在变革中求发展

1.9　在变革中求发展

汤钊猷：卢嘉锡，吴阶平，于光远，等主编.院士思维.合肥：安徽教育出版社，2000.218～238

卢嘉锡等主编《院士思维》，要我也写一篇文章，我思考半天，感到几十年间所取得的一点进步，无不通过“变革”而取得，为此定下这样的题目。但心中着实有点虚，因为我只是一名外科医生，对哲学一知半解，基本上是门外汉，下面姑且谈点个人体会（图1.9-1）。

图1.9-1　在《院士思维》中撰写的章节《在变革中求发展》

意想不到和两件半事

图1.9-2　1978年出席在阿根廷召开的第12届国际癌症大会的中国代表团

1978年秋，以吴桓兴教授为团长的中国代表团一行10人（图1.9-2），飞行34小时，从北半球到南半球，从东半球到西半球，经历了季节和昼夜的颠倒，到达阿根廷出席第12届国际癌症大会。这是4年一度全世界最大的癌症大会。但没有想到，我的论文竟被排在最后一天的下午，而且只能讲5分钟。当时我国肝癌研究在国际学术界的不受重视，由此可见一斑。我不得不采取主动参加讨论的方式，力求将我们小肝癌研究的成果加以表达。这个“挤进去”的发言，受到意想不到的重视。3年后我成为一次最重要的国际肝癌会议7人主席团成员之一，并第一次坐到国际学术会议的主席台上（图1.9-3）。1990年第15届和1994年第16届国际癌症大会，我是肝癌分组会的共同主席和主席。在20年间，已有61个国际会议邀我作大会演讲。我国的肝癌研究已成为国际会议上不可缺少的重要内容。从“挤进去”到“请过去”，反映我国肝癌研究的国际地位已有明显的提高，我以为这主要是我国走自己的道路和改革开放的结果。1985年我主编出版了英文版《亚临床肝癌》一书，由Springer出版社出版发行。这是世界上第一本叙述小肝癌的专著，现代肝病学奠基人Hans Popper在为此书写的序中指出：“亚临床肝癌这一新概念是人类对肝癌的认识与治疗的巨大进展。”同年我们获得国家科技进步一等奖；2年后，作为全国14名中青年科学家之一，我有幸受到邓小平等党和国家领导人的亲切接见。

图1.9-3　在1982年国际肝病会议主席台上

在将近30年间，我（应该说是我们——上海医科大学肝癌研究所的集体）主要做了两件半事。一件就是小肝癌研究，第二件是不能切除肝癌的缩小后切除，第三件只做了一半——就是肝癌转移复发的研究。1971年有一位外国学者收集全球1905～1970年间生存5年以上的肝癌病人，结果只能找到45人。肝癌是不治之症是符合历史事实的。而上海医科大学肝癌研究所（我所）至1992年已有320位肝癌病人生存5年以上，100人生存10年以上。住院的肝癌病人过去5年生存率不到5%，如今已提高到40%以上。导致这个提高的主要原因是“小肝癌的研究及其延伸”。简言之，肝癌得到早期发现和“早期切除”的多了，而小肝癌切除的5年生存率比大肝癌切除者至少高一倍以上，达到60%～70%；复发的肝癌由于可以在症状出现前早期发现并加以“再切除”，使肝癌切除后的5年生存率又进一步提高10%～20%；小肝癌研究的原理同样适用于部分不能切除的大肝癌，通过综合治疗使不能切除的大肝癌缩小，再加以“二期切除”，这种二期切除病人的5年生存率竟和小肝癌切除者一样高。但是不论是“早期切除”、“再切除”或“二期切除”，都有复发的问题，不解决复发问题，肝癌的生存率就难以进一步提高。这样我们在90年代又开辟了一条新的战线——肝癌复发转移的研究与防治。

