甲型流感院前转运临床路径探讨

甲型H₁N₁流感院前转运临床路径探讨

毛碧容　袁家天　陈仕晓　王　丽　田　浩　辛　隽

（成都市传染病医院、成都铁路中心医院，四川，成都，610000）

甲型H₁N₁流感是一种新的甲型H₁N₁病毒引起的急性呼吸道传染病，具有较强的传染性，可通过近距离飞沫和接触传播。目前，甲型H₁N₁流感疫情已在全球较大范围内传播，世界卫生组织已将流感大流行预警级别提至6级。我国已将甲型H₁N₁流感纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施^[1]。为顺利转运患者，有效防止院内感染及第二代患者的发生而进行甲型H₁N₁流感院前转运临床路径探讨如下。

一、临床资料

1．一般资料

我国首例甲型H₁N₁流感病例1例，男，30岁。病程48小时，主要表现为发热（体温最高达38.8℃），咽部不适，咳嗽，咳少量黄白色黏痰。自服“头孢拉定、左氧氟沙星、螺旋霉素、感冒清”。查体：体温38.1℃，呼吸19次/min，心率101次/min，血压130/80 mm Hg，血氧饱和度98％。神清合作，急性病容，全身浅表淋巴结未扪及，眼结膜无充血，咽部充血，扁桃体未见肿大，未见脓性分泌物，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未扪及，余查体无异常发现。血常规白细胞6.6×109/L，中性粒细胞0.864，血小板166×109/L，C反应蛋白39 mg/L，肝肾功能、心肌酶谱、凝血时间等均在正常范围内，胸片示“双肺纹理增多”。四川省、成都市疾病预防控制中心测甲型H₁N₁流感抗原两次均为阳性，经国家疾病预防控制中心复核甲型H₁N₁流感抗原检测阳性。诊断：甲型H₁N₁流感，给予奥司他韦75 mg每日2次，用5天，单付中药100 ml每8小时1次，住院7天痊愈出院。无院内感染及第2代患者的发生。

2．流行病学资料

2009年5月7日至美国密歇根州经东京转机北京，于5月9日13点20分到达成都双流机场。

3．诊断

根据有流行病学史，发热、呼吸道卡他症状，甲型H₁N₁流感核酸检测阳性（实验方法采用反转录-聚合酶链反应，real-time RT-PCR）确诊^[2]。

4．转运方法

人员构成、特殊准备及着装 ：人员由成都市传染病医院经培训的急诊科医生、护士及专业救护车司机组成甲型H₁N₁流感院前转运小组。特殊准备：由于监护型负压救护车易致医护人员出现头晕、呕吐等晕车症状，故要求出车医护人员服止吐药马叮林10 mg。按二级防护标准着装，见以下（1）、（2）流程。

（1）二级防护穿戴流程

从清洁区进入半污染区：穿分体工作服→戴布工作帽→戴医用防护口罩（N95）→穿防护服→戴第1层医用手套→穿第1层鞋套；从半污染区进入污染区前：戴第2层帽子→戴口罩（1817）→戴防护眼罩→穿隔离衣→戴第2层医用手套→穿第2层鞋套。

（2）二级防护脱卸流程

从污染区进入半污染区前：脱外层鞋套→消毒手→解隔离衣腰带、胸前打结→脱外层手套（放入双层黄色垃圾袋中）→脱防护眼罩（浸泡于消毒液中）→消毒手→解隔离衣领口、袖口、脱隔离衣，污染面向内折叠（放入双层黄色垃圾袋）→消毒手→脱第2层帽子、口罩（1817）。

从半污染区进入清洁区：脱内层鞋套→脱内层手套（放入双层黄色垃圾袋）→消毒手→脱防护服（外面向内包裹放入双层黄色垃圾袋）→脱医用防护口罩（放入双层黄色垃圾袋）→洗手/消毒手（如需在医生办公室、护士站工作，需加穿工作服）→脱布工作帽、分体工作服→换拖鞋沐浴更衣，尤其注意面部、眼、耳、鼻、口的清洁→进入清洁区。

（3）转运设备

监护型负压救护车，医疗舱配备循环式空气消毒机、消毒液、快速手消毒剂、医用1817口罩、乳胶手套、滤器盒、双层污物袋、带盖污物桶（至少2个）；多功能监护仪；复苏器械（喉镜、气管插管、复苏囊）; 急救箱（急救药品等）。氧气、吸痰器、车载通讯设备等。

