来访者中心疗法和合理情绪疗法

认知疗法_心理咨询的原理与方法

第五节　认知疗法

认知疗法（cognitive therapy）是由阿伦・贝克（Aaron T.Beck）在20世纪60年代初发展出来的心理治疗方法。认知疗法认为人的情绪来自人对事情的信念、评价和解释，而非事情本身。人的情绪和行为受制于认知，认知是人心理活动的决定因素。贝克认为，有情绪问题的人倾向于一种特有的“逻辑错误”，即将客观现实向自我贬低的方向歪曲。认知疗法的基本假设是人有许多“自动化思维”（automatic thoughts），很多思维往往与客观事实不符，在错误信息或信息不足的基础上进行不正确的推测，甚至扭曲事实，这些固执的想法影响到情绪适应及行为表现。治疗的重点在于教导来访者通过评估发现导致功能障碍的认知，并且认识、观察和监督负向的自动化思维，使来访者学会以合乎实际的、正确的解释取代存在偏差的认知。⁽²⁴⁾

认知疗法的创始人。1967年，出版了有关抑郁研究的《抑郁症：临床、实验和理论》，1967年出版《抑郁症：原因与治疗》，1976年出版《认知治疗和情绪障碍》，成为认知疗法的经典著作之一。1980年出版《抑郁症的认知治疗》，2004年出版《人格障碍的认知治疗》。

图6-4　阿伦・贝克（Aaron Temkin Beck，1921—）

认知疗法主张，改变功能失调的情绪和行为最直接的方式就是修正不正确的思维。正如贝克自己所描述的：“认知疗法包括所有通过改正错误的观点和自我信号来减轻心理痛苦的方法。”⁽²⁵⁾认知咨询师的主要手段是使咨询师和来访者都了解治疗的过程，咨询师也尽可能寻找最有效的治疗方法。在认知治疗中，常采用“苏格拉底式”的对话，咨询师不对来访者的困境提供答案，也不和他们争论，而是通过一些问题使来访者逐步认识到自己的认知错误，动摇不恰当的自动化思维，形成正确的认知模式。认知疗法是一种短期的、方便的、针对现在问题的心理治疗方法，能直接、迅速地解决来访者存在的问题。

一、认知的概念化

认知的概念化是咨询师理解来访者的理论基础和基本构架。从咨询师第一次与来访者接触开始，他们便构建一个认知概念，并不断地修正和完善，直到治疗结束为止。认知模式是认知治疗的基础，认知模式认为，人对事件的知觉影响人的情感和行为。情境本身不能直接决定感觉，人的情感反应是被对事件的知觉所调节。

（一）认知模式的发展

认知疗法认为，人的信念在儿童时期就开始形成，早期经验引起个体对自己和世界的基本信念，最终形成根深蒂固的核心信念，每个人都认为自己的这些信念是真实和正确的。儿童的早期经验受父母的影响，如果儿童体验到父母的支持，则成年后他们对自己会有正性的信念，反之就会形成负性的信念。

（二）负性的核心信念和中间信念

核心信念（core beliefs）是隐蔽的，难以被察觉到的，却支配着我们每一天的所有行为和情绪。核心信念可以归类为无能类和不可爱类，或者两类都有。⁽²⁶⁾无能类的核心信念相当于我不适合、我没用等，而不可爱类的核心信念类似于我没有价值、我被人嫌弃等。负性的核心信念通常是概括化的、绝对的，当某个核心信念活跃时，来访者很容易地接受和支持它的信息，但是他们经常不能认识与之相反的信息。从咨询的一开始，咨询师要明确来访者的核心概念的强度和广度。当资料收集完整时，咨询师就要概念化来访者的核心信念。但是，要选择何时以及如何去矫正来访者的核心信念，并培养一个新的、更好的信念。表6-2可以帮助咨询师确定来访者的核心信念。

表6-2　核心信念作业表

核心信念影响信念中间阶段的发展，中间信念包括态度、规则和假设。这些中间信念影响个体对事情的看法，进而影响他们的思想、感觉和行为。核心信念影响中间信念，中间信念转而影响人的自动化思维。自动化思维是中间信念和核心信念进一步发展而形成的一些习惯性思维。

（三）认知歪曲

有情绪障碍的人倾向于以扭曲的方式来看待事物。认知歪曲（cognition distortion）是指造成来访者苦恼的、不符合事实的自动化思维。认知疗法需要找出来访者的自动化思维，进而辨认出隐藏在其中的歪曲的思维方式。贝克认为，认知歪曲是一种思维的错误，它造成了人类处理信息过程的困难，最终导致了心理障碍。歪曲的认知系统是人们获得安全感而付出的代价，对于某些童年经历较多心理创伤的人来讲，这种歪曲就会更加强烈和固执。咨询师通过分析来访者的客观事实和负性自动化思维之间的关系，可以将其中的逻辑错误揭示出来。认知概念化的程序如图6-5所示。