拥有知识，大量实践

在我的一生中，曾经有几次大量拥有知识，又有几次大量定向实践。

在1957年，我刚大学毕业不久，组织上要我参加血管外科工作。由于有了目标，我一有空就到图书馆看书，将图书馆里有关血管外科的书，只要能找到，都尽量看。不久我就写成有百余篇参考文献的综述。从那时起，我算进入了角色。因此，在相当长的一段时间里，我总是图书馆关门前的常客。从1957～1968年间，我不仅看了很多血管外科方面的书，而且又做了大量血管外科的实验。那时崔之义教授是我的领导，在大树底下，我才有可能做了几百条狗的血管外科实验。记得有一条移植了真丝人造血管的狗10年后死亡，我们惊奇地发现，移植的血管仍然通畅。看书和实践，促使我们在1962年在国内最早开展显微血管外科的实验研究，那时的手术显微镜是由一台解剖显微镜加上落地架改装而成。由于显微血管外科技术的开展，使我们在1965年获得断拇指再植的成功，并在1966年与杨东岳教授合作取得国际首例“游离足趾移植再造拇指”的成功。如果没有大量拥有血管外科的知识，没有大量进行血管外科的实验研究，取得这些成功是不可能的。这就是我的第一次大量拥有知识和大量定向实践。

20世纪50年代末，医院要我兼搞行政工作。为了做好工作，我不得不看医学领域各方面的书。后来感到，既然看了这么多的书，于是“不知天高地厚”，产生了写书的念头。我又废寝忘食，一下班就跑到图书馆，从临床到基础，从西医到中医，整整看了5年。记得在36岁那年，我写成一本30万字名为《发展中的现代医学》的书稿。可惜由于“文革”，这部书稿在上海科技出版社躺了十几年，后来要我修改补充后再出版，那时我已年近50，已挑起肝癌研究的重任，不可能有足够的时间去把整个医学的发展再浏览一遍。说实在的，那时已经“知道天高地厚”，不可能再有这样的胆量去写这样一本包括基础到临床，包括中医与西医的巨著。但这本没有出版的书，仍使我终身受用。当从事肝癌研究以后，我所以感到有必要搞一些相关的基础研究，应该说是源出于此；90年代，我仍有勇气接受主持编写《临床医学基础》，也是因为有了那个基础。这就是我的第二次大量拥有知识和大量定向实践。

1968年，组织上又要我改行搞肝癌研究。那时我对血管外科的文献已相当熟悉，但对肝癌却几乎一无所知。我感到，要进入角色，首先还是大量地拥有前人肝癌研究的成果。在开始从事肝癌研究的头几年，我又一次每天在图书馆看文献，到晚上八时半闭馆才离开，终于看完几千篇肝癌相关的文献。在此基础上，我又连续写了几篇大型的肝癌综述，使文献的资料变成自己头脑里的知识。在此同时，进行了大量肝癌病人的临床工作。现在看来，那时的肝癌临床工作的绝大部分都是无效劳动，因为病人最终绝大部分都死了。那时正值“文革”，我们医生既要做医生，又要做护士，还要做工务员。记得有一次，5分钟内便死了两个病人，我用一部推车推两个尸体。在这个阶段里，我还特别到肝癌高发现场——江苏省启东县工作1年。这个阶段的实践至少起了两个作用，一是坚定了我为肝癌事业奋斗终生的决心，二是积累了大量负面的经验，即经验教训。比如说，那时希望病人好，用了化疗，又加上中医“攻癌”的药，结果病人反而死得更快。吸取了这个教训，现在用化疗的同时，我们就用中医去扶正。到现在为止，经我们治疗的住院肝癌病人已达3 000人以上。但是，实践再多，还不能说在理论上有所建树。必须在前人、他人和自己的实践的基础上，提高到理论的高度，形成自己的特色。于是，我们以早年的实践为基础，1981年出版了我国第一本肝癌专著《原发性肝癌》（图1.9-4）；后来又从早期发现、早期诊断到早期治疗的大量实践，总结出一整套小肝癌相关的规律，并在此基础上提出“亚临床肝癌”的概念，于1985年出版了英文版《亚临床肝癌》一书，由世界著名的Springer出版社出版，世界发行；1989年我和吴孟超、夏穗生教授一起，又共同主编出版了第二本英文专著《原发性肝癌》（图1.9-5），这本书总结了我国肝癌研究的精华。

