胆管癌是起源于胆管上皮的恶性肿瘤，为肝胆系统第二大恶性肿瘤，发生率约占胃肠道恶性肿瘤的3%，但近30年来其发病率呈逐渐上升趋势。由于其解剖部位特殊，恶性程度高，且起病隐匿，早期诊断困难，确诊时往往已发展到中晚期，故根治性切除率低，预后极差。
按其发生部位，胆管癌可分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，而肝外胆管癌又分为上段胆管癌和中、下段胆管癌。肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是指二级以上肝内胆管上皮的恶性肿瘤，由于肿瘤发生于肝内，故被归入原发性肝癌，占原发性肝癌的5%左右。事实上，ICC无论在病因、发病机制、临床表现和治疗上均与肝细胞癌不同，但由于其来自胆管细胞，故ICC在浸润方式和肉眼形态上与肝外胆管细胞癌相近，被认为是胆管癌的一种，占胆管癌的5%～10%。上段胆管癌，又称为肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCC），占胆管癌的50%～67%，位于胆囊管开口以上的胆管，包括肝总管、左右肝管会合部和左右肝管，在1965年最先由Klatskin描述，故又称Klatskin tumor。中、下段胆管癌又称为胆总管癌，位于肝总管和胆囊管会合以下至壶腹部以上，不包括胆管壶腹部，占胆管癌的27%～42%。
一、胆管癌的侵袭和转移特点
胆管癌主要沿胆管壁向上、下直接浸润，浸润周围的血管、神经和纤维组织，引起局部淋巴结转移，肝动脉、门静脉侵犯和肝内转移，其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯被认为是胆管癌转移的重要特点，是胆管癌切除后易复发的重要因素。但不同部位的胆管癌存在各自不同的侵袭和转移特点。
（一）ICC
ICC有3个侵袭和转移途径，即胆管壁、Glisson系统和血管浸润。其转移特点是沿Glisson系统浸润转移，常在Glisson鞘内的结缔组织内、血管丛内发现胆管癌细胞的栓子，甚至在肝窦内见到胆管癌细胞浸润，在肝静脉内形成癌栓。
日本肝癌研究会将ICC依大体表现分为肿块型（mass forming）、管周浸润型（periductal infiltrating）、管内生长型（intraductal growing）和混合型。其中以肿块型为最多见，此型呈膨胀性生长，内部有较多纤维结缔组织，故质地坚硬，色灰白，边界多不规则，呈分叶状；可通过门静脉系统侵犯肝脏形成瘤周卫星结节，淋巴结转移较常见。管周浸润型主要沿胆管壁的长轴浸润性生长，并向肝门部侵犯，呈树枝状或长条状，管壁向心性增厚、管腔狭窄，周围胆管继发扩张，常合并肝内胆管结石。管内生长型呈乳头状、息肉状，向胆管腔内生长，如分泌大量黏液可造成局部胆管显著扩张，通常不侵犯胆管壁和肝实质，淋巴结转移少见，恶性程度低，预后好。组织学上，肿块型与管周浸润型多为高或低分化的管状腺癌，管内型多为乳头状腺癌。
有报道认为约30%的病例中有肝门处淋巴结转移。淋巴管内、神经内及神经周围间隙微转移见于约30%的ICC并且有相应淋巴结转移。Tsuzuki等发现约12.5%的ICC患者在手术中可见肝十二指肠韧带内的转移灶，而镜下的比率则更高。陈中等报道术中以及术后淋巴结阳性率为15.8%（29/183）。另外，ICC早期即可发生转移，这与肿瘤大小无明显相关性且预后不良。Morimoto等报道肿块型ICC淋巴结转移阳性率为44.8%，而管周浸润型和管内型ICC淋巴结转移阳性率为15%。转移途径从肝十二指肠韧带、肝动脉周围到胰头后面，最后转移到腹主动脉周围；肝左叶的ICC可直接累及小网膜，部分可伴有胃小弯侧淋巴结转移；肝表面的ICC可累及膈肌和心包。
Kajiyama则根据间质的纤维化程度不同，将ICC分为硬化型和非硬化型。硬化型ICC具有不良的预后，淋巴浸润发生率为85.7%，神经周围侵犯发生率为100%，均明显高于非硬化型的47.7%和45.6%；浆膜层侵犯、血管和淋巴侵犯在前者亦更常见。此外，位于肝脏背部的肝内型胆管癌可以侵犯至第二肝门、尾状叶和下腔静脉肝后段，须连同下腔静脉切除重建。
（二）肝门部胆管癌
