疾病-患病模式

有学者于1989年提出了一种“转型的临床方法”来替代病史采集的传统内容。这一方法要求护士在理解患者疾病的同时也要理解患者，因此也被称为“以患者为中心的临床访谈”，以区别于“以护士为中心”的方法，因为后者仅仅从疾病和病理的传统角度来解释患者的病情。以患者为中心的医疗鼓励护士在每一次访谈中都同时兼顾护士和患者。疾病-患病模式(图3-1)试图提供一种在日常临床工作中应用这些理念的实际方法。

图3-1　疾病-患病模式

([英]乔纳森·西尔弗曼，[加]苏珊·库尔茨，[英]朱丽叶·德雷珀.医患沟通技巧.杨雪松，等译.北京：化学工业出版社，2009：58.)

(一)“疾病”和“患病”的定义

“疾病”是用病理生理学术语解释“患病”的生物医学原因。显然护士的职责是寻找潜在疾病的症状和体征。对患者的疾病做出诊断是护士传统且核心的议程。相反，“患病”则是个体的患者独特的病痛体验：每个患者如何感知、体会和应付他们的患病。患者的看法并不像护士的看法那么窄，而是包括他们自身的感受、想法、担忧以及患病所产生的各种情况对生活的影响。它代表着患者对其周围事件的反应，代表着患者对自身遭遇的理解，以及他们对帮助的期望。

患者可能“病”了但却没有“疾病”。例如，患者对痛失亲人的反应以及忧伤产生的各种症状，或者商人的紧张性头痛，或者幼儿因为学习的问题而导致的腹痛。另一方面，患者可能已经有了某种疾病但并不知道自己“患病”。例如一些无症状的疾病，如卵巢癌或高血压等。

疾病和患病一般同时存在，但医学的不可思议之处在于，同样的疾病可能导致个体迥然不同的患病体验。患者的思想、感情、担忧、期待、支持系统以及既往生活经历等，不仅影响其处理事物的能力，也影响到疾病本身对身体的影响。例如，一个咽痛患者可能乐观地等待其自愈而不去看护士，但另一个咽痛患者却想用抗生素，因为他还记得他患扁桃体脓肿时可怕的情景。一个患乳腺癌的妇女可能会因一个小小的包块就来就诊，而另一个却可能偶然间才发现一个暗藏的蘑菇状团块。

(二)疾病-患病模式的优势

1.支持、理解并建立关系　该模式强调护士帮助患者的能力，不仅在于有效诊断的能力，而且也在于理解患者的看法，给逆境中的患者以支持。例如，对于一个55岁的男性胸痛患者，如果仅从传统的以疾病引导模式采集病史，就很容易做出心绞痛的诊断，并计划进行检查和治疗。虽然这是绝对必要的任务，但如果没有理解胸痛对于患者的意义，不理解诊断可能对他造成的影响，作为护士的效力就会受到限制。提到心绞痛患者可能会心慌意乱，因为他的父亲就是在这个年龄死于突发心脏病。或者患者现在的自我感觉很好，积极向上，但是心脏病会妨碍他已经计划好的积极未来，使他难以承受。

2.对疾病引导模式的补充　该模式要求拓宽会谈内容，即同时包括疾病框架和患病框架。如果仅从疾病的角度出发，这个55岁的男性胸痛患者可能听起来并非缺血性心脏病，心电图也正常。但如果他不断地以无法解释的胸痛来复诊，那么我们可能被迫进行进一步检查。但如果同时从患病的角度探讨，可能会让他说出婚姻中的困难或者他无法排解的忧伤，而这一方法本身就可能解决他的症状。同时探索两个框架，可以使接诊咨询更准确、更有效，同时对患者更有帮助。有学者对家庭医师的研究中发现，如果以患者为中心，重视患者的感受同时兼顾两个框架以寻求共同基础的工作方式，能使随后的复诊、检查和转诊减少。

3.使医学访谈更有效果和效率　发现患者的看法可以帮助诊断。如果发现疼痛始于一次跌倒之后，这可能就是一条以前从未发现的导致问题的重要线索。如果发现患者的议程只不过是要获得关于他们患病的证明，其实他们的背痛正在好转，那么就可以节省时间和金钱，避免不必要的以疾病为中心的询问，或者患者并不要求的处方。

4.解释和计划的基础工作　研究已经证明，在接诊咨询的解释和计划阶段，引出并理解患者关于自己患病的独特看法，具有核心重要性。如果没有对患者的个人意见、期望和担忧的解释，那么患者的回忆、理解力、满意度和依从性都很可能变差。

研究发现，如果患者和护士的解释框架不一致，接诊咨询就会出现问题。55岁的男性胸痛患者可能会认为他患了肺癌，因为他的朋友最近死于该病。护士可能会乐观地认为疼痛来自骨骼肌肉系统，没有什么严重后果。但是除非护士发现了患者的想法，并且向患者解释为什么疼痛并非由于肺癌，否则患者离开诊疗室时还会很困扰地怀疑护士根本没有考虑其患肺癌的可能性。这种怀疑会阻碍患者的理解力，不能认同护士的解释，也不接受护士的诊断。

因此，将疾病和患病两个范畴区分开后，护士还要再把两者结合起来。这就是疾病-患病模式的“整合”阶段。没有这一步骤，则不可能与患者就问题的性质和解决办法达成共同的理解，也很难使患者参与到共同制定决策当中。