，从公平和效率的考虑，建立全民医保的国家大多把重点放在初级卫生保健体系的建设上，着重向国民提供基本医疗卫生服务。这样做可以从两方面受益:一方面，基本医疗卫生服务的高成本效益可以提高稀缺的医疗卫生资源的使用效率;另一方面，保障全体国民都能享受相同的基本医疗卫生服务有助于实现社会公平，真正发挥全民医疗保障制度促进公平的作用。

第四，在支付方式上，建立全民医保的国家大多采用“第三方支付”的方式。根据第四章的分析，以保险为基础的第三方支付制度既会刺激医疗服务的需求，又会促进医疗服务的供给，使医疗服务的边际社会收益低于其边际社会成本，从而导致医疗卫生资源的浪费和费用的上涨。费用压力已成为全民医保国家面临的共同问题。因此，这些国家普遍采用了多种措施来控制保险范围扩大所带来的费用上涨。这些措施主要包括“看门人”(gate-keeper)制度、“总额预算”制度等。

第五，从全民医疗保障国家目前进行的改革来看，有一个明显的趋势，那就是这些国家的政府关注的焦点由最初的追求公平逐渐向追求效率转移，开始有意识地引入市场机制和私人部门的管理经验，走向“管理的市场化”⁽⁵⁾，以提高制度运行的效率。