从1965年Klatskin首次描述开始，肝门部胆管癌一直被描述为以高分化腺癌为主，瘤体较小且边界清楚，少有转移，仅最后由于胆管梗阻未能解除，致使患者死于化脓性胆管炎和肝功能衰竭的一种疾病。由于患者极少死于肿瘤的肝脏侵犯和远处转移，因而认为姑息性手术可以有效地缓解症状和延长生命。然而随着近年来研究的不断深入，临床上对肝门部胆管癌生物学行为的认识发生了较大变化。大宗病例分析发现，低分化和中分化腺癌占肝门部胆管癌半数以上，并且肿瘤分化程度、神经浸润、淋巴转移与肝门部胆管癌预后密切相关，与消化道癌的一般规律一致。例如，周宁新报道299例肝门部胆管癌中，高分化腺癌或管状、乳突状腺癌仅占22.7%，而中分化和低分化腺癌各占27.1%和30.8%，淋巴结转移率为15%～38%。Imai等报道有13%～51%可见到淋巴结转移或远处转移。
肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式，而浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。
1.淋巴结转移 据统计，临床上诊断肝门部胆管癌时将近50%的患者已有淋巴结转移。肝门部淋巴首先流向胆总管旁淋巴结，继而流向胰头上后、门静脉和肝总动脉淋巴结，并可通过肝总动脉淋巴结、胰后淋巴结或直接转移至腹主动脉旁淋巴结；腹腔干和肠系膜上动脉周围淋巴结受累少见。Kitagawa等对110例手术标本的2 652枚淋巴结进行统计分析，发现胆管周围、门静脉周围、胰十二指肠后方、腹主动脉周围淋巴结转移率分别为42.7%、30.9%、14.5%及17.3%，提示胆总管旁淋巴结是淋巴转移途径中最关键的一站；从该淋巴结转移至门静脉旁、肝总动脉旁和胰头周围淋巴结，再转移至腹主动脉旁淋巴结，这是主要的淋巴转移途径。此外，肿瘤还可能经肝十二指肠韧带内淋巴结直接转移至腹主动脉旁淋巴结。
2.血管受侵 肝门部胆管癌呈浸润性生长，其特点是横向浸润多于纵向浸润。肝门部胆管与肝动脉、门静脉间距平均不足2mm，故肝动脉、门静脉很易受肿瘤侵犯。关于肝门部胆管癌侵犯血管的发生率，目前尚未见相关资料报道。但从国外文献报道的手术切除情况来看，门静脉受累应占手术患者的1/3左右，而肝动脉受累的发生率相对较低，可能与较少实施肝动脉切除有关。
门静脉受累多发生于门静脉主干和分叉部。又因肝门部胆管癌多累及右侧肝实质，故门静脉右支受累较左支常见。肝右动脉斜过胆总管后方，故常易受累。此外，由于肝动脉鞘周围分布丰富的淋巴管和神经纤维，肿瘤细胞可沿这些结构在肝动脉周围浸润，时常累及肝固有动脉。
3.神经受侵 神经周围间隙相对独立，与淋巴和血管系统互不连通。肝门部胆管癌肿瘤细胞在脱离原发灶进入神经周围间隙后可独立存活，二者无结构上的连续性。肝门部胆管癌神经亲嗜性是因为：①神经周围间隙中周围组织压力相对较小，肿瘤容易转移至此；②肿瘤细胞表面有亲嗜神经的黏附因子。例如，NCAM因子能以嗜同结合方式诱导癌细胞向神经细胞趋化移动、黏附，表皮生长因子、转化生长因子、MMP等也可能参与了这一过程。
神经浸润与肝门部胆管癌的组织学类型有关：Bhuiga等报道70例肝外胆管癌神经浸润，乳头状癌的神经浸润率低于单纯癌。丁振昊等报道311例肝门部胆管癌，在89例神经浸润组中高分化腺癌占14.61%，低分化腺癌占57.30%；在222例无神经浸润组中，低分化腺癌占29.73%，高分化腺癌占57.30%。一般认为，神经侵犯是预后不佳的重要原因之一。肝门部胆管癌神经浸润组1、3、5年存活率分别为65.59%、22.71%、14.83%，无神经浸润组则为80.62%、35.14%、24.98%。Nimura等的资料与此相似，17例无神经浸润肝门部胆管癌患者的3、5、10年存活率分别为86%、62%、62%，而76例有神经浸润者存活率仅为34%、21%、13%。
4.肝内转移 肝门部胆管癌呈浸润性生长，向肝侧浸润距离较向十二指肠侧长，肝侧扩展长度为（7.3±2.5）mm，黏膜下层浸润多于黏膜层浸润，黏膜下播散平均6mm，最长可达11.5～12.5cm，故肝门部胆管癌很容易侵入肝脏。另外，由于肝门部胆管癌常侵犯门静脉，肝门部胆管癌的肿瘤细胞还可经血行播散至全肝。
由于尾状叶的解剖学特点：①尾状叶邻近第一肝门，肝门部胆管癌可以直接侵犯尾状叶肝实质；②胆管开口于左右肝管及分叉处，肝门部胆管癌浸润黏膜下层后可直接通过细小的尾状叶胆管浸润尾状叶。因此多达31%～98%的肝门部胆管癌侵及尾状叶，后者亦为肝门部胆管癌复发的常见部位。Suzuki等通过对10例切除的肝门部胆管癌标本研究发现，尾状叶胆管上皮的肿瘤侵犯率高达100%。Nimura等检测45例联合尾状叶切除的肝门部胆管癌尾状叶胆管标本，发现44例镜下有肿瘤浸润。何振平等报道根治性切除的肝门部胆管癌患者中尾状叶复发率为25%，明显高于肝脏其他部位。
