分类及模式

医疗保险从属于社会保险，是保证公民身体健康，并享受必要医疗服务的保障制度，它与其他社会保险，如养老保险、失业保险、工伤保险等既有联系又有区别，医疗保险是由于疾病风险的特殊性和医疗服务供求的特殊性，属于一个特殊的保障领域。

我国政府十分重视国民健康，根据本国的经济发展水平大力推动医疗保险制度建设。近年来国家制定了新的医疗改革方案，并在全国多个地方进行试点，其最终目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障，旨在通过城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险，以及医疗救助制度达到全民覆盖的目的。2012年4月18日，发布国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知。根据工作安排，2012年，我国医改将着力在加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破。

一、医疗保险的涵义

医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。它是通过国家立法带有强制性，由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。

从医疗保险所保的范围来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。国际上一般将医疗保险称为“hea1th insurance”，即“健康保险”，它是人身保险的重要组成部分，所包含的内容要比医疗保险宽泛，包括死亡、人身伤害和疾病。发达国家的健康保险不仅补偿疾病给人们带来的医疗费用等直接经济损失，也补偿由于疾病导致的收入下降等间接经济损失。也有些国家的健康保险包含预防保健、健康促进等方面通过健康保障达到保护生命和健康不受侵害。狭义的医疗保险单纯指对疾病和意外伤害发生后所导致的医疗费用的补偿，称为“medica1 insurance”。广义和狭义的医疗保险概念之间并无严格的界限，只是保险范围和程度的差异。从我国的现状来看，医疗保险主要是狭义的概念。广义医疗保险中的疾病预防等内容在我国定位为国家和地方政府所提供的公共卫生服务。

二、医疗保险的基本特征

医疗保险具有社会保险制度所具有的共同特征，它们一起对劳动者的生、老、病及意外事故承担保障责任。但是，由于疾病风险和医疗服务需求与供给的特殊性，又使医疗保险在实践中表现出自身固有的一些特征。

1．保障的内容是劳动者的身体健康

其他社会保险是对劳动者的收入或生活方面提供保障，享受保险待遇的条件是收入的减少或生活的贫困；医疗保险则是以劳动者的身体健康和疾病医疗问题为特定保障内容，在参保人员患病时提供经济上的帮助，享受待遇的条件是疾病的预防和治疗，从而使其尽快恢复身体健康和劳动能力。

2．待遇的形式是提供医疗技术服务

与其他社会保险项目中强调保险金的现金给付不同，医疗保险虽然也是通过支付医疗费用进行经济补偿，但其享受待遇的形式实际上是提供具有专门性、复杂性的医疗技术服务，即劳动者在非因工受伤和生病后能够得到及时和必要的医疗救治。因此，在医疗保险中，可以直接将保险金补偿给医疗机构。

3．待遇支付形式为非定额的费用补偿

医疗保险是一种医疗费用补偿机制，它通过为参加保险的人员提供相应的医疗服务来达到恢复患者健康的目的。这种费用补偿待遇与缴费多少无关而与医疗费用直接相关，即患者获得的费用补偿不是取决于其缴过多少医疗保险费，而是取决于病情、疾病发生的频率以及实际需要。因此，医疗保险的待遇不同于养老、失业保险那样实行标准的定额支付，而是依据每个患者疾病的实际情况确定补偿。

4．补偿期短，但受益时间长

由于疾病的发生具有随机性和不可预测性，所以医疗保险提供的补偿也具有不确定性。一次疾病的时间通常不会太长，从而每次的补偿期也较短。不过，由于人的一生中不可避免地要生病，医疗保险也就会伴随参加保险人员的一生，这一点显然与其他社会保险有很大区别，如养老保险是劳动者退休后才能享受，而失业保险只在失业期间享受，工伤保险只在工伤事故发生后才能享受，生育保险更是一次性保险。从这个意义上讲，医疗保险不仅惠及所有参加保险的人员，而且自其参加保险之日起将伴随其一生，可以说是受益时间最长的社会保障项目。

