临床研究证据评价的基本内容

第一节　循证医学概述

一、循证医学概念

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是根据临床遇到的情况，提出问题，然后进行系统地查寻文献，作出综合评价，将所得结果用于临床实践，作为临床决策依据，解决临床难题的一种研究方法。

在临床诊断、处理或预后各方面遇到问题时，都可用EBM来解决。其核心思想是医疗决策（如病人的处方、防治指南或医疗政策的制定等）应在当前可得到的最佳临床研究依据的基础上作出。EBM与传统临床医学最重要的区别在于它所应用的临床实践证据，都是采用科学的标准进行严格的分析与评价，从而被确认是真实的、有重要临床意义的、并适用于临床实践的当前最佳的科学证据，而且随着科学的进步，证据不断地更新，永属前沿。由此可见，EBM使医学模式发生了转变，使临床医学各领域都发生了极其深刻的变革，也为新世纪临床医学的发展展示了广阔的前景。

二、循证医学的产生背景及发展

EBM的渊源可追溯到古希腊时期。著名医学家希波克拉底首次将观察性研究引入医学领域，认为医学研究不仅需要合理的理论，而且还需要依靠综合推理的经验。古代阿拉伯医生Avicenna（公元980年～1037年）在著述中对循证思维作了进一步的肯定。他提出：根据动物实验结果不能完全证实在人体内的效果。因此，药物试验应当在人体无并发症的病例中实施，并应作两种情况的比较和可重复性评价。中国宋代的《本草图经》提出，通过人体试验验证人参效果，而中国清朝的《考证》则第一次提出了循证思维。1747年苏格兰航海外科医生Lind进行了首次治疗坏血病的对照试验。18l6年Alexander Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验验证了血清治疗白喉的效果。1904年Pearson研究接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并进行统计学分析的先例。1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta分析的雏形。1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（RCT），肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。1972年英国著名流行病学家Archie Cochrane指出，由于资源有限，临床工作者应充分利用可获得的、经过证明的、可靠的临床研究结果，尤其利用RCT证据来指导临床实践。1979年Archie Cochrane又提出，应将所有有关的RCT结合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断予以更新，为临床实践提供可靠的依据。1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某种疾病某项干预措施的随机临床试验Meta分析结果中。1986年的一份关于“the National Library of Medicine＇s Grateful Med database”的报告中指出，临床工作者在其办公室可以通过MEDLINE搜索相关的EBM证据。1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价成为RCT和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。1991年Gordon Guyatt在ACP杂志上提出EBM的概念。1992年底英国国家卫生服务中心（NHS）成立了英国Co－chrane中心（UK Cochrane Center），旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的产生和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。国际著名内科学家Dr.David L.Sackett于1992年起相继在JAMA等杂志上，作为对临床医生一种新型培训措施———“循证医学”发表了系列总结性文献，受到了临床医学界的广泛关注。1995年美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学杂志》。1997年主编和出版了第一部EBM专著《Evidence－Based Medicine———How to Practice and Teach Evidence－Based Medicine》。促进了2l世纪医学从经验医学向EBM的转变。

在我国，1997年7月国家卫生部正式批准由华西医科大学筹建中国循证医学中心，同年8月华西医科大学承办了我国第一次Cochrane协作网学术研讨会，11月卫生部成立了协调领导小组，指导中国的EBM工作。1998年华西医科大学获美国CMB、澳大利亚Ausaid和WHO的经费资助举办了3期培训班，培养我国EBM的骨干人才，建立了中国临床研究资料库。1998年8月华西医科大学附属第一医院开始筹建中国的Co－chrane中心，同年中国Cochrane中心正式在华西医科大学成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。1999年3月国际Cochrane协作网正式批准中国Cochrane中心（或称中国循证医学中心）成为注册的Cochrane中心之一，成为全球11个国家的第14个EBM中心。2000年中国医学科学院和美国合作开展EBM项目研究。中国人口众多，大量的样本、丰富的病种以及中医中药对某些疾病的特殊疗效正受到世界关注，故中国参与国际EBM研究受到高度重视。目前该中心正按病种收集中国有关疾病临床随机对照试验资料，建立中国的数据库，进行系统评价和卫生技术评价，为中国临床实验和医疗卫生决策提供研究依据，并按国际标准进行科学的系统分析，将资料输入国际数据库，同时分享国际协作网已取得的研究成果。

三、循证医学实践

EBM实践可分为两种类型：EBM最佳证据的提供者（Doer）和最佳证据的应用者（User）。最佳证据的提供者，是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及医学信息工作者共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾200余万篇的生物医学文献中去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果（证据），为临床医学实践EBM提供证据。最佳证据的应用者，为从事临床医学工作的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者。

EBM的实践过程中，需要有高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与才能较好地完成。如果没有高素质的临床医生，即使有最佳的证据和条件，他们也不能真正地实践EBM。最佳证据资源是经过不同学科专家从国际著名杂志的文献库，以及若干研究成果中严格精选并精加工再生产出来的，质量高而且真实性好，同时具有重要临床实用价值的证据资源，是实践EBM的重要武器。临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践EBM的学术基础。医患间平等友好合作关系和医生诊治决策的正确与否，是成功实践EBM的又一关键。

EBM实践分为5个步骤：①针对具体病人病情提出临床问题，将临床医生实践中的信息需求转变为能够回答的问题；②有效地检索、搜寻回答有关问题的最可靠的证据，全面收集有关研究依据；③对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；④将评价结果指导具体病人的处理；⑤对应用的效果进行再评价。

EBM对临床医学的意义：①促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪费资源，从而提高临床医疗水平，促进临床医学发展；②促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才，紧跟科学发展水平；③发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究；④提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；⑤有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。