（三）中下段胆管癌
中下段胆管癌的病理类型多数属于分化较好的腺癌，转移发生率与HCC相似，但较肝门部胆管癌低。一般中段胆管癌有向下侵犯下端胆管（54.0%）和侵犯胆囊（15.5%）的倾向，下段胆管癌则以下端胆管浸润为主；淋巴结转移以中段胆管癌（43.3%，81/187）相对多见，下段胆管癌仅27.4%（43/157），一般癌周围淋巴结最常出现转移，继而随淋巴结扩展，但很少见远处淋巴结转移。另外，肝转移的发生率也较肝门部胆管癌低。
二、胆管癌分期
（一）ICC分期
美国抗癌协会的ICC AJCC分期与HCC的分期相同，具体如下。Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T2N0M0；Ⅲa期：T3N0M0；Ⅲb期：T4N0M0；Ⅲc期：任何T N1M0；Ⅳ期：任何T任何NM1。其中，T1：没有血管侵犯的单个肿瘤；T2：有血管侵犯的单个肿瘤，或不超过5cm的多发病灶；T3：超过5cm的多发病灶，或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支；T4：肿瘤直接侵及胆囊以外的邻近组织，或伴随脏层腹膜穿破；N0：无区域淋巴结受累；N1：区域淋巴结受累；M0：无远处转移；M1：有远处转移。
日本肝癌研究会在观察了超过240例可切除的ICC的基础上，提出了肿块型ICC的TNM分期。按照肿瘤病理分为3项：①肿瘤直径≤2cm；②单个结节；③没有血管或严重的包膜侵犯。将以上3项作为T定义独立因素：T1，符合以上3项标准；T2，符合3项中的2项；T3，符合3项中的1项；T4，没有1项符合。N0，没有淋巴结转移；N1，任何淋巴结阳性。M0，无远处转移；M1，有远处转移。Ⅰ期，T1N0M0；Ⅱ期，T2N0M0；Ⅲ期，T3N0M0；Ⅳa期，T4N0M0或任何TN1M0；Ⅳb期，任何T任何NM1。
（二）肝门部胆管癌分期
目前临床广泛采用的肝门部胆管癌分型方法是Bismuth于1975年提出，并于1988年作出修改的Bismuth分型。这一分型是以肝外胆管癌多数沿胆管壁自下而上浸润性生长为特征的。胆管癌局限于肝总管，左右肝管会合部尚通畅的为Ⅰ型；胆管癌侵及会合部并累及左右肝管开口时为Ⅱ型；Ⅲ型是胆管癌已侵入肝内一、二级胆管，其中Ⅲa型为胆管癌侵及右肝管，Ⅲb型为胆管癌侵及左肝管；Ⅳ型是左右一级胆管均被侵犯。该分型能很好地反映癌肿的解剖部位，为临床选择手术方式提供了重要参考。然而，此分型只对肿块与胆管系统的定位有价值，不能反映出肿块与周围其他结构的关系，严格意义上说不能准确反映肝门部胆管癌分期。
美国抗癌协会的肝门部胆管癌AJCC分期是沿用常见消化道肿瘤浸润或转移范围的规律来制定的，针对肝外胆管癌，具体分期如下：0期，TisN0M0；Ⅰa期，T1N0M0；Ⅰb期，T2N0M0；Ⅱa期，T3N0M0；Ⅱb期，任何TN1M0；Ⅲ期，T4任何NM0；Ⅳ期，任何T任何NM1。其中Tis，原位癌；T1，肿瘤局限于胆管壁；T2：肿瘤超出胆管壁；T3：肿瘤侵及邻近的肝、胆囊、胰腺和/或门静脉分支（左或右门静脉）、和/或肝动脉分支（左或右肝动脉）；T4：肿瘤侵及以下任一组织，门静脉主干或左右门静脉分支、肝固有动脉结肠或其他邻近结构，如胃、结肠、十二指肠或腹壁；N0：无区域淋巴结受累；N1：区域淋巴结受累，包括肝门、胆囊管、胆总管、胰头、十二指肠、门静脉周围淋巴结和腹腔、肠系膜上血管周围淋巴结；M0：无远处转移；M1：有远处转移。此分期系统较为详细，然而术前仅靠各类影像诊断还难以明确胆管癌的临床分期，因为肿瘤的浸润或转移范围往往需在手术探查与切除标本的病理学诊断后方可确定。
胆管与门静脉紧密相邻，肝门部胆管癌常紧贴或侵及邻近的门静脉，如果门静脉受侵采用单纯切除胆管而达到R0切除是较困难的，也就是说肝门部胆管癌的可切除性与门静脉系统是否受到累及、是否存在肝叶萎缩等密切相关。但是Bismuth Corlette分期系统和AJCC分期系统中都没有考虑门静脉受累及肝叶萎缩等情况的存在。于是Blumgart领导的美国Sloan Kettering纪念医院肿瘤中心在1998年提出了根据癌肿部位及范围、门静脉是否受累、有无肝叶萎缩的T分期法，将肝门部胆管癌分为4期。具体分期情况为：T1期是肿瘤局限在肝管分叉部和/或右或左肝管，无门静脉受累或肝叶萎缩；T2期为肿瘤局限在肝管分叉部和/或右或左肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据；T3期是肿瘤局限在肝管分叉部和/或右或左肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累（阻塞、浸润）；T4期为出现下列情况者：肿瘤累及左、右肝管达双侧二级肝管，门静脉主干为肿瘤浸润性包绕。这一分期系统充分考虑了肿瘤的局部情况，能相对准确地预见肿瘤的可切除性。
