颅内其他常见肿瘤的侵袭与转移

一、脑膜瘤

脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物。它们可能来自硬膜成纤维细胞和软脑膜细胞，但大部分来自蛛网膜细胞。脑膜瘤的发生率为2/10万，占全部颅内肿瘤的13.4%，仅次于胶质瘤，居第2位。其中女性多于男性，为2∶1。颅内良性肿瘤平均年龄59±15岁，发病的高峰年龄在45岁。脑膜瘤在儿童中少见。

脑膜瘤呈球形生长，与脑组织边界清楚。瘤体剖面呈致密的灰色或暗红色的组织，有时瘤内含砂粒体。瘤内坏死可见于恶性脑膜瘤。脑膜瘤有时可使其邻近的颅骨受侵而增厚或变薄。常见的脑膜瘤有内皮型、成纤维型、血管型、砂粒型、混合型或移行型脑膜瘤及恶性脑膜瘤和脑膜肉瘤。脑膜瘤的好发部位依次是矢状窦旁、鞍结节、筛板、海绵窦、桥小脑角和小脑幕等。WHO 2000年制定的神经系统肿瘤分类将脑膜瘤分为3个级别，共15种亚型。其中低侵袭性生长的WHOⅠ级9个亚型，高侵袭性的WHOⅡ级包括非典型性脑膜瘤、透明细胞型脑膜瘤、脊索样脑膜瘤，WHOⅢ级包括横纹肌样型脑膜瘤、乳头状脑膜瘤、间变性（恶性）脑膜瘤。WHO区分良、恶性脑膜瘤的6项指标是瘤细胞的丰富程度、细胞生长活跃状态、核异型性情况、核分裂象多少、瘤组织坏死、有无脑组织浸润等。

脑膜瘤多数属良性肿瘤，生长慢，病程长。其临床表现主要是局灶性症状。比较特殊的是邻近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。可表现为骨板受压变薄，或骨板被破坏，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起，也可使颅骨内板增厚。增厚的颅骨内可含肿瘤组织。恶性脑膜瘤和脑膜肉瘤是恶性程度较高的类型。

（一）恶性脑膜瘤

恶性脑膜瘤是指具有某些良性脑膜瘤的特点，逐渐发生恶性变，呈恶性肿瘤的特点。表现为肿瘤在原部位反复复发，并可发生颅外转移。恶性脑膜瘤的平均发病年龄较低。一半以上的恶性脑膜瘤位于大脑凸面和矢状窦旁，其他部位，尤其是后颅凹少见。

恶性脑膜瘤生长快，肿瘤多向四周脑内侵入，使周围脑组织胶质增生。随着反复手术切除，肿瘤逐渐呈恶变，最后可转变为脑膜肉瘤。

恶性脑膜瘤可发生颅外转移。恶性脑膜瘤主要转移至肺（占35%）、骨骼肌肉系统（占17.5%）以及肝和淋巴系统。转移可能与手术操作有关。此外，肿瘤侵犯静脉窦、颅骨、头皮，也可能是造成转移的原因。另外，恶性脑膜瘤也可经脑脊液播散种植。

（二）脑膜肉瘤

脑膜肉瘤是原发于颅内的恶性肿瘤，具有肉瘤的形态。脑膜肉瘤较少见，常发生在儿童，病程短，术后易复发，可发生远处转移。脑膜肉瘤发生率不高，约占脑膜瘤3%，平均年龄34.5岁。脑膜肉瘤多从硬脑膜或软脑膜长出，如发生于脑内血管周围的软脑膜组织，与硬脑膜无粘连而位于脑白质内。肿瘤易碎，边界不清，对周围脑组织有浸润。瘤内常有出血、坏死或囊变。脑膜肉瘤的临床表现与良性脑膜瘤基本相同，只是病史较短。脑膜肉瘤可发生颅外转移，主要是向肺和骨转移。脑膜肉瘤预后不好。肿瘤浸润局部脑组织，少数病例出现颅外转移或颅内播散。一般良性脑膜瘤的5年复发率为3%，而脑膜肉瘤的5年复发率高达78%。