图1.9-4　1981年主编出版的我国第一本肝癌专著《原发性肝癌》

图1.9-5　1989年与吴孟超、夏穗生教授共同主编的英文专著《原发性肝癌》

变革中求前进

我不打算全面展开，只准备谈谈“辩证思维与创新”的问题。1957年我毕业才3年就有幸参加由著名外科教授崔之义主持的血管外科研究。那时血管代用品是解决血管缺损的关键问题，而进口的主要是人造纤维血管，价格也贵。有一天，崔教授说，丝线在外科已用了上百年，证明对人体无害，是否可以用真丝制备人造血管呢？于是我们跑到卖丝绸的店，终于找到几种手感光滑的电力纺，每样买一尺，回来用缝纫机缝成管状，把狗的主动脉切除一段，再用丝绸人造血管接上去。万万没有想到，手术居然成功了。动物实验证明，真丝人造血管与人造纤维血管相比，虽然纤维强度不如后者，但与人体组织黏得较紧，因而也有足够的强度，有一条曾移植真丝血管的狗10年后死去，解剖发现移植的血管仍保持通畅。后来我们与搞丝绸的工程师合作，制成无缝的真丝人造血管，并用到人体上，取得不错的效果。这一成果当时受到国外的重视，重要的原因之一就是“创新”。在整整10年左右的时间里，我在他的领导下，进行了几百条狗的血管外科实验，通过大量的实践，打下了较好的基本功和培养了较严谨的学风。作为我的第一位导师，给我留下的无价之宝是四个字——“创新”和“放手”。

1968年至今，我改行搞肝癌研究。前面说过，30年间，我和我的同事们在肝癌研究方面主要做了两件半具体的事。一件是“小肝癌研究”，因为得到国家科技进步一等奖，基本上是有结果了。第二件是“不能切除肝癌的缩小后切除”，这是小肝癌研究的一个延伸，也得了国家科技进步三等奖，也算有结果了。第三件才做一半，那是“肝癌复发转移的研究”。前面两件事，回想起来，没有一件不是按照辩证法的规律演变的。

前面说过，30年前搞肝癌研究之初，“病人从前门进来（入院），又从后门出去（死去）”。然而今天，“病人从前门进来，又多数从前门出去（治愈或好转）”。肝癌已从过去的“不治之症”变为“部分可治之症”。30年来我们的肝癌研究实际上可以归纳为“识变”与“促变”这四个字，即努力认识肝癌本身的“变化”规律以达到早期发现和早期诊断，以及促进肝癌的“变化”达到治疗的目的。这个“变”字，在肝癌研究中，几乎无处不有，而且永无止境。

我们先分析一下“小肝癌的研究”。1968年我刚进入肝癌研究的领域，所看到的肝癌病人都是比较晚期的。因为肝癌长在肝脏，而肝脏又深藏在肋骨后，小的肝癌根本扪不到，等到有症状，肝癌至少也有苹果那样大。所以在医院等病人，是等不到小肝癌病人的。小肝癌的早期发现只能通过由等病人“变”为找病人（普查）而实现，因为无症状的小肝癌病人自己不会跑到医院来找医生。较早开展肝癌普查的是肝癌高发区——江苏省启东县。当时能够普查，是因为已具备一个条件，就是科学家发现肝癌病人不少可以在其血中检出一种称为甲胎蛋白的东西。记得在70年代初，在启东县曾查出一批“病人”，他们的血中甲胎蛋白阳性。我把病人二字加上引号，因为这些病人看来和健康人完全一样，没有任何不适。那时谁也没有经验，谁也不敢下肝癌的诊断。一年后，这批病人中的80%以上都因肝癌死去，这才认识到，甲胎蛋白有可能在症状出现前查出肝癌。但是要确定它，还要通过手术去验证。要知道，这可是一个大难题。因为“病人”如同健康人，病人愿不愿开刀？开刀能不能找到肝癌？找到了又该怎么办？如果将肝癌切除，效果好不好？万一手术出了危险，把一个“健康人”开死了，如何交代？因为在当时，肝癌手术切除的风险很大，10个人中有2～3人将在术后1个月内死亡。回答这一大堆问题，仍然要靠实践。70年代初，我们提心吊胆地为甲胎蛋白阳性的“病人”手术，结果一一证实了我们的预测。这是第一个变，变等病人为找病人，从而解决了早期发现的问题。