随后Sloan Kettering纪念医院肿瘤中心又提出改良的“建议性T分期系统”，根据术前影像学资料将患者进行分期。T1期：肿瘤侵及肝管会合部和/或单侧扩展至二级胆管；T2期：肿瘤侵及肝管会合部和/或单侧扩展至二级胆管，同时合并同侧门静脉受累和/或同侧肝叶萎缩；T3期：肿瘤侵及肝管会合部并且双侧都扩展至二级胆管，或肿瘤单侧扩展至二级胆管同时合并对侧门静脉受累，或肿瘤单侧扩展至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩，或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累。
三、胆管癌的治疗
相对于其他消化道肿瘤，胆管癌的预后极差。胆管癌对化疗、放疗等的敏感性亦差，因此，外科手术仍是胆管癌最有效的治疗手段。
（一）根治性手术
胆管癌的根治切除，是指切除的胆管断端在病理检查时不能发现癌细胞（R0切除）。如肉眼检查没有肿瘤而病理检查有癌细胞者，或者术中已发现有肿瘤遗留者，只能是姑息性切除（R1或R2切除）。
1.ICC的根治手术 ICC的主要转移途径是从肝十二指肠韧带、肝动脉周围到胰头后面，最后转移到腹主动脉周围，因此把广泛的肝原发灶切除加广泛的淋巴结清扫作为ICC的标准术式。另外，肝左叶的ICC可直接累及小网膜，部分可伴有胃小弯侧淋巴结转移，肝表面的ICC可以累及膈肌和心包。故有的学者主张肝左叶的ICC必须包括小网膜切除加胃小弯侧淋巴结廓清，必要时也可清除腹主动脉旁肿大淋巴结。
2.肝门部胆管癌的根治手术 目前，肝门部胆管癌的手术切除方法已基本定型，包括肝外胆管切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”及广泛切除肝十二指肠韧带上的纤维脂肪、神经、淋巴组织，需要时切除一侧肝叶（包括尾状叶），重建肝管空肠吻合。另一些日本学者尚强调同时行区域性淋巴结清扫。门静脉若受侵犯，则可行部分切除和修复。
（1）联合肝切除：联合肝切除的主要目的是手术显露和防止癌组织残留。虽然许多学者提倡局部扩大的肝叶切除，但还应考虑到剩余肝功能储备的问题，肝切除量应尽量控制在根治所需的范围之内。随着对肝门部胆管癌病理特点理解的加深和肝切除手术安全性的不断提高，人们开始重新审视肝门部胆管癌根治联合肝切除的临床价值。Dinant等将其20年的肝门部胆管癌治疗经验分为3个阶段。第一阶段（1988—1993年）：手术方法以局部切除为主，共41例手术，17例Ⅱ型和Ⅳ型HCC中仅4例合并肝切除；第二阶段（1993—1998年）：16例Ⅲ型肿瘤中13例行半肝或扩大半肝切除；第三阶段（1998—2003年）：22例Ⅲ型和Ⅳ型肿瘤中21例行半肝或扩大半肝切除。3个阶段根治率分别为13%、32%和59%，Dinant认为根治率不断提高的根本原因在于采取了联合肝脏切除的治疗方式。Lee等对128例根治性手术进行回顾性研究发现，单纯肝门切除组1年、3年、5年存活率分别为85.7%、21.4%、0，而肝门切除合并肝切除组则达到97.1%、55.3%、24.0%。Bismuth等推荐的手术方式为：BismuthⅠ型，肿瘤局部切除；BismuthⅡ型，肿瘤切除加肝Ⅰ段切除；BismuthⅢa型，肿瘤切除加肝Ⅰ段切除加肝右叶切除；BismuthⅢb型，肿瘤切除加肝Ⅰ段切除加肝左叶切除；BismuthⅣ型，全肝切除加原位肝移植。
关于肝门部胆管癌根治性手术中常规行肝尾状叶切除的问题，很多学者强调尾状叶在联合肝切除中的重要性，因为其胆管开口于左、右肝管及分叉处，常被肝门部胆管癌所侵犯。在一项日本名古屋大学与美国Lahey医院对比研究中发现，前者合并尾状叶切除达89%、根治率为79%，根治病例10年存活率为18%；后者合并尾状叶为8%，根治率仅为28%，根治病例无生存10年者。Gazzaniga等报道肝门部胆管癌联合尾状叶切除患者5年存活率为25%，而未施行者5年存活率为0。Sander等统计了1993—2003年54例肝门部胆管癌根治手术病例，是否联合切除尾状叶的两组在肿瘤类型、患者特征、术者组成、术后并发症发生率和病死率等方面无明显差异，但前者在切缘阴性率和术后长期存活率上均明显高于后者。