图6-5　认知概念化的程序

二、咨询师的任务和认知治疗的步骤

在整个认知治疗过程中，咨询师不仅要帮助来访者修正功能障碍性思维、信念及行为来减少他们的症状，还要指导和激发他在治疗结束后继续进行这样的修正。为达到这样的目标，咨询师要做到以下几个方面：

第一，与来访者建立健康、和谐的治疗关系。

第二，为来访者确立明确的治疗框架和过程。

第三，指导来访者的认知模式，和他们共同理解存在的问题。

第四，通过认知治疗的技术、问题的解决来帮助来访者缓解苦恼。

第五，指导来访者如何进行自我修正，帮助他们普遍应用，激发他们在将来的生活中也应用认知治疗的方法来自我调节。

认知治疗一般分为几次会谈来进行，它的治疗过程一般分为以下几个步骤：

第一，指导来访者认识不适当的观念和自己存在的问题。

第二，启发来访者寻找自己错误的自动化思维，并对其进行讨论和评价。

第三，通过一定的治疗方法改变原有的认知歪曲，形成正确的认知。

第四，取得正确可靠的治疗结论，对治疗效果进行评估。

第五，来访者认知方式的转变，并在生活中正确、自觉地使用认知治疗方法来修正自己的认知。

三、认知治疗的原则和方法

贝克认知治疗最主要的原则，是来访者感知和处理真实世界的方式会影响他们的感觉和行为。⁽²⁷⁾因此，认知治疗的目标是重构和调整这些歪曲的思维，进而重新构造来访者的实际行为，改进他们的情绪障碍。咨询师必须遵循以下八个原则：

第一，认知治疗基于每个来访者唯一的认知概念化的基础之上。

第二，一个稳固的治疗关系是必须的。

第三，认知治疗是目标导向的。

第四，治疗从当前的情境开始。

第五，认知治疗是一种对时间敏感的治疗方式。

第六，治疗的会谈是结构化的，需要咨询师和来访者都积极参与。

第七，来访者学习对歪曲的想法进行识别和反应。

第八，认知治疗强调心理教育和以防复发。

在遵守认知治疗原则的基础上，咨询师运用一定的治疗方法对来访者进行干预，常用的认知治疗方法可以分为行为方法、认知方法和情绪方法三类。

（一）行为方法

1.家庭作业

家庭作业是让来访者在治疗以外的时间里也要寻找机会去运用所学的认知原则。例如，咨询师要求来访者，在生活中用一张自助表记录他们的想法和情绪，持续一周。在表的右侧记录负性清晰，表的左侧记录与负性情绪相关的想法（表6-3）。也就是说，来访者要记录是什么想法导致他负性情绪的产生。这样，咨询师就可以知道来访者在生活中遇到的负性情绪以及当时他们的想法，就可以采取一定的治疗方法来解决来访者的问题。

表6-3　来访者想法以及相应的情绪自助表

2.行为实验

用行为实验的方法可以直接测试来访者的思维或假设的信度。如果治疗方法有效，行为实验将是来访者认知和情感改变的有效途径。行为实验往往结合家庭作业进行，内容包括：来访者表达了一个消极的预测，咨询师建议他在一周内验证他的想法或认知；咨询师为来访者决定何时、何地以及如何去进行改变认知的实验，并提出改变的建议；咨询师询问来访者，假如实验结果肯定了来访者的担心，他们将如何应对，这样咨询师就可以提前做好进一步处理的准备。

3.角色扮演

认知治疗中的角色扮演是用来揭示来访者的自动化思维，发展他的理性思维，修改他的核心信念。一些来访者缺乏社交技能，或虽然对某种形式的交流方式熟悉，但是当需要使用时却缺乏应用技巧。通过角色扮演可以练习生活中需要的技巧和方法。咨询师要与来访者进行一些自信练习和角色扮演，促进来访者社交技能的发展。

4.分级暴露

在治疗中，来访者往往会因为他当前的状况跟治疗目标相差很远而感到不安和焦虑。咨询师在帮助来访者制定治疗目标和计划的同时，要帮助来访者每天进行减缓焦虑的活动，然后把治疗目标细分为一个个步骤，经过一个步骤的治疗便达到一定的效果，依次积累，最后完成治疗目标。把治疗目标步骤化的过程就是分级暴露，它可以帮助来访者树立信心，一步一步地靠近治疗目标，实现治疗的效果。

5.制作“饼图”

很多时候，人们会用“全或无”的方式来看待事件，即要么全盘否定，要么全盘肯定。对这种思维方式最好的干预方法，就是制作“饼图”（pie chart）。饼图的做法是，要求来访者在仔细考虑的基础上，在图中分隔出大小不同的份额，不同的份额代表他们在某个事件中所占的重要性程度和所承担的责任。接着让来访者指出事件的原因，以及每种原因在图中所占的比重。最后让他们思考自己在每个事件中承担的责任有多大。

