试论早期肝癌研究之道

1.4　试论早期肝癌研究之道

汤钊猷：医学与哲学，1982，（8）：1～5

“道”可以解释为道路、途径，也可以解释为道理、哲理。作为肝癌研究的自然科学工作者，在整个20世纪70年代的10年中，虽曾探索过不少诊断与治疗的途径，但却很少思考过肝癌研究的哲理。然而，过去10年肝癌研究展示在人们面前的，不仅是肝癌病人获得生机的曙光，而且还有一幅耐人寻味的哲理图景。

肝癌预后的“好”与“坏”

原发性肝癌的名声可以说是坏到了极点。人们谈虎色变，这头“虎”在我国每年要“吃”掉10万人。国外的记载，肝癌的平均生存期，20世纪30年代有人报道仅3.2个月，40年代2.8个月，60年代5.6～5.8个月。70年代初仍仅5.0个月。国内的记载同样使人沮丧，1974年汇总的全国3 254例肝癌，平均生存期仅5.74个月。从另一个角度来看，每100个肝癌病人，5年后只有不到3人仍活着，美国如此，日本也如此。直到70年代的上半段，笔者所在医院的记录也不例外。

可是漫漫长夜终有尽头，70年代下半段终于看到了一丝曙光——早期肝癌手术切除的5年生存率达60%以上，而且其中大多数均可重返工作岗位（图1.4-1）。这就是70年代初应用检验血中有无甲胎蛋白的方法进行普查的结果。这一措施发现了过去近百年罕见的早期肝癌，或称为亚临床肝癌。这些肝癌“病人”完全没有自觉不适，外表和常人无异，或称为小肝癌，其肿瘤大小不超过5厘米，这样的小肝癌存活者迄今世界上纪录的还只有200人左右。数字虽小，但其含义却是光辉夺目的。因为过去有临床症状的大肝癌即使获得手术切除，其5年生存率仍仅16%以下。以此说来，60%的5年生存率虽然不能说很好，但也可以说是较好的。预后的好与坏，其影响迥异，它给人们以希望、勇气和生机。事实说明，肝癌的预后坏只是在一定的客观条件下的结果，当早诊早治成为可能，它就向预后较好方面转化。如果从事肝癌研究的信心和决心是建立在形而上学的基础上，对早期发现的病人也采取消极、悲观的态度，那将坐失良机；反之，积极主动，创造条件，原先坏的也可能转化为好的。

图1.4-1　小肝癌切除出现一条崭新的生存率曲线——1978年国际癌症大会上报告

肝癌发现的“等”与“找”

光有信心，不等于事物就可以转化，还要创造条件。如果我们尊重事实，分析过去大量肝癌病例，就可以得出一个结论：等病人就医，永远也不可能大批发现早期肝癌的。因为待病人感到不适，肿瘤已有9～10厘米大小，近半数已经是有黄疸、腹水或癌已经扩散的晚期病人，即使华佗再世，恐也束手无策。而小于5厘米的小肝癌却大多数人毫无症状，因而病人不会主动找医生，即使有了甲胎蛋白检测这样好的法宝也无济于事。要早期发现，唯一的办法是变“等”病人为“找”病人。一字之差，实施起来却非易事，它首先要求改变千百年来未曾变过的医生与病人的关系，并建立起预防为主的思想。实践已初步告诉我们，肝癌的早期发现可以发挥两方面的积极性。一是到肝癌高发人群中去普查；二是向群众宣传，使肝癌高发人群自己来定期检查。事实说明，“等”与“找”大不一样。前者近半数系晚期，后者近半数系早期；前者能手术切除的仅占少数，后者则占多数；这个“早与晚”、“多与少”正是肝癌预后“好与坏”的重要基础。

肝癌诊断的“难”与“易”

历来认为最难诊断的肝癌，由于有了甲胎蛋白这一法宝加上其他办法，已经向“较易”诊断方面转化。只要验几次血，即使不看病人，也可以作出相当准确的肝癌诊断来。不仅有症状的病人可以诊断出来，而且无症状的病人也可以获得正确的早期诊断。使肝癌诊断的历史实现了由20世纪30年代的“死后诊断”和60年代的“临床诊断”向70年代的“临床前期诊断”的飞跃。这个鼓舞人心的由“较难”向“较易”的转化又一次告诉我们，事物在一定的条件下是可以向它的相反方面转化的。