现在的肝癌诊断，由于肝癌标志物甲胎蛋白的应用和医学影像学（如超声显像、CT、磁共振成像等）的进步，已由过去的“最难诊断”变为“较易诊断”。但这个诊断上的转变，同样不是一帆风顺的。我们通过手术验证，说明血中查出甲胎蛋白，就很可能是肝癌。可是真要下这个诊断，并不容易。因为过去认为，肝癌诊断必须有：病人消瘦、乏力、胃口不好、肝区疼痛等四大症状，而且还要有放射性核素肝扫描显示占位性病变。如果这个诊断概念不改变，即使小肝癌病人站到你面前，你也不认识，等到你能够下诊断的时候，大多数肝癌已属晚期。因此，肝癌的诊断，包括小肝癌的诊断，能够实现由难到易的转变，首先是改“变”了过去认为是天经地义的肝癌诊断概念而取得的，如果按过去那个标准，早期肝癌就无法得到诊断。而且70年代还没有超声显像，也没有CT，我们诊断早期肝癌，主要依靠甲胎蛋白的动态变化。这是第二个变，改变旧的诊断概念，从而解决了早期诊断的问题。

实现了早期发现和早期诊断，还不等于解决了病人的问题，还要进行有效的治疗。过去教科书写道，规则性肝叶切除是肝切除的正规术式。然而我国的肝癌病人，85%以上合并肝硬化，如坚持规则性切除，对小肝癌而言，或者冒30%左右手术死亡率的风险，或者放弃切除。我们大胆地改“变”了这个原则，对有肝硬化的小肝癌病人，采用局部切除代替肝叶切除，结果不仅提高了切除率，还降低了手术死亡率，现在小肝癌的手术死亡率已由过去大肝癌切除的20%～30%，降低到不到2%。这时有人又说，肝癌固然切下来，但切除肯定不如肝叶切除彻底，疗效也肯定不如肝叶切除好，这确是一个问题。我们又经过10年以上的随访，最后意想不到地发现，局部切除不仅疗效不比肝叶切除差，反而更好。这是因为局部切除对机体的免疫功能影响较小，而有功能的肝组织又保存得较多。这样，过去认为是正确的肝叶切除，应用到伴有肝硬化的小肝癌就变成不正确的，过去认为是不正规的局部切除则成为小肝癌的正确切除术式。现在，小肝癌使用局部切除已在多本国际权威著作中刊登。这是第三个变，在有肝硬化的情况下，变肝叶切除为局部切除，从而解决了早期切除的问题。

所以说，小肝癌的研究，无处不包括“变”，又无处不通过“变”去解决早期发现、早期诊断和早期治疗的问题。肝癌发现的由“等”变为“找”，肝癌诊断的由“难”变为“易”，诊断概念的由“正确”变为“错误”，小肝癌切除术式的由“是”变为“非”，等等，都是实实在在的例子。现在，“小肝癌可以通过采用甲胎蛋白和超声显像普查发现”，“早期诊断可以通过甲胎蛋白和超声显像实现，而不能依靠四大症状”，“伴有肝硬化的小肝癌采用局部切除的效果最好”，等等，都已经是很多人都熟知的。但在当时，每迈出一步都是十分困难的，要经过一系列变革才能够获得，而变革就要冒风险。最后才导致肝癌的预后由“不治之症”变为“部分可治之症”。应该说，这是第四个变。这第四个变的结论，是通过长期随访才获得的。前面说过，单我们一个研究所，至今已有320位肝癌病人生存5年以上，其中100人生存10年以上。要知道，1971年Curutchet曾收集自1905～1970年间的世界文献，他只能收集到45位肝癌病人生存5年以上。换句话说，在65年期间，全世界只有45位肝癌病人生存5年以上，平均每年还不到1人。记得1991年我们召开第2届上海国际肝癌肝炎会议，在开幕式上，近30位生存10年以上的病人表演了大合唱。尽管他们都不是歌手，但他们的表演深深地打动了来自26个国家的600名学者。大家都难以想象，居然有这么多肝癌病人能长期生存。