5．涉及面广，结构复杂，管理与实施的难度大

其他几种社会保险制度，往往只涉及投保和管理机构两方，而医疗保险项目的实施还必须有第三方，即医疗方或医药方共同参与方可实施。医疗保险涉及政府、用人单位、医疗机构、社会保险机构、医药机构和患者个人等多方之间复杂的权利义务关系。要处理好这样复杂的关系，就必需兼顾各方主体的权益并形成一种制衡机制。因此，医疗保险制度的有效性不仅取决于其本身的科学、合理性，同时还与公共卫生资源的合理配置、医疗卫生体制（重点是医疗机构）、医药流通体制等紧密相关。医疗保险制度的复杂性还表现在医疗方与患者之间的信息不对称，再加上由社会保险机构（第三方）付费，这就存在着先天的约束不足。医疗保险的复杂性决定了制度实践的难度很大。为了确保医疗保险基金的合理使用和正常运转，医疗社会保险必须设计相应的制度机制，对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理的引导和控制，这在其他社会保险制度中是不常见的。

6．医疗保险市场是市场失灵和政府干预的市场

医疗服务市场具有商品的同质性差，供需双方的信息不对称、医疗需求的不确定性以及需求价格弹性小等特点，直接导致了医疗保险供方诱导需求的现象。医生为了追求医院和自身的经济效益，具有提供不必要医疗服务的可能性，其直接后果是医疗费用的不合理上涨和卫生资源的浪费。从而导致医疗保险费用上升，医疗保险基金的平衡压力增大。医疗保险市场存在严重的市场失灵现象，因此政府的干预就显得尤为重要。政府一方面是对不完全市场的干预；另一方面，由于卫生服务或健康需求存在着公平性问题，是社会福利的一部分。因此，政府有必要采取一系列手段进行干预。

三、医疗保险的分类

1．基于保险覆盖范围分类

（1）基本医疗保险。它是在生产力、社会经济承受能力、卫生资源和卫生服务供给等达到一定水平的条件下，在国家或地区的基本健康保障范围内，为参保人获得基础性的、必不可少的医疗服务而提供的保险。

（2）补充医疗保险。补充医疗保险是基本医疗保险的一个相对概念，它指单位、行业或特定人群，根据其经济收入水平、疾病的特征、卫生服务需求和利用状况、人群的人口学特点等，自愿参加的一种辅助医疗保险。它是基本医疗保险的有益补充，两者不同的是基本医疗保险是强制性的社会保险，而补充医疗保险是由用人单位和个人自愿参加的保险。

2．基于保险性质分类

根据经营性质不同，医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险是社会保险（socia1 insurance）的重要组成部分，它一般由政府部门承办，由政府以经济、行政、法律等手段强制实施和组织管理。商业医疗保险是商业保险（commercia1 in-surance）的一种，它是指当被保险人在投保一定期限后患有保险合同规定的某种疾病或因意外伤害导致支出医疗费用时，由保险公司向被保险人支付相应的保险金，使被保险人的疾病风险及时降低的一种商业保险形式，它与社会医疗保险可以相互补充，共同发展。两者的主要区别有五个方面。

（1）保险的性质不同。社会医疗保险以福利性、强制性为主，它是国家通过立法强制实施的一种社会保障制度，其目的是保障人民健康，减少卫生资源浪费；而商业性医疗保险偏重于盈利性，自愿投保、退保。

（2）保险对象不同。一定的政策、法律规定应该投保的人都是社会医疗保险的对象，而商业性医疗保险则以自愿投保并符合投保标准的人作为保险对象。

（3）保险关系不同。在社会医疗保险中，保险人与被保险人的关系是以法律为基础建立的；而在商业医疗保险中，保险公司与被保险人的关系是根据保险合同确定双方的权利与义务的一种契约关系。

