天津市城镇职工医疗保险的发展方向及对策建议

三、天津市城镇职工医疗保险的发展方向及对策建议

党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障，将是未来我国城镇职工基本医疗保险制度的发展方向。为此，应采取如下措施促进医疗保险的发展。

（一）设立医疗保障基金，进一步提高医保覆盖率

建立和完善覆盖医疗保障体系，政府负担的责任和投入是重中之重。基于医疗保险本身的风险性，加上我国在医疗保险制度改革中的历史经验不足，“以收定支”的执行并不十分顺利。企业缴纳保险费用，尤其是部分国有、集体困难企业，需要政府加大资金补助。因此，可以参照养老保险模式，从国有企业上市等渠道，提取一定比例的社会保障风险金，补助困难群体参保，保证医疗保障制度的可持续发展。

对于其他企业的参保，需要提高社会保险的立法层次，加大行政执法力度，保证企业的参保率。而灵活就业人员的参保，需要建立更为灵活的缴费机制，将养老保险与医疗保险脱钩，减轻参保人员的负担。

（二）建立不同医疗保障制度间的转移接续通道

鉴于两项医疗保障统筹缴费各自独立，城乡居民医保当期缴费，没有缴费年限，当转入城镇职工医保时将按新参保对待（缴费年限从零计算）。建议设立两项医疗保障制度的通道，对城乡居民医保的缴费年限，在补足与城镇职工医保的差额部分后，视同为城镇职工医保的缴费年限。建立“全民医保”的大统筹概念，在原有的体制之中，能合并的合并，能整合的整合，实行诸如药物集体采买的政策，统一供给，分头运营，各部分实现互利互惠，资源整合，避免人员迁移带来的不必要的麻烦。

（三）加快医疗卫生体制、药品流通体制改革

城镇职工医疗保障制度的发展，依赖于医疗卫生体制、药品流通体制改革，但天津目前的医疗卫生体制和药品流通体制在很大程度上制约着医疗保障制度的进一步发展。因此，提高定点医院的软硬件条件、建立完善的药物流通体制至关重要。政府可以投入资金对医务人员进行定期培训，特别是深入到基层，如学校医院和卫生站。此外，完善定点医疗机构的准入和退出制度也十分必要，引入竞争和统筹管理机制，严格控制医疗服务和药品的价格。

对于药品流通体制方面，政府应加强对药品流通的整体调控，完善药品采购环节，统一购药，降低成本，减小定点医疗机构和定点药店药品定价之间的差异。建议尽快实行医药分开，一方面实施国家整体调控，建立药品供应保障体系，在减少中间环节的同时，降低药品价格；另一方面，由医疗保障部门（资金提供者）实行统一购药政策，既便于统一定价，方便药物的管理，又保证药品的质量。

（四）加强医保障政策宣传、提升市民参保积极性

十年来，天津医保旨在建立“全民医保”，实现城镇、乡村、居民全覆盖。但是，医疗保险的宣传力度还有待进一步加强。因为改革得过快、发展得太过迅猛，很多被纳入医保范围的群众都没有足够的自我保障意识。而医保发展所存在的制度不够健全的隐患也依旧存在着，真正落实到具体企业，还是有很多流失人群。医保宣传不仅要针对被保人群，还要落实到企业，使企业意识到职工医保是提高企业福利、提高员工凝聚力的有效手段。通过多层次的宣传，以受益者现身说法的典型事例宣传参保，结合发生在周围的因病致贫的事例，使城镇居民医保制度不断为广大群众所理解和接受，形成积极主动的参保局面。

（五）平衡政府投入，减轻医保负担

卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的深入，医疗总费用逐年增多，个人卫生支出比例开始快速上升，而政府预算卫生的投入却相对下降。政府对公立医院的投入减少，也就意味着公立医院所要承担的负担就更重，势必会提高价格以获得盈利，而导致患者自行承担的部分也会增加。政府应该有计划地增加投入。同时，一要编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使医保基金管理更加科学、规范。二要加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。三要改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等，选择部分临床路径明确的疾病进行试点，在取得经验后逐步推广。

（六）加强保障监管，杜绝骗保浪费现象

浪费医疗资源和骗保现象是医疗保障体系面临的两个较严重的问题，设立强力的监管机构是解决这两个问题的有效途径。但建立监管机构不应该仅仅监督群众，更应该监督医疗机构和医务人员，监督这些执行人员是否有乱开药、开后门的现象，是否利用职务之便谋取私利。群众和医务工作者是这个体系中的主要参与人员，监管好这些成员，就是更好保障所有投保人的利益。监督机构可以是政府人员和医疗机构的相关人员组成的委员会，定期对有关机构和人员进行抽查，即使有类似问题也可以极大降低发生频率。

（七）不断提高医保待遇水平，促进社会公平

逐步均衡职工医保、居民医保待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。进一步降低大病、重病患者个人负担。在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐步探索解决重大疾病患者个人负担过重的问题。进一步加大医疗救助力度，提高医疗救助标准。

（本章执笔人：张琴　王鑫）