无论对于恶性脑膜瘤或脑膜肉瘤手术切除均是首选有效的治疗方法。即使是复发的恶性脑膜瘤，只要患者情况允许，亦可再次手术切除。同样，两者术后通常辅以放射治疗，可抑制肿瘤生长，延长复发时间以及防止肿瘤的转移。化疗的效果不确定。脑膜瘤首次手术，如在原发部位残存一些肿瘤的话，可能发生肿瘤复发。处理复发脑膜瘤首选方法仍是手术切除。

二、蝶鞍区肿瘤

垂体腺瘤

垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，人群发生率一般为1/10万。有的报告高达7/10万。在颅内肿瘤中仅次于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%。垂体腺瘤主要从下列几方面危害人体：①垂体激素过量分泌引起一系列的代谢紊乱和脏器损害；②肿瘤压迫使其他垂体激素低下，引起相应靶腺的功能低下；③压迫蝶鞍区结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、第三脑室，甚至累及额叶、颞叶、脑干等，导致相应功能的严重障碍。

在大体形态上，垂体腺瘤可分为微腺瘤（直径＜1.0cm）和大腺瘤（直径＞1.0cm）和巨大腺瘤（直径＞3.0cm）。形态（组织化学和电镜）和功能（临床表现）相结合的垂体腺瘤的新分类方法将垂体腺瘤分为泌乳素细胞腺瘤、生长激素细胞腺瘤、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、促甲状腺素细胞腺瘤、促性腺激素腺瘤、多分泌功能细胞腺瘤、无内分泌功能细胞腺瘤和恶性垂体腺瘤。临床上通常也可分为侵袭性和非侵袭性垂体腺瘤。

侵袭性垂体腺瘤向蝶窦、两侧海绵窦、鞍上及鞍旁等周围结构浸润生长，其诊断标准不统一，临床根治困难。侵袭性腺瘤在大腺瘤和巨大腺瘤（图14-3）中的发生率高，而在功能性与非功能性腺瘤中的发生率并无显著性差异；侵袭性垂体腺瘤中垂体卒中的发生率和复发性腺瘤所占比例增高，手术全切率明显降低。

侵袭性垂体腺瘤生长较快，病程较短，临床症状进展快，多见于大腺瘤和巨大腺瘤。研究显示：一些与细胞增殖相关的指标在侵袭性腺瘤的表达较非侵袭性腺瘤增高。侵袭性腺瘤累及海绵窦，包裹颈内动脉及颅神经，甚至长入鞍旁；肿瘤累及下丘脑，或肿瘤广泛侵袭颅底结构。手术无论采取何种入路，都难以将肿瘤全切除。因此侵袭性腺瘤的手术全切率较低，术后复发率较高。

图14-3　MRI-T1加权像显示巨大的侵袭性垂体腺瘤

目前侵袭性垂体腺瘤的诊断主要根据以下3个方面。①术前影像学检查，其中MRI是首选的检查手段。术前明确诊断，有助于制订翔实的手术计划、评估手术效果、指导治疗和判断预后。但侵袭性腺瘤的影像学诊断和手术中证实的实际情况还是有出入的，因此其影像学诊断的判定标准需要进一步研究，同时也需要更先进的设备和技术支持。②术中观察肿瘤组织有无侵犯硬脑膜、蝶窦、海绵窦、视神经、下丘脑等结构。但术中对侵袭性垂体腺瘤的观察判定有一定的主观性，与手术者的经验关系密切，也受手术设备和技术条件的影响，有时因视野不够宽敞或术中出血，术野不够清晰而难以作出判定。③术后病理学检查，即术中取鞍膈或鞍底硬脑膜骨质行病理学检查，以明确有无肿瘤细胞侵犯。有学者发现鞍底硬脑膜侵犯与肿瘤复发及复发时间没有相关性，其并不能反映垂体腺瘤的生物学活性及预后。因此，认为鞍底硬脑膜活检不适合作为侵袭性垂体腺瘤的诊断标准。

