高脂蛋白血症

血浆中一种或几种脂质高于参考值上限称为高脂血症(hyperlipidemia),主要表现为TC或(和)TAG水平升高。一般以成年人空腹12~14h血浆TC在6.22mmol/L以上,和(或) TAG在2.26mmol/L以上为高脂血症。由于血脂在血浆中以脂蛋白形式存在,故高脂血症是高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)的反映。

高脂蛋白血症可根据表型和病因进行分类。

(一)表型分类法

1970年世界卫生组织(WHO)将高脂蛋白血症分为六型(表7-3),主要基于血浆脂蛋白及血脂的改变进行分型,不涉及病因学,故称表型分类。

表7-3　高脂蛋白血症(WHO)分型及特点

↑示浓度升高;→示浓度正常

1.Ⅰ型高脂蛋白血症 其特征是血浆中CM浓度增加,TAG水平明显升高,TC水平正常或轻度增加;空腹血浆脂蛋白电泳图谱显示CM带;血浆外观浑浊,4℃冰箱静置过夜,其表面呈乳白奶油状,下层澄清。此型临床上较为罕见。

2.Ⅱa型高脂蛋白血症 其特征是血浆LDL水平升高;血浆脂蛋白电泳图谱显示β-脂蛋白带浓染;血浆外观澄清,TC水平明显升高,而TAG水平正常。此型临床上常见。

3.Ⅱb型高脂蛋白血症 本型与Ⅱa型的不同之处是血浆中除了LDL水平升高外, VLDL水平也升高,故外观澄清或轻度浑浊,TC和TAG水平均明显升高;血浆脂蛋白电泳图谱显示β-脂蛋白和前β-脂蛋白带均增宽,染色加深。此型临床上很常见。

4.Ⅲ型高脂蛋白血症 其特征是血浆中IDL增加,血浆脂蛋白电泳图谱显示β-脂蛋白与前β-脂蛋白带融合,呈宽而浓染的色带,称为“宽β带”;血浆外观浑浊;TC和TAG均明显升高。此型临床上罕见。

5.Ⅳ型高脂蛋白血症 其特征是血浆VLDL增加,血浆脂蛋白电泳图谱显示前β-脂蛋白带增宽浓染;因TAG升高程度不同,血浆外观可澄清或浑浊,一般无奶油样表层;TAG明显升高,TC正常或偏高。此型临床上常见,我国高脂蛋白血症50%以上属于这一型。

6.Ⅴ型高脂蛋白血症 其特征是血浆CM和VLDL均升高,血浆脂蛋白电泳图谱显示CM带和前β-脂蛋白带增宽浓染;血浆外观有奶油样表层,下层浑浊;TAG和TC均升高,但以TAG升高为主。Ⅴ型和Ⅰ型不同之处在于除了CM增高外,VLDL也有明显增高。

表型分类法有助于高脂血症的诊断和治疗,但较繁琐。简易分型法将高脂血症分为:①高胆固醇血症,血浆TC水平升高;②高三酰甘油血症,血浆TAG水平升高;③混合型高脂血症,血浆TAG和TC水平均升高。简易分型法包括常见的高脂血症类型,有利于指导治疗。

(二)病因分类法

按病因分类,脂蛋白代谢紊乱可分为原发性和继发性两大类。原发性由遗传缺陷所致,现已发现的部分高脂蛋白血症存在单个或多个基因缺陷,具有明显的遗传倾向,临床上称为家族性高脂蛋白血症。继发性由一些生理及病理因素所致,比原发性脂蛋白代谢紊乱常见。

1.原发性高脂蛋白血症 由先天性基因缺陷所致,部分原发性病因未明。几种主要的原发性高脂蛋白血症见表7-4。

表7-4　几种主要的原发性高脂蛋白血症

2.继发性高脂蛋白血症 由某种明确的基础疾病引起,引起继发性高脂蛋白血症的病因较多,如肥胖、糖尿病、肾病、内分泌紊乱及使用某些药物等均可出现血脂升高。

(1)糖尿病:糖尿病尤其是控制不良者,常表现为Ⅳ型高脂蛋白血症。其主要原因是胰岛素缺乏,一方面导致糖代谢紊乱,使肝合成VLDL增加;另一方面使LPL活性降低,CM、VLDL分解减少,故引起高三酰甘油血症。TAG严重升高者易发生急性胰腺炎。

(2)甲状腺功能减退:甲状腺功能减退时,肝LDL受体减少,血浆LDL清除减慢;LPL活性降低,血浆VLDL分解减少,故常表现为Ⅱa或Ⅱb型高脂蛋白血症。另外,HTGL活性降低,使血浆IDL水平升高,因此甲状腺功能减退可能同时合并Ⅲ型高脂蛋白血症。

(3)肾病:肾病综合征主要因大量蛋白尿导致低蛋白血症,引起血浆胶体渗透压下降,刺激机体代偿性合成蛋白(包括脂蛋白)过多,使VLDL合成增加,其代谢物LDL产生也增加,常表现为Ⅱa或Ⅱb型高脂蛋白血症。慢性肾衰竭,因LPL活性降低,出现以VLDL升高为主的高脂蛋白血症。

(4)饮食与肥胖:饮食质与量对血脂有明显的影响。一般而言,摄入高热量及富含饱和脂肪酸或高胆固醇饮食,使体重增加,血中TAG、TC、LDL-C升高。肥胖者,肝合成VLDL明显增多,其中腹部肥胖者TAG升高尤为明显。

(5)其他:长期大量应用糖皮质激素治疗可促进脂肪分解,使血浆TC和TAG水平升高;因雌激素能降低血浆脂酶的活性,影响血浆中CM和VLDL降解,因此用激素替代治疗可引起血浆TAG升高;长期大量饮酒、吸烟均可使血浆TAG增加。另外,血脂异常还见于肝胆系统疾病,如各种原因引起的肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性肝胆病等。