虽然尾状叶切除为根治肝门部胆管癌带来了一线曙光，但该术式时间长、风险大、手术死亡率高、术后并发症多，其治疗意见尚有分歧。William等认为对尾状叶切除的适应证要严格把握，若肝门部胆管癌位于左肝管或左、右肝管会合部，侵及尾状叶胆管可能性较大，应常规采取尾状叶切除；若肝门部胆管癌位于右肝管而尚未侵及肝门板时，尾状叶切除则非必须。事实上，如何在切除尾状叶所带来的高远期存活率和保存尾状叶所换来的低风险、低并发症发生率二者之间成功地进行取舍，已经成为能否在肝门部胆管癌根治性技术中取得突破性进展的关键。现大多认为，肝门部胆管癌应该根据具体情况采取个体化治疗原则，综合各方面的利弊得失。一般来讲，下列情况宜考虑联合肝切除：①术者熟悉尾状叶解剖结构并熟练地掌握尾状叶切除技术；②患者肝储备功能良好；③术前影像学检查或术中探查高度怀疑尾状叶受侵；④BismuthⅡ或Ⅲ型HCC，术中探查尾状叶肿瘤侵犯较局限，无门静脉、下腔静脉和主要肝静脉广泛侵犯及远处转移，无严重的肝叶萎缩等。
（2）淋巴结清扫的范围：通过肝叶切除获得阴性的胆管切缘，联合区域淋巴结清扫能达到根治的目的。但关于淋巴结清扫范围仍没有统一标准。AJCC的《胆管癌分期标准（第6版）》中区域淋巴结包括胆囊管、胆总管旁、肝门部、门静脉旁、十二指肠旁、胰腺旁、腹腔干和肠系膜上淋巴结。临床病理研究发现，腹腔干和肠系膜上淋巴结罕见转移，其淋巴结阳性率甚至低于腹主动脉旁淋巴结。因此，在肝门部胆管癌中可将腹腔干、肠系膜上淋巴结与腹主动脉旁淋巴结一并视为远处转移。肝十二指肠韧带是根治性切除中必须清扫的部位，范围为从肝门至胰腺上缘，整块切除门静脉和肝动脉以外的所有胆管、淋巴、神经结缔组织。胰十二指肠后方须常规探查，如果发现此处淋巴结阳性或可疑阳性均须清扫。有时为达到根治目的须行扩大手术，清扫腹腔干、肠系膜上和腹主动脉旁淋巴结。如转移的淋巴结累及胰头部，须联合胰十二指肠切除术。但日本学者研究发现，术中探查发现腹主动脉旁淋巴结转移的病例，即使完成了扩大根治术，术后平均生存时间仅为7.6个月，5年存活率为0。因此扩大手术是否能真正达到根治目的仍有疑问，对此类手术必须十分谨慎。通常认为扩大手术仅适用于：①术者有丰富的经验和较大的把握；②患者年龄＜70岁，且全身状况良好；③估计扩大手术后能根除病灶和彻底清扫淋巴结。对于已发现有腹主动脉旁淋巴结转移的病例，则不主张行扩大清扫。
（3）血管切除和重建：肝门部胆管癌由于其特殊的解剖位置，早期即可侵犯邻近血管，而大血管侵犯则是根治性手术无法实施的主要原因之一。随着近年来血管部分切除和重建技术的发展，邻近血管浸润和患侧门静脉癌栓已不是肝门部胆管癌根治性切除的绝对禁忌证。Neuhaus等总结了80例手术切除的肝门部胆管癌患者的随访资料，行门静脉切除患者的5年存活率高达65%，而未行门静脉切除者仅为28%；而且，门静脉切除重建并没有带来更高的手术死亡率和并发症发生率。Hemming等复习了60例肝门部胆管癌合并门静脉切除病例，门静脉切除组的手术死亡率（4%）与未切除组（12%）相当，而切缘阴性率前者可高达80%，故认为门静脉切除对于肝门部胆管癌根治术是安全可行的。
手术探查若发现门静脉壁部分累及，可先紧贴血管壁分离未受累段血管，然后处理受累部位，将静脉部分切除后修补侧壁。若累及范围较大，可将门静脉浸润部分连同肿瘤一起切除，然后行血管吻合或血管移植术。有文献表明，门静脉切除不超过3cm可以直接行对端吻合，并且只需注意保证肝动脉的向肝血流，在肿瘤完全游离后再做门静脉的联合切除，多数患者可在30min内完成，不需做转流术。
肝固有动脉沿肝门静脉前方、胆总管左侧上行，至肝门附近分为左、右支，神经纤维多与动脉伴行，肝门部胆管癌可直接浸润肝动脉及其分支，甚至将血管完全包裹，若无法分离可将受累动脉切除，但双侧肝动脉切除则需十分谨慎，必须保证余肝门静脉血供，以防肝功能衰竭。肝动脉切除后是否需要重建存在争议。周宁新等报道17例肝门部胆管癌行联合肝动脉切除，其中7例行联合肝固有动脉切除术，均未作重建，术后无一例发生肝功能衰竭或死亡。但他同时提出如下适应证：保留侧肝叶门静脉供血好者；保留侧肝叶未行完全游离者（以提供肝脏周围侧支血管建立代偿的机会）；无肝炎、肝硬化或严重肝功能失代偿者。
另有观点认为，尽管单纯门静脉供血较少引起肝功能衰竭，但切断肝动脉胆管并发症多见，如肝动脉切除后重建者，术后胆管并发症发生率为20%；而肝动脉切除后未重建者，术后胆管并发症发生率为100%，且常常出现吻合口瘘、肝功能衰竭、循环紊乱等并发症，因此肝动脉重建是有意义的。
