世纪高等医学教育改革的管见

2.4　21世纪高等医学教育改革的管见

汤钊猷：汪永铨主编.面向21世纪——我的教育观.广州：广东教育出版社,2000.237～243

全国教育科学规划办公室拟主编的《面向21世纪——我的教育观》一书邀我写稿，作为当过医科大学校长的我，理应从命。但考虑再三，我曾婉言谢绝，理由是：首先，自1988年起我虽当过一任校长，但我当校长期间，正遇1989年的政治风波，又遇向社会主义市场经济转轨，加上一下子学校从3个专业发展为12个专业而疲于应付，根本谈不上对医学教育有什么深刻的思考和认识，更谈不上有什么个人的突出观点；第二，当上院士，每月出差3～4次，几乎个个周末都有会，平日还要看门诊、开刀、查病房、管研究所，而约写的文字还欠几十万字，可谓欠债如山；第三，要谈个人观点，要突出“我”，突出“观”，写的东西就不能信口开河，要有一点根据，而现在写的文字，往往连仔细看第二遍的时间都没有，而且如果真的突出个人观点，就不免要涉及当前的一些事情，这就使我不得不慎重。但还是接二连三地收到催稿信，我只好硬着头皮带着手提电脑，在机场候机室和出差住的宾馆，匆匆写成此文，因此“错误在所难免”。

高等医学教育进行改革的必要

“改革”也许是永恒的主题，这绝不意味着以前错了，而是因为事物总是不断地在发展的，21世纪必然会出现一系列新的情况。为此，21世纪的医学教育也必然面临着进一步改革的需求。例如，21世纪至少有3项对我国医学教育改革有重要意义的背景：第一，知识经济时代的到来。在人类历史上，以土地为核心的农业经济时代经历了几千年，以资本为核心的工业经济时代又经历了几百年，21世纪将迎来以知识为核心的知识经济时代，而知识经济的关键是“创造新知识”。江泽民同志在全国科技大会上说过：“一个没有创新能力的民族，难以屹立于世界先进民族之林。”回顾我所过去培养的研究生中，临床技能型研究生常能看病、做手术，但很难独立做实验或独立领导临床相关的基础研究；而实验型研究生则常常会做实验，但看病、做手术则常达不到要求，尤其是刚出校门又进校门者。此外，紧跟国际水平的多，创造发明的少。医学教育不改革，难以适应以创新为核心的知识经济时代的到来。第二，生命科学的战略地位提到一个新的高度。在20世纪，有人将40年代的原子弹计划，60年代的阿波罗登月计划和90年代启动的人类基因组计划，称为20世纪的三大科学计划。其实人类基因组计划的影响远大于原子弹和登月计划。因为这个计划对了解人类生、老、病、死的奥秘有极其重要的意义，它将有助弄清疾病的基因组。例如癌症，它有助弄清癌症发生、发展的相关基因，以便有的放矢；它有助从基因水平确定高危人群，并采取相应防癌对策；它有助开展癌症的基因诊断与基因治疗。人类基因组计划不仅对人类，而且对生物界，乃至整个自然科学都有不可估量的意义。可以预期，生命科学在21世纪将成为最关键性的领域之一，因此，医学教育必须预见到这一时代的特点，并采取对策，培养出来的人光会开刀、看病是不够的。第三，中华民族全面地屹立于世界民族之林之需。中华人民共和国的成立，意味着我国在政治上站起来；当前轰轰烈烈的经济建设预示着在经济上也即将站起来；因此在21世纪，我国的科技、文化与教育也面临着如何真正地站起来，如何对人类作出更大贡献的问题，当然也包括医学教育。从以上3点出发，思考一下医学教育的进一步改革是必要的。

明确目标，培养有基础知识的临床人才

高等医学教育要进行改革，首先要明确目标。我以为“培养有基础知识的服务于人民、贡献于世界的临床人才”是其中一个重要目标。首先是既要有“服务于人民”的良好医德医风，又要有“贡献于世界”的雄心大志；而从21世纪时代的需求来看，则还要有相应的基础知识，才可能不断地提高医疗质量，进而推动医学科学的进步。