侵袭性垂体腺瘤不同于非侵袭性腺瘤的膨胀性生长方式，而是向周围结构侵袭性生长，破坏海绵窦、鞍底骨质等结构，包绕颈内动脉，累及下丘脑、脑干、颅神经、额叶底面及颞叶内侧面，手术难以将肿瘤全部切除，因此侵袭性垂体腺瘤的治疗方案应该是手术治疗结合放射治疗、药物治疗。侵袭性垂体腺瘤的手术治疗效果还取决于其质地，术前的MRI-T2像为等信号或低信号的垂体腺瘤往往提示其质地硬，通常不适合经蝶入路手术。随着近年来对侵袭性垂体腺瘤发生机制的深入研究，分子生物学基因治疗方法为其治疗带来了新的希望。侵袭性垂体腺瘤中VEGF和uPA的表达明显高于非侵袭性垂体腺瘤，且二者呈正相关，说明垂体腺瘤的侵袭与VEGF和uPA存在着密切的相关性。VEGF和uPA可作为垂体腺瘤患者预后的参考指标，其中uPA可作为判断垂体腺瘤侵袭性的分子标记，并对垂体腺瘤治疗方案的选择也有一定的指导意义。

三、神经纤维瘤

听神经鞘瘤

听神经鞘瘤起源于听神经鞘，是一种典型的神经鞘瘤，为常见的颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤总数的8.43%。本瘤好发于中年人，发病高峰在30～50岁。

听神经肿瘤多数发生于听神经的前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部，随着肿瘤生长变大，压迫桥脑外侧面和小脑的前缘，充满于小脑桥脑角凹内。肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧性；如伴神经纤维瘤时，则正相反。本瘤属良性病变，即使多次复发亦不发生恶变和转移。

听神经鞘瘤引起小脑桥脑角症候群，包括：神经前庭部及耳蜗部的功能障碍，表现有头昏、眩晕、耳鸣、耳聋及邻近颅神经的刺激或麻痹症状、小脑症状、脑干症状（各长传导束的功能障碍）及颅内压增高症状等。

按临床的表现和肿瘤大小通常将听神经鞘瘤的病程分为4期：

第一期　管内型（1～10mm），仅有听神经受损的表现，除耳鸣、听力减退、头昏、眩晕和眼球震颤外，别无其他症状。一般患者皆在耳科就诊，临床上与听神经炎鉴别困难。

第二期　小型肿瘤（1～2cm），除听神经症状外，出现邻近脑神经（如三叉神经和面神经）及小脑症状，但无颅内压增高，脑脊液内蛋白含量轻度增高，内听道有扩大。

第三期　中等型肿瘤（2～3cm），除上述症状外，有后组脑神经及脑干症状，小脑症状更为明显，并有不同程度的颅内压增高，脑脊液蛋白含量增高，内听道扩大并有骨质吸收。临床诊断一般都无困难。

第四期　大型肿瘤（＞3cm），病情已发展至晚期，症状已扩大至全脑，阻塞性脑积水表现严重，脑干受损亦很明显，有时出现对侧脑神经损害症状。语言及吞咽明显障碍，甚至有意识障碍，如淡漠、嗜睡、痴呆甚至意识不清，并可有角弓反张样强直发作。如未获得详细病史可能误诊为脑干或小脑病变。

由于早期诊断及显微手术的进步，听神经鞘瘤的手术效果明显改善，手术目的是全切除肿瘤，由于听神经鞘瘤与脑干毗邻，手术较为复杂，通常有：大、中型肿瘤的枕下乳突后开颅术，小型肿瘤的经迷路手术和小型肿瘤经枕下入路保全听力的手术。

四、胚胎残余组织肿瘤

颅咽管瘤

颅咽管瘤是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的4%。在儿童是最常见的先天性肿瘤，占鞍区肿瘤的第一位。70%的颅咽管瘤发生在15岁以下的儿童和少年。组织学分为釉质表皮型和鳞状表皮型两种。按照颅咽管瘤与鞍膈的关系，可分为鞍内、鞍上、鞍内鞍上和脑室内肿瘤。