由于血管切除重建易引起血栓、感染、胆漏、术后肝功能衰竭等并发症，故判断是否须行血管切除应慎重，在精细解剖分离后再做出判断，必要时可做快速冰冻切片。
（4）肝胰十二指肠切除术（HPD）：Nagakawa等在2000年调查了日本1988—1999年153个单位胆管癌的病历资料，在11 030例中施行HPD有465例，其中胆管癌110例，术后1个月内死亡13例（11.8%），生存5年以上的仅5例，5年存活率为4.5%。HPD术后并发症发生率及手术死亡率高，远期疗效并不理想，Nagakawa等认为若行扩大右半肝或左半肝切除能达到R0切除时，就不应该选择危险性大的HPD。国内报道HPD较少。由于HPD手术创伤及风险性大，在HCC手术治疗中不占主导地位，不宜普及与推广，只有在严格掌握适应证时，谨慎应用此手术。
（5）关于施行根治性时应距肿瘤多远切除胆管的问题：积极的广泛切除连同肝叶切除，自然更能保证达到肿瘤上端的无癌残留，但亦必然增加手术后的并发症发生率，甚至导致手术死亡；在不少病例中，若切缘与肿瘤前沿间能保持一定的无瘤距离，局部切除亦可能收到良好的效果。Sakamoto对62例肝门部胆管癌切除标本的观察发现，肿瘤向上扩展包括黏膜上扩展和黏膜下扩展，前者主要发生在乳头状和结节状类型的胆管癌，表浅的黏膜面向上扩展有时可达离肿瘤前沿20mm；黏膜下扩展有直接浸润和淋巴管侵犯，向下扩展范围在62例中平均为6.0mm。日本名古屋大学医院Ebata等将胆管癌从病理组织学上分为侵袭性（侵犯固有层，深部扩展）和非侵袭性（仅在黏膜层，表浅性扩展）两种状态。非侵袭性癌是指癌旁的胆管黏膜具有相当于原位癌或重度增生不良的特征。根据对253例胆管癌切除标本的回顾性分析，结果发现若近端切缘离癌前沿＞10mm，则在切缘上未见有侵袭性癌组织。因此，Ebata认为对侵袭性的胆管癌成分来说，在离癌肿前沿10mm处切断胆管便足够；但对非侵袭性的胆管癌成分来说，离癌肿前沿20mm处切断胆管，只有约90%的病例的切缘为阴性。
（6）关于术前减黄的问题：肝功能衰竭是肝门部胆管癌切除手术后最严重的并发症，也是导致患者术后死亡的主要原因。对于梗阻性黄疸患者，肝功能严重受损，除非是肝门部胆管癌的局部切除，否则，合并肝切除是危险的。Nagino等报告肝门部胆管癌切除手术后发生肝衰者高达29.8%。但一直以来对肝门部胆管癌合并黄疸患者术前减黄有不同意见。
国外报告的减黄治疗大多数是针对胆总管远端梗阻的病例，对于肝门部胆管癌的减黄治疗方法也不统一，因此很难作出优劣的评价。Cherqui等报告肝门部胆管癌一期不减黄行肝切除手术，术后并发症发生率为50%，与术前行PBD（术前胆管引流）者差异无显著性意义，说明肝门部胆管癌行肝切除是安全的。但是，该研究并非前瞻性研究，而只是配对的病例比较，结论难以令人信服。关于减黄方法，一般较趋向于经皮肝穿刺引流（PTCD），但仍有不少文献采用内镜下鼻胆管（ENBD）引流，故效果不佳。对于引流部位问题，有学者认为，为便于手术后余肝的再生，只要引流需保留的一侧肝脏已足够，但也有观点认为两叶肝脏均应充分引流，有利于肝功能的恢复和黄疸指数的迅速下降。有报告显示94%（167/177）的患者术前行PTCD减黄，平均每例患者放置引流管2.1条。临床证明，术前引流对肝门部胆管癌治疗是有益的，尽管术前引流历时较长（一般需要2～4周），但并不会延误切除。
目前，由于尚未见有关肝门部胆管癌术前引流和不引流随机对照的国内文献，太长时间的住院引流也不符合当前国内的临床实际情况，因此，黄志强院士提出：只在施行广泛的肝切除手术或不宜早期手术且总胆红素＞400μmol/L时，术前才考虑行PTCD减黄。
关于手术前总胆红素浓度下降的标准问题，目前尚无统一意见。有报告对于总胆红素＜85.5μmol/L，可不行减黄治疗；但对需要合并肝切除的肝门部胆管癌，为防止术后肝衰和减少严重并发症，术前宜进行减黄治疗。减黄治疗宜选择PTCD，如可能，尽量在TB水平接近正常时行手术治疗。
3.肝移植治疗ICC和肝门部胆管癌 对胆管癌采用肝移植，目前学术界的观点不尽一致。
（1）肝移植治疗ICC：传统手术无法切除的ICC和合并严重肝硬化无法耐受手术的ICC，可以考虑肝移植手术。Casavilla等对20例无法切除的ICC施行肝移植手术，与传统手术组比较发现，1、3、5年生存率差异无显著性，分别为70%、29%和18%，术后复发率为56%，与肝切除组相近。如果排除切缘阳性、淋巴结转移、多个肿瘤等因素，则1、3、5年生存率可以达到74%、64%和62%，表明肝移植同样是治疗早期ICC的有效手段。