通过小肝癌的研究，也导致了关于肝癌自然病程概念的明显改变。自肝癌建立其科学基础以来，世界文献均认为肝癌的病程仅2～5个月，因此肝癌还被称为“急性癌”、“急转直下的绝症”等。当我们接触到还没有症状的“亚临床肝癌”后，印象中这些病人自证实有肝癌后，其生存时间并不短。于是我就作了一个研究，分别统计没有进行过手术切除的亚临床期肝癌、中期肝癌和晚期肝癌病人的中位生存期。结果发现，中期和晚期病人的中位生存期和过去文献报道的差不多，而亚临床期病人的中位生存期竟长达15个月。但诊断亚临床期肝癌时，肿瘤的中位大小已达4厘米。因此，肝癌长到4厘米以前还有一段时间，这段时间有多长？我们又根据病人诊断为亚临床肝癌前血中出现甲胎蛋白的时间来推算，最后得出“肝癌的自然病程至少两年”的结论。说明肝癌和其他实体瘤一样，也有一个相对长的发生、发展阶段。过去认为肝癌的病程特别短、发展特别快，是因为当病人来找医生，就如同电影快散场一样，已经太晚了。因此过去100年肝癌研究的历史，实际上只研究了肝癌发生、发展的最后6个月左右的过程，前面一大段那时还不认识，而小肝癌的研究将有可能填补这一大段的空缺。我们的研究在1981年用英文发表，比国外发表的时间要早好多年。这个肝癌自然病程的“短”变为“长”，也可以算是第五个变。

也许还可以讲一个变，就是肝癌发生的“单中心”与“多中心”的问题。过去多少年，由于看到临床肝癌大多为多个结节，而且用化学致癌物诱癌也同样看到动物肝内有多个癌灶，因此过去是“多中心发生”的观点占上风。但通过小肝癌的研究，我们观察到不少病人能长期生存，随访时间长了，感到必然还有单中心发生的可能，不过这些都只是猜测。20世纪80年代末，由于分子生物学的进步，已有可能用分子生物学的手段，了解这个癌细胞和那个癌细胞是否同源。其中一个办法是看乙型肝炎病毒的遗传物质HBV-DNA的整合位点。结果看到凡是肝内同时有两个病灶的，或者后来出现复发的，这种整合位点有相同的，也有不同的。说明多发结节或复发灶，既有单中心发生，也有多中心发生。后来我们又用抑癌基因p53的基因型作为指标，也同样看到两种起源都存在。可以说对多个肝癌或复发肝癌的起源，已从过去的“主要是多中心发生”变为“单中心和多中心发生并存”，这是第六个变。

我们再分析一下“不能切除肝癌的缩小后切除”。80年代，当小肝癌研究取得进展的时候，人们说，现在小肝癌有了一点办法，可是大肝癌除少数能开刀的以外，还是没有办法。果真这样吗？肝癌可以由小长大，但很少人会想肝癌也可能由大变小。我虽然不是搞哲学的，但也略微知道，事物是可以向其对立方向转化的，因此，小可以变大，大也应该可以变小。我们采取两类办法使肝癌由大变小。一类是通过手术的办法，例如采用肝动脉结扎、插管，然后作化疗灌注，或放射免疫治疗剂的灌注；第二类是非手术的办法，例如经导管肝动脉化疗栓塞。结果发现大的不能切除的肝癌中的一小部分，可以缩小为小的可切除的肝癌。通过手术的缩小疗法后，已有93位病人因肿瘤明显缩小而获得切除，通过非手术的缩小疗法后，已有70位病人因肿瘤明显缩小后获得切除。大肝癌也可能变为小肝癌，这是第七个变，显然这还不是最后的一变，而且永远都不会有最后一变。

因此，“变革”是科学得以进步的关键。前人的结论和原则，既要遵循，又要敢于怀疑，敢于改革。任何一个新的进步，都是在修正了过去认为天经地义的原则的基础上取得的。30年来，在肝癌的临床研究中，慢慢悟出一点道理——世间一切事物总是不断地在变化，如：肝癌的诊断已由“难”变“易”；过去认为不正规的“肝局部切除”，在伴有肝硬化的小肝癌的条件下变成正规的手术方式；肝癌的预后已由“不治”变“部分可治”；肝癌可以“由小变大”，同样也能“由大变小”；我国肝癌研究的国际地位也由“低”变为“较高”；等等。总之，事物在一定条件下是可以向其相反方向转化的。为什么我过去30年对肝癌的研究，可归纳为“识变”与“促变”几个字？因为过去30年我所做的，不外是：“不断认识肝癌变化的客观规律”，并“促使其按其自身的规律转化”。“促变”的核心就是创新，而“创新”是推动科学发展、推动历史发展的根本动力。创新要符合辩证法的规律，创新是永无止境的。而验证各种创新思维的正确与否是实践。大的创新往往是小的创新的不断积累的结果，要重视小的创新，扎扎实实地、一步一个脚印地去探索，就一定能够达到新的高峰。尽管上面所说的，似乎已经取得了不少进步，而实际上我们在肝癌临床上的研究，可以说仍在开始阶段，因为当前肝癌病人还是治好的少，治不好的多。因此，如果能更自觉地运用辩证思维，就可能更快地推动事物的转化。