颅咽管瘤属良性瘤，生长缓慢，一般小儿病程比成人短。其临床表现视肿瘤部位、发展方向以及年龄大小而有所不同。肿瘤发生在鞍部，因而常出现类似垂体腺瘤的局灶症状：包括颅内压增高症状、视力视野障碍、垂体功能低下、下丘脑损害的表现等。肿瘤也有向鼻咽腔或向后颅窝生长，这类称之为蝶骨底型。颅咽管瘤与下丘脑结构的关系可归纳为3种类型。①毗邻关系：肿瘤囊壁与脑室壁间轻度粘连，囊壁质地较韧，轻微牵拉即可完整剥离。②粘连关系：肿瘤囊壁与三脑室壁间无明显的分界面，粘连紧密。③浸润性生长关系：肿瘤后上部呈指状侵入脑室壁内，肿瘤包膜已不明显，瘤体与脑室壁间呈浸润性生长关系。影像学检查结果可以提供初步判断：若MRI扫描肿瘤后缘锐利，矢状位肿瘤后上部与抬高的三脑室底间可见蛛网膜下隙间隙，可初步推测肿瘤与下丘脑间为毗邻关系。若肿瘤后上部与脑室壁间分界不清，肿瘤边界毛糙，提示粘连紧密。若MRI增强扫描发现肿瘤后上部与脑室壁间结构毛糙并出现肿瘤边缘条索状强化影，提示肿瘤与下丘脑结构有浸润性生长关系。若冠状位显示三脑室被挤向一侧，提示肿瘤可能与三脑室前外侧壁形成粘连。

颅咽管瘤为良性肿瘤，境界鲜明，呈膨胀性生长，因此首选治疗为手术全切除。术前、术后应用强地松明显地提高了疗效。全切除肿瘤患者10年的存活率达80%以上。

五、其他主要通过脑脊液转移的颅内肿瘤

临床上最多见的沿脑脊液转移的颅内恶性肿瘤为髓母细胞瘤、室管膜瘤和颅内生殖细胞瘤。具有转移倾向而较少见的是恶性横纹肌样瘤、幕上原始神经外胚层肿瘤及新生儿低级别的星形细胞瘤。我们在此介绍的这些疾病是不属于胶质来源的，因为这些疾病易于沿脑脊液播散转移，并且对正常的脑组织有很强的侵袭性，它们的预后有时比胶质母细胞瘤还差，但对放疗与化疗的反应又好于胶质母细胞瘤。基于以上原因，研究这些疾病有助于我们对胶质母细胞瘤的侵袭性的研究。

（一）生殖细胞肿瘤

生殖细胞肿瘤易发生于儿童与青年人，常发生于身体中线结构，如性腺、髂尾部、腹膜后腔及纵隔。生殖细胞肿瘤是原始全能分化细胞的肿瘤，具有多向分化的潜能，可以从良性到恶性程度不等。生殖细胞肿瘤可以分为胚胎性组织瘤与非胚胎性组织瘤，即生殖细胞肿瘤和原始全能分化细胞肿瘤两类。发生在颅内的生殖细胞肿瘤有近2/3的病例是胚胎性组织瘤。非胚胎性组织瘤包括胚胎癌、绒癌及畸胎瘤。畸胎瘤又分为成熟与不成熟两类。前者为良性肿瘤，而后者为恶性肿瘤。良性畸胎瘤可以手术全切治愈，而恶性畸胎瘤术后需要放疗与化疗。在颅内生殖细胞肿瘤中胚胎性组织瘤发生率排在首位；第二位是畸胎瘤，占10%～15%；然后是胚胎癌、内胚窦瘤及绒癌，各占5%。在临床病理上多见混合型肿瘤，预后与恶性成分在肿瘤内所占百分比有密切关系。除了成熟的畸胎瘤外，上述这些肿瘤均具有沿脑脊液转移倾向。

颅内生殖细胞肿瘤发生率在女性患者是男性患者的两倍，且多见于幕上区域，而男性患者多见于幕下区域。颅内生殖细胞肿瘤多发生于中线部位，50%见于松果体区域，30%为幕上区域，10%的患者可能为多发，即松果体区域与幕上区域同时发生肿瘤。其他部位占10%，如基底节、丘脑、垂体窝、侧脑室与三脑室的壁层、小脑蚓部、第四脑室、脚间窝、四叠体区。也有人报道在延髓内发生生殖细胞肿瘤。