（2）肝移植治疗肝门部胆管癌：对于不能切除的肝门部胆管癌实施肝移植，部分患者可获得较长的无瘤生存期，远期疗效甚至超过常规根治切除。Robles等报告肝门部胆管癌行肝移植治疗结果与根治性切除的患者相似。Hassoun等通过慎重选择不可切除的肝门部胆管癌病例行肝移植，术后5年生存率为87%。2000年Meyer等分析Cincinnati肿瘤移植登记处1968～1997年数据库，全球共有207例患者被采用原位肝移植术用于治疗胆管癌，结果提示：手术后30天内死亡率为10%，84%的患者于移植后2年内复发，复发后至死亡中位时间为2个月；癌复发的部位：移植肝47%，肺30%，腹腔内22%，骨骼14%，原有淋巴结转移者复发率更高；移植后的1、3、5年存活率分别为72%、48%、23%。2004年Ricardo总结西班牙以原位肝移植术治疗肝门部胆管癌的经验：在36例不能手术切除而无淋巴结转移者，肝移植手术后1、3、5年的存活率分别为77%、53%及30%，结果认为无肝外转移的、早期的肝门部胆管癌，原位肝移植术后可能有更多的长期存活。Pichlmayr等认为行肝移植对下列肝门部胆管癌患者仍是有效的治疗措施：①已确诊为TMNⅡ期的患者，开腹探查证实无法切除者；②肿瘤中心浸润，只能做到R1或R2切除者；③切除后肝内局部复发者以及伴有原发性硬化性胆管炎或严重肝硬化者等；④应排除肝外转移、淋巴转移和毗邻器官浸润。影响肝移植远期疗效的主要因素包括胆管感染以及术后应用免疫抑制剂治疗可能引起的肿瘤复发等问题。
4.中下段胆管癌的根治术 一般采用典型的胰十二指肠切除术（Whipple手术），可有效清扫区域淋巴结，手术效果优于肝门部胆管癌，一般总5年生存率可达30%左右。Tompkins报告美国洛杉矶UCLA医疗中心1954～1988年62例胆总管癌，40例行根治性切除术，全组5年生存率为20.9%。
（二）姑息性治疗
1.ICC的姑息性治疗 同晚期肝癌。
2.肝门部胆管癌的姑息性治疗 黄志强院士提出下列情况不应考虑行根治性切除术：①局部肿瘤转移；②肝十二指肠韧带外的淋巴结转移；③双侧肝转移；④双侧二级以上的肝胆管受到累及；⑤血管造影显示双侧门静脉及其主干受累。
目前姑息治疗肝门部胆管癌的方法很多，有手术胆管引流、介入法胆管引流、化疗及放疗、免疫治疗、生物治疗等。胆管引流是解除胆管梗阻的有效方法，并且一旦解除梗阻，只要肝功能迅速恢复，多数患者的一般情况会很快改善，术后近期的疗效并不亚于切除者，甚至比复杂性切除者恢复更快。胆管引流的方式有多种：按引流的去向分为外引流、内引流，按引流的方法分为穿刺置管引流、内镜支架引流或手术吻合引流等，按引流的范围分左侧、右侧或双侧引流。关于引流方法的选择应根据个体化原则，依据侵犯左右肝管的具体位置、梗阻程度选择不同治疗方法；另外，胆管引流应尽可能选择维持时间长、出院后易于管理、阻塞率低、并发症少的方法。
（1）姑息性胆管引流手术：多数肝门部胆管癌患者均须剖腹探查才能判断能否行切除术，对术中不能切除者的引流术可分为外引流术及内引流术。
1）外引流术：对于无法切除的胆管肿瘤，无论其位于肝内或肝外胆管，均可采用内支撑管引流的方法。对于梗阻部位高、术中解剖难度较大者，由于无法解剖出梗阻部位以上的肝管，所以有时只能求助于周边性引流，如切开右肝前叶或左肝外叶肝实质，找出扩张的肝管后施行内或外引流。这种方法的优点是操作简单，能在一定程度上引流胆汁，起到减压、减黄的作用；缺点是胆汁丢失量大，易发生水、电解质紊乱，营养状况每况愈下，达不到提高生活质量和延长患者生存期的效果。肝外胆管置管引流术适于年老、肝功能不佳者。
2）旁路内引流术：旁路内引流胆肠吻合术不丢失胆汁，符合人体的生理需求，对全身状况好，无肝内转移者争取行内引流术。手术方式较多，可根据患者具体情况及术者技术条件进行选择。
①经左肝外叶肝胆管引流术：该术式由Langmire于1948年首次提出，切除部分肝左外叶，将残端显露的左肝外叶肝胆管与空肠吻合，创伤较大。
②经左肝管空肠吻合术：适于左肝管扩张，左右肝管还能相通的患者。
③经左肝第Ⅲ段肝胆管引流术：由Bismuth于1988年描述，切断肝圆韧带，在肝圆韧带基底部或左边1cm处切开肝表面，找到第Ⅲ肝胆管与空肠吻合。
④经右肝第Ⅴ段肝胆管引流术：切除胆囊，在胆囊床穿刺找到浅而扩张的第Ⅴ肝胆管与空肠吻合。
⑤经右肝第Ⅵ段肝胆管引流术：切除右侧第Ⅵ肝段外下极部分，显露肝断面第Ⅵ肝胆管与空肠吻合。
⑥肝内胆管与胃窦桥式引流术：经肝圆韧带入路找到左肝管，向肝门方向插入直径2～3mm剪有侧孔的硅胶管，硅胶管的另一端置于胃窦内，再经幽门放入十二指肠内。
