姓名________性别________年龄________编号________日期________
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。
请回答下列问题：
1．近1个月，晚上上床睡觉通常是____点钟。
2．近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。
3．近1个月，通常早上____点起床。
4．近1个月，每夜通常实际睡眠____小时（不等于卧床时间）。
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
5．近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
a．入睡困难（30分钟内不能入睡） （1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
b．夜间易醒或早醒 （1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
c．夜间去厕所 （1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
d．呼吸不畅 （1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
e．咳嗽或鼾声高 （1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
f．感觉冷 （1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
g．感觉热 （1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
h．做噩梦 （1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
i．疼痛不适 （1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
j．其他影响睡眠的事情 （1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
如有，请说明：
6．近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 （1）很好 （2）较好 （3）较差 （4）很差
7．近1个月，您用药物催眠的情况。（1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
8．近1个月，您常感到困倦吗？（1）无 （2）＜1次/周 （3）1～2次/周 （4）≥3次/周
9．近1个月，您做事情的精力不足吗？（1）没有 （2）偶尔有 （3）有时有 （4）经常有
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