生殖细胞瘤在血液与脑脊液中可以检测出一些肿瘤标志物，而脑脊液敏感性高于血清。常常是血清检测正常但脑脊液的标志物已明显升高。现临床常用的指标有人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、阿尔法贝特蛋白（AFP）两种。应用这两种指标可以预测肿瘤复发，正常情况下生殖细胞瘤经手术、放化疗后β-HCG与AFP水平降低，复发后又将升高。近年有应用血液与脑脊液检测胎盘碱性磷酸酶（PLAP）作为术后复发的指标。但这些指标不能代替病理诊断。

颅内生殖细胞瘤15%的病例可以发生转移，沿脑脊液播散的路径为第三脑室底—侧脑室—软脑膜。还可以发生远隔部位骨转移。颅内生殖细胞瘤对放疗非常敏感，效果好。治疗上采用手术与放疗相结合的方法。手术可以保证病理的准确性，特别是生殖细胞瘤多数为混合性，也可进行活检。化疗主要适用于恶性程度较高的颅内生殖细胞瘤，3岁以前的小儿患者不适于放疗，可应用化疗。具有非胚胎性组织瘤型生殖细胞瘤对放疗有抵抗作用，这时需选择化疗。脑与脊髓是否进行全放疗取决于脑脊液中是否出现瘤组织标记物。在预后方面，非胚胎性组织瘤型生殖细胞瘤预后差，5年存活率低于25%；胚胎性组织瘤型生殖细胞瘤10年存活率达90%。

（二）室管膜瘤

室管膜瘤在小儿原发性颅内肿瘤中占10%左右，成人少见，其中60%的儿童室管膜瘤发生在5岁以前的患者，无性别差异。65%的室管膜瘤发生在幕下，最多见于第四脑室。室管膜瘤最易发生第四脑室室管膜下瘤细胞播散。室管膜瘤也常沿着脑脊液的循环路径发生瘤细胞播散转移。由于室管膜瘤具有播散转移的能力，组织学上不分良、恶性。

室管膜瘤需要进行手术治疗、放疗、化疗等系统性治疗。是否进行放疗取决于患者的年龄，是否做全脑与脊髓的放疗取决于是否发生了瘤细胞播散转移。患者的预后决定于肿瘤切除的程度，患者的年龄，是否发生了瘤细胞的播散、转移及组织学上是否发生间变。若肿瘤切除不完整则于术后2年内复发。若肿瘤“全切”并经系统治疗后，5年存活率超过75%。

（三）恶性横纹肌样瘤

主要发生于低龄儿童，6岁以前多见，平均存活期为2.5年。恶性程度高，高度侵袭性生长，具有明显的转移倾向。这种病首先在肾脏发现，在中枢神经系统可见于小脑、幕上区域及多中心起源。二者在组织病理学上非常相似。肿瘤质软，多发坏死与囊变。组织学上肿瘤细胞具有圆形或卵圆形的核，染色质粗糙，分布不均匀，有核仁，细胞核偏位，这些特点类似横纹肌细胞，并可见神级元和胶质细胞的分化，还可见由深染的未分化小细胞构成的类似髓母细胞瘤的组织学特点。免疫组化标记可见Vimentin、GFAP、S-100、突触素、EMA等阳性染色。染色体检查部分肿瘤22号染色体为单体。

恶性横纹肌样瘤在诊断上非常困难，其在组织病理上与许多肿瘤非常相似。在治疗上常规应用手术、放疗、化疗。

（四）幕上原发性神经外胚叶肿瘤

这种肿瘤在病理组织学上类似髓母细胞瘤，虽然少见，但恶性程度非常高，多发于儿童。这种肿瘤类似于髓母细胞瘤，易沿脑脊液循环路径播散。手术、放疗与化疗适于3岁以上的小儿。转移发生率为20%～40%。预后较髓母细胞瘤差，5年存活率为18%～35%。

（曲彦明　于春江）

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