医疗待遇支付规定

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕15号)和《关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知》(劳社部发〔2000〕11号)等相关政策规定,医疗待遇主要包括以下方面.

(一)建立基本医疗保险统筹基金和个人账户

要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户.基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户.划入比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定.

统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得相互挤占.要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额.起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付.起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例.超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决.统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定.

(二)妥善解决有关人员的医疗待遇

离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决.离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定.

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列账管理.医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决.

退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费.对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾.

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策.具体办法另行制定.

为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险.企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本.

国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳.

(三)医疗保险“三大目录”

1．制定《基本医疗保险药品目录》

基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》(以下简称“《药品目录》”)进行管理.确定《药品目录》中药品品种时要考虑临床治疗的基本要求,也要考虑地区间的经济差异和用药习惯,中西药并重.

《药品目录》的药品,应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品,并具备下列条件之一:①《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;②符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;③国家药品监督管理部门批准正式进口的药品.

(1)“甲类目录”和“乙类目录”

《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选,并分“甲类目录”和“乙类目录”.“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品.“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品.

“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整.“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%.

(2)不同类型药品的支付原则

使用“甲类目录”的药品所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付.使用“乙类目录”的药品所发生的费用,先由参保人员自付一定比例,再按基本医疗保险的规定支付.个人自付的具体比例,由统筹地区规定,报省、自治区、直辖市劳动保障行政部门备案.

没有列入《国家基本医疗保险药品目录》(以下简称“《国家药品目录》”)的药品,基本医疗保险基金不予支付.

(3)《药品目录》的调整

《国家药品目录》原则上每两年调整一次,各省、自治区、直辖市《药品目录》进行相应调整.《国家药品目录》的新药增补工作每年进行一次,各地不得自行进行新药增补.增补进入国家“乙类目录”的药品,各省、自治区、直辖市可根据实际情况,确定是否进入当地的“乙类目录”.

(4)处方药、非处方药、报销药和非报销药

处方药、非处方药、报销药和非报销药都是从管理角度对药品进行的分类,它们彼此之间没有直接联系.

处方药和非处方药由国家药品监督管理部门界定,界定的依据是应用是否安全、疗效是否确切、质量是否稳定、使用是否方便.处方药必须凭职业医师处方方可调配、购买和使用;非处方药不需要职业医师处方就可以自行判断、购买和使用.

医疗保险的报销药和非报销药是由国务院授权劳动保障部门来界定的.界定的原则是临床必需、安全有效、价格合理、疗效稳定、使用方便、市场有保证.《国家药品目录》上的甲类药品可以报销,乙类药品可以部分报销;目录上没有的药品不能报销.

2．治疗项目规定

根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》,有关基本医疗保险支付的诊疗项目的规定有:

(1)采用排除法对诊疗项目分类

劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围,采用排除法分配规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围.

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,或者是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目.

(2)不同种类的诊疗项目采用相应的支付方法

参保人员发生的诊疗项目费用,属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,基本医疗保险基金不予支付.属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付.

属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的,或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的,按基本医疗保险的规定支付.

(3)基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

该范围包括挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费,以及美容、健美、非功能性整容、减肥、增胖、增高等项目所需费用.

(4)基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

应用X射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ刀、X刀)、心脏及血管造影X射线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)等大型医疗设备进行的检查、治疗项目.

3．服务设施范围规定

根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》,有关服务设施及其支付标准的规定有:

(1)基本医疗保险医疗服务设施费用的界定

基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费.对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费.

(2)住院床位费标准的确定

基本医疗保险住院床位费支付标准,由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定.需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准,由各统筹地区根据实际情况确定.基本医疗保险门(急)诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定,但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准.

(3)住院床位费的支付

参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付.

由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人或家属的同意.

(4)基本医疗保险基金不予支付的医疗服务设施费用

包括就(转)诊交通费、急救车费用;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费用.

(四)定点医疗机构和定点药店管理

根据《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕14号)和《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕16号)等文件的规定,有关定点医疗机构和定点药店的规定包括:

1．定点医疗机构的规定

(1)定点医疗机构的确认

定点医疗机构,是指经统筹地区劳动保障行政部门审查,并经社会保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构.

(2)定点医疗机构的资格与条件

①符合区域医疗机构设置规划;②符合医疗机构评审标准;③遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;④严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;⑤严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的管理人员和设备.

(3)定点医疗机构发生费用的支付

参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药.除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付.

参保人员在不同等级的定点医疗机构就医,个人负担医疗费用的比例可有所差别,以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医.

参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法,由统筹地区劳动保障行政部门制定.

2．定点药店的规定

(1)定点零售药店的确认

定点零售药店,是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查,并经社会保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店.

(2)定点零售药店的资格与条件

①持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》,经药品监督管理部门年检合格;②遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量;③严格执行国家、省(自治区、直辖市)规定的药品价格政策,经物价部门监督检查合格;④具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力;⑤能保证营业时间内至少有一名药师在岗,营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格;⑥严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定,有规范的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备.

(3)外配处方的管理与购药费用的支付

外配处方必须由定点医疗机构医师开具,有医师签名和定点医疗机构盖章.处方要有药师审核签字,并保存2年以上以备核查.

定点零售药店应配备专(兼)职管理人员,与社会保险经办机构共同做好各项管理工作.对外配处方要分别管理、单独建账.定点零售药店要定期向统筹地区社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生情况.