（2）经皮肝穿胆管内金属内支架胆管引流术：金属内支架胆管引流术效果可与手术内引流术相媲美，并具有以下优点。①创伤小：用较细的导引导管就可置入较大直径的支架。②对胆管壁有持久的扩张力：对于高位胆管梗阻有较大的优势。胆管内支架可扩张狭窄胆管，而不伤及肝门结构。③胆管支架属于微创治疗：减轻了患者心理负担，方便了患者的日常生活和工作，缩短了住院时间，从而提高了生存质量。金属内支架置入的并发症包括：出血、胰腺炎、反复逆行胆管感染、局限性胆汁性腹膜炎、腹水沿腹壁穿刺口溢出。膨胀性金属支架的有效期平均为10个月左右，为缓解再梗阻可以通过球囊扩张或再次置入金属内支架，具有一定疗效。
（3）PTCD：是最为简便易行的治疗手段，其优点是操作简便，可在B超介导或放射介导下进行，通过胆管引流解除梗阻，引流出30%～50%的肝内胆汁，即能使黄疸消退，从而延长生命，提高生存质量；不足之处是大量胆汁流出，水、电解质紊乱，消化道功能受到严重影响，且外引流的连接袋给患者生活带来诸多不便，而且容易脱落和阻塞。但如果PTCD管在放射介导下能突破狭窄，放入胆总管、十二指肠，则可将胆汁引入肠道，解决上述提到的不足。
（4）内镜下胆管内支撑引流术：内镜下胆管内支撑引流术具有创伤小、并发症少、疗效确切等优点，对恶性梗阻性黄疸而不能手术根治的患者，不失为一种安全实用的姑息性手段。与同期不能根治的胆肠吻合内引流同类患者比较提示：胆红素值降低一半的时间与生存时间差异无显著性意义。但由于肝门部胆管癌梗阻位置较高，有时经内镜下置入支撑管有一定的难度。塑料内支撑管的有效期平均为4个月左右，但塑料内支撑管阻塞的患者均可更换。
3.中下段胆管癌姑息治疗 可行肝总管或胆囊空肠吻合术，内引流胆汁。其他旁路内引流术和介入方法胆管引流同肝门部胆管癌的姑息治疗。
4.放射治疗 放射治疗是晚期胆管癌治疗中的一种辅助疗法，近年来许多学者对胆管癌的放射治疗进行了广泛的研究和探索。放射治疗主要适用于肿瘤切除术后、减黄术后、姑息疗法后和肿瘤再发的患者。其主要方法有传统的外照射疗法、术中照射疗法、内照射疗法和放射免疫疗法4种。
外照射疗法有多种形式，用3或4个照射野在体外以每天1.8～2.0Gy进行照射，总量达45.0～60.0Gy。据报道，用钴60外照射可在50%患者中获得明显效果，包括疼痛缓解、黄疸减退和肿瘤缩小等，尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为有效，可以明显延长生存期。内照射疗法通常是经PTCD、ERCP或T管、U形管将锝或钴放射性核素置入胆管内支架管中，可明显延长生存期，且大大减少放射治疗的并发症。放射免疫疗法通常是用131I治疗不能切除的胆管癌，目前尚在进一步研究之中。
5.化学治疗 化学药物治疗也是胆管癌治疗中的一种辅助疗法，多与放射疗法同时应用，目前尚无满意疗效的报告，迄今为止仍缺少系统的研究和行之有效的化疗方案。常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素、丝裂霉素及铂剂等。有文献报道，口服5-Fu的前体卡培他滨在治疗晚期胆管癌中有一定疗效，18例患者中有28%病变稳定，中位生存期为8.1个月。而5-Fu与阿霉素、丝裂霉素及司莫司汀联用或与链霉素联用在有效率及生存时间上均未见提高。吉西他滨单药或与氟脲嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）联用疗效优于最佳支持治疗，但这个结论尚无大型随机对照试验验证。最近有研究表明，吉西他滨联合奥沙利铂方案在31例一般状况良好的胆管癌患者中的有效率达35.5%，而在23例一般状况较差的患者中的有效率为22%。其他药物如伊立替康，据报道在胆管系统肿瘤疗效较差，在36个可评价病例中有效率仅为8%。有资料显示紫杉醇、多西紫杉醇在胆管系统肿瘤中无效。一些较新的抗肿瘤药物如厄罗替尼（erlotinib）的疗效正在评价中。使用各种化疗泵也可起到一定作用，如靶血管的药盒植入术。该术式选择股动脉或锁骨下动脉入路，使导管置入肿瘤供血管，将药盒植入皮下。
目前已有用分子化疗联合放疗增敏杀伤胆管癌细胞的体外及动物实验的研究报道，其利用5-Fu的放射增敏效应，联合钴60外照射，取得了满意的实验结果，这为研究胆管癌的综合治疗提供了新的思路。
（华赟鹏 杨连粤）
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