（4）保险费的负担程度不同。社会医疗保险费用一般由国家、用人单位和个人分担，个人负担部分较少；而商业医疗保险的保险费主要由被保险人负担。

（5）保险金的给付及其标准不同。社会医疗保险以保障参保人基本医疗需求为给付标准，保险金数额一般根据病伤情况而定；商业性医疗保险金给付主要以投保人所缴保险费的数额为标准，按保险合同定额给予补偿。

社会医疗保险与商业医疗保险可以相互补充。在社会医疗保险制度不够健全的条件下，商业医疗保险对于减少国民的疾病风险，保障国民健康有着重要作用。社会医疗保险保障基本医疗需求，商业性疾病保险可以满足更高层次的医疗需求。此外，为了减少管理成本、提高管理效率，部分医疗保险险种可以由社会医疗保险部门向商业医疗保险公司投保或委托管理

四、医疗保险的模式

当前世界各国的保险制度各有特点，但基本上可以分为全民医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业性医疗保险模式、储蓄型医疗保险模式四种类型。

1．全民医疗保险模式

西欧主要经济发达国家基本上都是全民医疗保障。全民医疗保险模式，是指由政府直接举办的医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式，将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。其主要特征表现为以下四个方面。

（1）医疗保险基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构。

（2）政府卫生部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家垄断性。

（3）卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制的作用往往难以发挥。

（4）医疗保险的覆盖人群通常是本国的全体居民，他们可以享受到免费或低收费的医疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。

这种形式医疗保险的优点：一是由于资金是由政府提供，因此政府可以根据其投入量来控制医疗费用的总量；二是由于免费向居民提供医疗服务，因而可以保障居民能够公平地获得基本的医疗服务，使他们的健康有了保证。但是这种模式筹资渠道单一，医患双方缺乏费用节约意识，其直接后果是医疗费用上升较快，国家财政压力沉重。

2．社会医疗保险模式

社会医疗保险是国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，是社会保险系统的一个子系统。社会保险制度为被保障对象提供两方面的保障：一是当被保险人因年老丧失工作能力、死亡、疾病、孕产、工伤或失业时，向被保险人偿付一定数量的现金，补偿其由于上述原因而导致的收入的损失；二是为被保险人提供服务，主要是指住院、医疗保健、康复服务等。前者是一种“收入补偿”制度，后者直接提供服务或为所提供的服务支付费用，因而是一种“受益”制度。

社会医疗保险采用多方筹资的方式，资金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例进行筹措，政府酌情给予补贴。由于是通过法律强制实施，因而筹资能够得到保证。政府并不直接出面管理社会医疗保险，而是由一个社会机构来执行。

3．商业性医疗保险模式

商业性医疗保险，是由保险公司承办的一种医疗保险形式。其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保险费。商业性医疗保险的主要特征为以下五个方面。

（1）社会人群通过自愿的方式参加保险，共同分担经济损失；

（2）保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务；

（3）商业医疗保险对被保险人的医疗保障方式一般分为两种：一是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费用之后由商业保险机构给予补偿；

（4）医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务；

（5）医疗保险机构大多以营利为目的，但也有一些非营利的保险组织，如美国的蓝盾和蓝十字。

商业性医疗保险最大的特点是具有灵活性，能够适应医学科学的进步，可以提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务需求。在这种医疗保险体系下，医疗消费者的自由选择迫使保险组织在价格和服务质量上展开竞争，提供低价优质的服务，也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本，高效率地提供高质量的医疗服务。因此，卫生资源的分配效率及卫生服务的提供效率均较高。

但是，这种医疗保险也存在着很多弊端。一是多数商业保险机构是以营利为目的，因而在设计保险方案时更多的从市场利润的角度出发，而一些有利于被保险人健康但利润不高或不能够盈利的服务往往不作为保险项目。二是从营利的角度出发，往往对投保人进行风险选择，因而体弱多病者和老年人常常被保险机构排除在外，或需要支付较高的保险费率。