必然寓偶然中

当我们小肝癌研究取得成效时，不能切除的大肝癌就变成一个更为突出的问题。过去不能切除，就意味着不治。1980年我们偶然遇到一个病人，肿瘤长在右肝，足有柚子那么大，又有一点肝硬化。由于肿瘤太大，加上肝硬化，无法切除。结果只做了“姑息性”的肝动脉插管，术后从管中灌注化疗药物。没有想到，几个月后肿瘤缩小了。看到这种情况，病人高兴，医生也高兴，希望这种缩小能维持时间长一点。至于说是否要把缩小的肿瘤切除，病人不愿做，医生也不敢做，怕“惊动”了肿瘤，反而导致播散。这里提出了两个问题：肿瘤缩小是偶然的，还是其中也有其必然规律？缩小后的肿瘤是切除好还是不切除好？为了验证这个“偶然”有没有“必然性”。我们形成了一个新的课题，叫“不能切除肝癌的缩小后切除”。我们设计了一系列实验。结果发现，采用综合治疗的方法，是有可能使大肝癌变为小肝癌的，如果综合得当，1＋1可以大于2，而且如果有新的、有效的疗法参与（我们曾用导向治疗），肿瘤缩小的效果更好。例如肝动脉结扎和肝动脉插管都是50年代就有的疗法，但过去很少同时应用，所以也很少见到有肿瘤明显缩小的。我们将这两种方法同时应用，再加上导向治疗，结果肿瘤缩小不是个别的偶然事件，而可以发生在20%左右的病人中。说明采用积极的综合治疗手段，大肝癌也是可能“变”为小肝癌的。我们对缩小后的肿瘤，又进一步采取积极的外科治疗手段，即进行二期切除，或者叫“缩小后切除”。结果又没有想到，缩小后切除的疗效，竟和小肝癌切除的一样好。要知道，大的肝癌即使获得切除，能生存5年以上的只是小肝癌切除者的一半左右。这说明，肝癌切除后的5年生存率，并不取决于肿瘤原先的大小，而取决于手术当时肿瘤的大小。这样在一小部分病人实现了肿瘤的由大“变”小，实现了由不能切除“变”为能切除，并达到由不治“变”为部分可治。因为原先这些只能活不到一年的病人，经缩小后切除，半数以上可以生存5年甚至更长。就拿1980年我们所遇到的那位病人来说，如果当时不作肝动脉结扎、插管治疗，这么大的肝癌，半年左右就要夺去病人的性命；如果肝动脉结扎、插管肿瘤缩小后不作二期切除，病人至多能生存2年，由于切除了缩小后的肿瘤，病人活了6年第6年病人出现肝癌复发，我们又作了复发的再切除，结果病人一直活到现在，已经19年，而且是无瘤生存。

因此，必然是寓于偶然中。我们在医疗实践的时候，如果能不断做有心人，就可能不断捕捉到各种偶然现象。当条件具备时，对某些偶然现象找出其必然规律是有可能的。从偶然中找必然，它对推动医学科学进步的作用，也同样不能低估。