然而实现这一转化亦非易事，除前已述及改变传统的做法去“找”病人外，还要改变传统的诊断概念。否则早期病人到了你的面前，你也不敢作出诊断。不用说历来的教科书，时至今日仍然有很多医生认为，如果没有肝癌症状，如果没有放射性核素肝扫描的占位性病变，则不能诊断肝癌。这个传统的诊断概念对有症状肝癌病人而言无疑是对的，它是经过千百个病人的总结所得出的结论。然而对无症状的早期肝癌而言，这个诊断概念不仅无益，而且有害，危害极大。这就是为什么至今还有很多（不是很少）早期肝癌病人，虽已被发现而迟迟没有进行或得不到有效治疗而坐失良机的重要原因。病人说，我能吃能劳动，怎么会是肝癌呢？医生也说，是呀，你没有摸到块，放射性核素肝扫描也没有占位性病变，单单甲胎蛋白高还很难说，再看看吧。然而科学总结偏偏证明，无症状和无放射性核素占位性病变才是早期肝癌，建立在几大症状、酶学和放射性核素肝扫描的旧诊断概念对早期肝癌而言已被“对甲胎蛋白的动态分析”这一新概念所取代。事实又一次证明，“坏”向“好”转化，“难”向“易”转化，必须以传统肝癌诊断“旧”向“新”的转化为前提。

肝癌治疗的“是”与“非”

创造条件“找”到了早期病人，又作出了正确的“早期诊断”，只是走了一半的路程，还要及时进行“行之有效”的治疗才能实现生存期由“短”变“长”的转化。而面对什么是“行之有效”的治疗，又出现了“是”与“非”的问题。

常人道，“肝癌还是不开刀为好，开刀反促播散，死得更快”。这种说法只是对晚期病人是对的，而中期病人，只要有条件，医生多同意争取手术。难以明辨是非的，倒是那些医疗工作中长期遵循的“行之有效”的一些“原则”。肝癌切除的一个外科原则是应作“规则性切除”，然而我国肝癌病人80%合并肝硬化，多数小肝癌又位于右侧，按过去的经验，在合并肝硬化的病人作右半肝切除死亡率极高，如照“原则”办事，或者冒极大的风险，或者只好放弃手术。无怪乎某些人认为，即使早期发现，还是不手术为好。然而实践是检验真理的标准，对位于右叶的小肝癌而又有肝硬化者，采用局部切除代替规则性肝叶切除，不仅使多数病人获得手术切除，而且手术死亡率低，远期疗效同样好甚或过之。原因是，局部切除不仅切除了肿瘤，而且保存了大量有功能的肝组织（图1.4-2）。而国外有报道，对小肝癌病人按“原则”办事死亡率很高。事实又一次说明，“是”与“非”也不是一成不变的，对大肝癌而言不正确的作法（局部切除）变成了小肝癌治疗的正确原则。

图1.4-2　肝癌局部切除，切除了肿瘤又保存了有功能的肝组织

历来认为肝癌一旦复发或转移是手术禁忌证。然而多年实践却告诉我们，肝癌根治手术切除后的早期（亚临床期）复发或肺部单个转移却是再手术的适应证，不少病人因此再一次获得根治，使整个小肝癌手术切除的5年生存率由过去的56%提高到66%。过去认为“谬误”的在新的条件下（早期）却变成“正确”的，而过去的“是则变成“非”。历史上无数事实一再证明，人类的进步恰恰是在新的条件下改变或修正了过去认为不可动摇的“原则”而取得的。

肝癌病程的“长”与“短”