6.成本—效益分析

咨询师让来访者检查他持有的某一信念的结果，包括正性的和负性的，一旦结果呈现给来访者，他就可以选择继续维持原来的信念还是用一个不同的信念来代替。成本—效益分析（cost-benefit analysis）就是让来访者写出他现有的信念的成本和效益各是什么，肯定正性想法，否定负性想法。可以让来访者绘制表格，在表的左边写出当前信念的有利之处，右边写出不利之处，当不利之处远远多于有利之处时，来访者会觉得当前的信念对他不利，就会做出改变信念的决定。

7.辩护律师练习

辩护律师（defense attorney）练习，就是让来访者想象自己被带到一次审判中，并成为辩护律师，而原告则是他的自动化思维。他的任务就是反对原告的诉讼，也就是跟自己的想法挑战。通过辩护律师练习，很多来访者会发现把自己想象为别人的辩护律师，要比想象为自己的辩护律师容易得多。来访者可以将他们自己放到一个要求验证、质疑证据以及挑战原告，即我们期望律师去做的任何事情的角色中。⁽²⁸⁾辩护律师练习可以让来访者对自己的自动化思维提出挑战，形成新的信念和思维方式。

（二）认知方法

1.猜测想法

有时候来访者的负性情绪太强烈，以至于他不能思考与情绪一起出现的想法。猜测想法就是咨询师对来访者提出一些可能的想法，让他来决定是否其中一些想法与自己的想法或情绪一致。咨询师和来访者都努力推测潜在的思维。如果来访者坚持说自己没有想法只有情绪，阻碍了他对想法的识别，咨询师可以在他负性情绪非常强烈的时候，对他进行引导，这样有助于来访者对想法的猜测。

2.理解特殊意义

不同自动化思维的来访者对词的意义理解也会不同，因此，咨询师不能认为自己知道来访者用某个词所表达的意思，而要彻底地理解某些词在某种情境下的特殊意义。弄清来访者表达的意思，可以让咨询师对来访者的思维过程更加了解，有助于治疗的开展。

3.重新归因法

重新归因法就是咨询师帮助来访者重新探究事情的原因，重新为他们分配责任，减轻来访者对不良结果事件应承担的责任。因为有时候不良结果的事件本来不是来访者的责任，而来访者却把责任归于自己，进而自责，感到内疚和抑郁。

4.垂直下降

垂直下降（vertical descent）法是一种了解来访者的潜在想法的有效方法。对来访者来说，负性的想法有时候会是真的，对不良事件的预测会给来访者带来担心或害怕。垂直下降就是探索引发这种负性情绪的潜在信念，进而可以削弱担心或害怕的想法。咨询师将来访者当时的想法写在纸的最上面，然后画一个向下的箭头，指向他们的想法背后隐藏的一系列想法或事件，进而获得这些想法所包含的潜在意义。

5.两种标准

两种标准就是要求来访者思考，如果将他目前的判断标准应用到别人身上会得到什么结果。来访者被引导去思考他们对自己采用一个标准，对别人采用另外的标准。咨询师可以问他们以下的问题：为什么会对自己比对别人要求更加严格？为什么在对自己和他人进行评价会采用不同的标准？这些问题有助于来访者认识到什么标准才是最合理的。

（三）情绪方法

1.书面发泄

书面发泄就是让来访者自由地写下困扰事件来表达情绪，可以减轻他们的焦虑、抑郁等负性情绪。这是一种自由表达情绪的方法，即让来访者的负性情绪得到发泄。尽管困扰事件引发的负性情绪可能短时间内会增强，但几天或几周的治疗后，负性情绪和压力就会降低。

2.识别情绪图式

不同的来访者会对负性情绪产生不同的想法或行为，也就是说，来访者会对不同的情绪有不同的情绪图式。这种治疗方法的关键就是让来访者识别各种各样的情绪图式，咨询师考察来访者处理不同情绪的不同策略，根据他们的情绪图式，采用适当的治疗方法来帮助来访者。

3.意象重构

意象重构（imagery restructuring）是让来访者用戏剧化的方法，重新建构事件，改变最初导致焦虑和不安的事件的性质。意象重构可以激活来访者的自我中更强大、更有力量的成分，来对抗自我中弱小的、失败的部分。意象重构可以结合家庭作业的方法使用，咨询师让来访者回忆过去的不良经历，并详细地写下来，之后马上进行意象重构。在重构的事件中，来访者变得更自信、勇敢、自主和强大，他可以完全控制自己，把不良的经历弱化，达到治疗的效果。

4.情绪启动法

在来访者有焦虑情绪时，他们更容易高估某些事件的危险性。情绪启动法（emotional heuristics）就是让来访者考虑情绪是怎样影响思维的，即让他们考虑情绪与思维的因果关系是如何产生的。情绪启动法可以让来访者学会如何去创造一种特殊的心境，从而去矫正他们的情绪启动。如果来访者正在用一种负性情绪进行思维，那么这种负性情绪可以被引导和矫正为一个积极的情绪，他们的思维也会在一种积极的情绪下重新进行。