展望

当我进入医学圈的第一天，就希望做个“好医生”。但究竟“好医生”的内涵是什么，我并没有清楚的认识；如何才能做个好医生，更是心中无数。半个世纪后的今天，当我认真回顾这几十年的历程，我的粗浅认识是：“医德和医术是医生的灵魂。首先是全心全意为人民服务，还要技术上精益求精。好的医术来自理论与实践的不断积累，而二者又相辅相成。因此不但要多看书、多实践，还要不断总结经验，而且要用正确的方法去总结经验。我以为基本功和创新精神是不断提高医术的前提。基本功是建立在及时、高效、优质地完成一个又一个大大小小任务的基础上；人类的进步往往是在新的条件下，不断地修正或否定过去公认的原则的基础上，为此，学点辩证法对做一个好医生至关重要。”这段话是应国家教委约写《中国医学生备忘录》而整理的，这段话中的最后一句，正是本文想要强调的。

变革是医学发展必由之路。我是搞癌症研究的，主要是肝癌研究。癌症研究的发展也离不开变革，过去如此，今后也如此。展望未来，如何攻克癌症，尤其是攻克癌中之王——肝癌，不仅要靠新技术、新理论的进步，同时也离不开辩证思维。如果要问，攻克癌症最关键的战役是什么？我是临床医生，从临床的角度，“癌的复发转移”也许是最为关键的、最为重要的战役。肿瘤有良性、恶性之分，它们之间有不少区别，但最重要的是，良性肿瘤切除后通常不复发，而恶性肿瘤切除后则常复发；良性肿瘤不转移，而恶性肿瘤则转移。其实“转移”的背后是癌细胞的“侵袭性”，因为癌细胞有侵袭性，癌才会转移。原位癌可以在体内存在多年，由于它不转移，所以对机体没有严重的危害，如果一旦变为侵袭性癌，那就要置人于死地。如果有办法使癌不转移，恶性肿瘤就变成良性肿瘤。因此，癌细胞的“侵袭性”是攻克癌症最本质的方面，也是进一步提高临床疗效的关键。从正常细胞变成癌细胞是一系列基因改变的结果；同样，从暂时安分守己的“非侵袭性癌”，变为侵犯正常组织并转移到远处的“侵袭性癌”，也有一系列基因改变的参与。基因改变导致相关蛋白质的改变，从而引起一系列生物学特性的改变。既然癌细胞可以从“非侵袭性”逐渐变为“侵袭性”，那么从辩证法的角度，“侵袭性癌”也必然能够变回“非侵袭性癌”。事实上，目前已经有成功的诱导分化的治疗，使“癌”改邪归正。只是目前这种治疗途径只对一种类型的血液病有效，而对大多数实体瘤无效。但相信诱导分化治疗的规律一定能进一步弄清，治疗有效的癌症也是有可能由少变多的。另外，癌症的发生、发展与“增殖和凋亡的失调”有关，简单地说就是增殖多于凋亡。从哲学的角度，使癌细胞恢复正常的凋亡也应该是可能的。近年发现了端粒酶，揭开了癌细胞可以不受限制地生长的秘密，当然反其道而行之的办法也应该有。既然癌的侵袭性首先是细胞遗传特性改变的结果，因此在搞清癌细胞基因水平的改变后，采取相应对策也是可能的，这就是有战略意义的基因治疗之所以受到重视的缘故。当然癌的转移好比当年“关云长过五关斩六将”一样困难。由于基因的改变，使癌细胞能够运动、增殖，能够分泌一种酶来降解细胞外的基质，然后又能穿进血管，在血管内又能抵挡人体“卫士”（T淋巴细胞、巨噬细胞等）的杀伤，然后再施展它的故技，穿墙而出，逸出血管，落脚到转移的“靶器官”。说到“落脚”，其实也不容易，好比船要靠岸，还要有“码头”，就是说，需要有特定的受体。但转移的旅程并未到此为止，还是由于基因的改变，使癌细胞能够分泌一种物质，促使“肿瘤血管生成”，这样癌就能得到足够的血液供应，日长夜大，最终夺去病人的生命。因此，我们的任务是彻底搞清癌“侵袭性”的本质，也就是弄清癌“转移”的奥秘，特别是在基因水平出了什么问题，然后有针对性地筛选各种防治方法。这个战役的取胜，首先要靠在基因水平弄清问题，当前“人类基因组计划”的实施，以及功能基因组计划的启动，加上蛋白质组计划的开展，这个问题迟早要搞清。如果我们能同时注重辩证思维，这个进程将要加快。这个战役如果取胜，人类征服癌症就接近大功告成了。我寄希望于年轻的一代。