至此，人们可以承认，肝癌是可以早期发现、早期诊断和早期治疗的。但早期治疗能够提高疗效是否确有其理论依据呢？过去几十年一直认为，肝癌的病程短，只有2～6个月，因而肝癌比别的癌恶性程度高，即使早治也难以奏效。可是亚临床肝癌的出现改变了这个肝癌病程短的概念。有材料证实，肝癌的自然病程约为2年。肝癌自米粒大小发展到核桃大小大约10个月，这时仍然是无症状的亚临床肝癌；再过8个月左右发展到9厘米大小始出现症状，进入临床期，直到此时，病人才去就医；再过4个月即出现黄疸和腹水，进入晚期；再过2个月病人即死亡（图1.4-3）。过去认为病程短，实际上只是肝癌的最后一幕。如果胃癌、乳癌、宫颈癌……长到9厘米大小，其生存期同样不会太长。因此，肝癌同其他实体癌一样，也有一个相对长的自然发生、发展过程，如能同其他癌一样早期发现，也是可能治愈的；而且自然病程既然较长，早期发现也是可能的。这个新认识，不仅提高了对肝癌斗争的信心，而且提示了更早期诊断的可能性与进一步改善预后的前景。

图1.4-3　肝癌的自然病程中ALT与AFP的变化情况

肝癌发生中心的“多”与“少”

肝癌早治的另一个悲观论的依据是“肝癌是多中心发生的”，因而手术切除并不能解决问题。这个认识并非毫无根据，因为过去几十年所看到的，手术时大多数病人肿瘤已超过2个；即使当时看来只有1个的，切除后大多数以后又长出新的肿瘤。然而，小肝癌的实践却给人们以不同的资料，手术时大多数病人肿瘤只有1个，切除后很多不再复发，说明“多中心发生”固然存在，但“单中心发生”却不在少数。只是随着肿瘤的增大才发生播散形成多个。这个肝癌发生的“多”与“少”表面上是理论问题，实际上却导致两种截然不同的态度与对策，后者有力支持了“早期切除有可能根治”的积极的治疗观点。

肝癌病程的“长”与“短”，肝癌发生中心的“多”与“少”，说明人们的认识总是不断深化的，随着人们的努力与条件的改善，事物的本来面目将会越来越清楚。我们的任务就是在于不断揭露事物的真面目，并以这个新的认识来指导和推动我们的工作，而不是停止在一个局部的、阶段的认识水平上。

肝癌概念的“新”与“旧”

20世纪70年代以来，肝癌的一系列概念已经得到更新，过去华支睾吸虫、营养等病因因素已为乙型肝炎、化学致癌物等所取代；过去依靠症状、酶学、核素扫描的诊断概念已被对甲胎蛋白的动态分析以及B型超声和肝血管造影所取代；过去某些治疗原则在新的条件下已被更新与修正；过去不治之症的概念亦有所改变；关于肝癌自然病程和发生、发展的概念亦有了新的内容……在一个较短的历史阶段中这样集中地出现这么多的有关肝癌概念的更新，必将有力推动80年代肝癌研究的进展。以新的概念尽快地去取代旧的概念将会变成巨大的物质力量，将有可能挽救一批肝癌病人。其作用将与新的技术发现与进步相辅相成、相互促进。我们的任务是要进一步完善这些新概念，使之更符合客观实际，更有效指导今后的实践。然而，概念的“新”与“旧”也同样在不断转化，更加新的概念将会层出不穷，永远不会停止在一个水平上。

肝癌前途的“明”与“暗”

几十年的黑暗终于迎来了一线光明，但光明中仍有“暗”的一面。肝癌虽有希望，但仍然是一个难题。毋庸讳言，肝癌有其不同于其他实体瘤的生物学特性，它易于侵犯血管导致早期播散的结果，我国肝癌又大多合并另一个“难治之症”——肝硬化，增加了肝癌治疗中的并发症，为肝癌的治疗设下了种种障碍，那些肝代偿功能不全的重度肝硬化，即使早期发现肝癌也无法手术；肝癌早期诊断水平与其他实体瘤比较仍有很大的差距；还有30%～40%的肝癌无法用甲胎蛋白测出；对长远现实中存在的大量中、晚期病人仍亟待寻找有效的对策；即使普查早期发现也有“耗费与收益”的难题……但是历史的事实和已经取得的成果说明，虽然“明”中有“暗”，但“暗”总是不断地被光明所代。如肝癌研究能不断探索新技术、新途径，并注重研究其中哲理，则肝癌的前途将是光明的。