4．储蓄型医疗保险模式

储蓄型医疗保险筹集医疗保险基金的形式，既不是强制性地纳税或缴纳医疗保险费，也不是自愿购买医疗保险，而是依据法律规定通过储蓄形式强制性地筹集医疗经费的一种医疗保险形式。这种医疗保险的主要特点是采用了“纵向”积累的方法，与社会医疗保险的“横向共济”财务模式有所不同，这种医疗保险模式具有其独到之处。

（1）由于是以储蓄为基础，患者要用自己的钱支付医疗费用，因而有利于提高个人的费用意识和责任感，促使人们更审慎地利用医疗服务，避免对医疗服务的过度利用，从而减少浪费，控制医疗费用的增长。

（2）由于采取的是“纵向”积累的方法，因而能够解决老龄人口筹集医疗费用的问题。即每一代人的医疗保健费用问题由本代人来解决，从而避免出现医疗费用的代际转移问题。

但是，在这种模式下，由于医疗储蓄基金以家庭为单位建立，不能调剂使用，故难以发挥保险互助共济、风险分担的功能。储蓄医疗保险模式的代表是新加坡。

五、我国医疗保险制度的历史轨迹

新中国建立后，全国逐步建立了与计划经济体制相适应的医疗保障制度。大体上包括：企业的劳保医疗制度；国家机关、事业单位的公费医疗制度；农村的合作医疗制度。

1．企业的劳保医疗制度

劳保医疗制度是以企业职工及其供养直系亲属为对象的医疗保险制度，始于1951年公布实行的《中华人民共和国劳动保险条例》，故习惯称之为“劳保医疗”。劳保医疗实行的范围，为全民所有制和较大规模的集体所有制企业中的职工和离退休人员。在我国经济对外开放以后，还包括中外合资企业职工在内。劳保医疗由企业行政自行管理，经费是按企业工资总额的一定比例，连同职工福利基金混同一并提取。

2．公费医疗制度

公费医疗始于1952年，是指对国家机关、事业单位及人民团体中的工作人员实行的医疗保险制度。因其经费来源全部由国家财政负担，故习惯上称为“公费医疗”。公费医疗施行的范围是国家机关、事业单位及人民团体中的在职职工及离退休人员，以及国家正式核准的高等院校在校学生和复员回乡的二等以上残废军人。

国家机关和事业单位的“公费医疗”和企业单位的“劳保医疗”基本上都是免费医疗，项目和标准差不多，只是经费来源不同，实施范围不同，管理部门不同。“公费医疗”由卫生行政部门设立的公费医疗管理委员会下设公费医疗办公室负责管理，所需费用由国家财政拨款，如不足，可以用本单位预算外收入来弥补。这些单位的劳动者（包括退休人员和大专院校学生），都以公费形式获得绝大部分的医疗服务，只有挂号费和少数滋补贵重药品及美容、安装假牙等费用由本人负担。根据规定，公费医疗只限于工作人员个人享受。

3．农村的合作医疗制度

传统的农村合作医疗制度始于计划经济时期。到20世纪70年代中期覆盖率达到90%的农村地区，1978年被载入国家宪法。农村合作医疗是农村群众自愿参加，实行集体互助的一种医疗保险办法。一般由乡、村和村民共同筹集医疗资金，根据各地农村的不同经济水平，医疗待遇由各乡、村自行规定，标准不一。农村合作医疗制度，具体形式主要有以下四种。

（1）村办村管。以村为单位，基金由个人和集体经济组织共同筹集，享受范围和标准均由村制定。

（2）村办乡管。基金也由个人和集体经济组织共同筹集，享受的范围和标准，由村、乡协商制定，经费由乡卫生院或乡合作医疗管理委员会统一管理，按村核算，经费超支由各村自负。

（3）乡村联办。基金除由个人和村集体筹集外，乡还从其他收入中补助一部分。基金由乡统一管理，乡和村分成核算，提留和报销比例由乡、村协商确定，享受标准和范围由乡统一制定。

（4）乡办乡管。基金由个人、村和乡三方筹集，由乡统一管理。