（4）转运网络

120车载台或手机。通过车载台或手机呼叫急诊科与医院保持联系，报告患者情况：性别、年龄、病情（轻、中、重）、流行病学史、症状、生命体征。

（5）转运程序

转运程序，如图1和图2所示。

图1　甲型H₁N₁流感出诊程序（出车）

图2　甲型H₁N₁流感运转程序（现场）

（6）现场调查

询问流行病学史，例如：（发热伴有或不伴有流感样症状）病例时：①与猪接触史（死猪、病猪、家畜市场、宰杀场）；②在猪流感疫区；③一周内到过疫区；④实验室从事猪流感病毒研究，同时注意家禽（死禽、病禽、家禽市场、宰杀场）接触史，及是否从事实验室禽流感、SRAS病毒研究。

症状：发热、头痛、喉痛、咳嗽、乏力、全身酸痛、呕吐、腹泻等。

图3　甲型H₁N₁流感出诊程序（回院）

二、结果

该例患者来自疫区美国密西根州，乘飞机从口岸回国。转运顺利，医护人员未出现头晕、呕吐等晕车症状。患者住院7天痊愈出院。无院内感染及第2代患者的发生。

三、讨论

2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，造成人员死亡。4月30日世界卫生组织（简称WHO）宣布将流感大流行警告级别提高为6级。研究发现，此次疫情的病原为变异后的新型甲型H₁N₁流感病毒，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。WHO初始将此次流感疫情称为“人感染猪流感”，但随着对疫情性质的深入了解，现已将其重新命名为“甲型H₁N₁流感”。我国卫生部于2009年4月30日宣布将其纳入《传染病防治法》规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。根据目前所掌握的资料，本次发生的甲型H₁N₁流感是由变异后的新型甲型H₁N₁流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。由于这种甲型H₁N₁流感是一种新发疾病，其特点仍待进一步观察总结^[3]。所以如何安全进行院前转运，有效防止院内感染及第2代患者的发生显得尤为重要。而临床路径是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理^[4]。对特定的诊断和手术做出最适当的、有顺序的和有时间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源的浪费, 使服务对象获得最佳的医护质量。它的优势在于：①诊疗方法标准化；②诊疗计划表一目了然；^[5]使医疗护理更加合理化、人性化；^[6]能有效控制医疗费用，减少医疗资源的浪费。然而,我国国内尚未形成完整的“CP”的医疗管理理论体系，CP的研究目前刚刚起步，但由于医疗保险机构对医院支付方式的不断变革，探索CP已成为医疗机构的必然和重要选择，应用CP医疗质量管理将成为一种发展趋势，在我国的医疗机构进行CP质量管理的探索十分必要和紧迫。目前众多研究表明，CP已经成为当前医疗护理管理体系中的重大研究课题，但在现实的推广和实施中仍存在一些问题③。国外对于CP的运用已很成熟，病种从外科向内科，从急性病向慢性病，从院内向社区医疗服务，从单纯临床管理向医院管理扩展④。我国台湾地区1995年引入CP，现已开展了50多个病种和手术的研究。1998年起，北京、天津、青岛、成都等地的大医院也先后开展了部分病种CP的研究和试点工作^[7]。而针对院前转运，尤其是呼吸道烈性传染病院前转运CP的研究还是空白，本研究针对甲型H₁N₁流感，对CP的运用作了延伸和探讨。

从研究结果可以看出，运用该CP转运甲型H₁N₁流感病例，转运顺利，医护人员未出现头晕、呕吐等晕车症状，无院内感染及第2代患者的发生；是适当的、有顺序的，它为所有相关的工作人员提供了一个“全景图”，并使他们明白在整个院前转运中的作用，值得在呼吸道烈性传染病院前转运中推广。但还存在如下问题：一是例数太少，还需反复检验、完善。二是由于与口岸机构、各级疾病预防控制中心、相关医院发热门诊衔接还需磨合，转运时间不能确定。

【注释】

[1] 中华人民共和国卫生部（2009年5月）. 甲型H₁N₁流感医院感染控制技术指南（试行）. 2009，5（14）.

[2] 中华人民共和国卫生部办公厅（2009年5月）. 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）. 2009，5（8）.

[3] 中华人民共和国卫生部办公厅（2009年5月）. 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）. 2009，5（8）.

[4] 周保利, 英立平. 临床路径应用指南[M]. 北京: 北京医科大学出版社，2007（3）

[5] 邹婧瑜. 临床路径的发展与运用现状. 中国卫生事业管, 2008，6（总第240期）.

[6] Topal B, Peeters G, Verbert A, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increase hospital bed capacity [J].Surg Endose, 2007, 21（7）.

[7] 齐德广，秦银河，李书章等. 临床路径的应用及其相关问题和对策. 解放军医院管理杂志, 2003，10（1）.