医学教育与理工科教育有很大不同，由于医学的研究和服务对象是“社会的人”，特别是临床医学，要有较广泛的相关基础和临床理论知识，为此，其大学学制要比理工科长，理工科大学通常4年，而我国医学则为5年和7年，美国要8年；此外还要有较长的临床实践和经验的积累，从实习医生、住院医生到主治医生至少要5～6年的时间；如果作为医学科学研究工作者，则还需要有足够的相关基础知识。为此，医学教育有其本身的固有特点。

现代临床医学的建立只有几百年历史。16世纪揭示人体结构，奠定了解剖学的基础；17世纪发现血液循环，建立了生理学；18世纪开展实验研究，奠定了医学研究的基础；19世纪发现细胞，建立了病理学，细菌的发现奠定了微生物学的基础，麻醉、无菌和灭菌打下了现代外科的基础；20世纪放射治疗的应用，磺胺、抗生素的发现是现代治疗学的重要开端；最近的几十年，由于免疫学、细胞和分子生物学、影像医学等的突飞猛进，使现代医学提高到一个崭新的阶段。短短的几百年，医学已从整体水平、细胞水平、亚细胞水平，进入到分子水平阶段。所有这些均与基础研究的进步密切相关。为此，医学教育不仅要有足够的临床理论与实践，要有一定的相关基础知识，还要有不断获得和创造新知识的能力。

我国现代医学仅有百余年历史。我国临床医学在新中国成立后取得了很大进步，特别是改革开放以来，通过“六五”到“九五”的国家科技攻关、“863”和“攀登”计划等，我国的医学科学水平与国际水平的差距已明显缩小，并形成了某些我国的特色。但就总体而言，我国现代临床医学仍主要处于紧跟国际先进水平的态势，而独创性的进展仍不多。21世纪要振兴我国医学，加强相关基础知识的教育将有其战略意义。江泽民和李岚清同志在院士大会期间的讲话，均强调了“年轻化”和“创新”这两个方面，不少科学家、音乐家的成才都在风华正茂的年代，而医学教育也正处于这个年龄段。认真研究一下其改革，使培养出来的学生，既能开刀看病，又有必要的相关基础知识，对振兴21世纪我国的医学水平关系重大。其中医学研究生教育是医学教育的最高层次，是医学科学发展的重要原动力，需要给予特别的重视。

既能看病，又有创新意识，能推动医学科学进步

我国的医学教育，应达到既能看病，又有足够的相关基础知识，对研究生而言，还应能独立领导临床相关的基础性研究；有创新意识，有创新后劲，又有创新的结果。要达此目的：①在培养目标上，本科生要打好临床与相应基础的基本功，在毕业前即已有较多的临床实践，这些都是创新的基础。②在教学方法上，将培养研究生的方法部分地应用到本科生的教学上来。过去，大学本科生是做教师、教授已有答案的东西，研究生是教师指定其去做还没有答案的东西，博士后则自己去做还没有答案的东西。21世纪的医学教育，大学本科生就应该由教师指定其做一些还没有答案的东西，以逐步培养创新意识。③从临床医学而言，研究生的考生最好是完成住院医师培养，达到主治医师水平者。换言之，考生已基本具备“能看病”的条件。而且，经过临床实践，已初步了解临床上存在的问题，特别是了解国情，为今后选题打下基础。现在在临床上攻读实验型的博士生，有些是大学毕业即读硕士，硕士毕业又读博士，没有足够的临床实践，当然毕业后还不能看病，而且在研究生期间的选题和研究思维，也难免脱离临床需求。④临床型和实验型研究生体制似宜合二为一，这样就可避免出现“临床型的缺乏科研后劲，实验型的不会看病”的弊病。⑤强化临床博士研究生培养，淡化临床硕士研究生培养。博士生培养比硕士生培养只长2～3年，而在学术上的成熟程度、在创新的意识、在国际上比武的能力等方面，均远胜于硕士。采取硕博一贯制，减少硕、博分段培养制。目前临床博士考生大多是硕士毕业后，换考另一位博士生导师，自然又换了一个与硕士论文不同的题目，于是一切又重头搞起，当然3年不可能搞得很深，也难有创新。反之，如果连起来，一个课题搞5～6年，其结果将大不一样，创新的成果自然要比现在多。⑥实行淘汰制。硕博一贯制并不意味着每一位考生一旦进入硕士阶段，就自然要过渡到博士阶段，那些没有博士培养前景的，一般将在3年后获硕士学位而毕业，只有那些较优秀者继续进入博士研究生培养。博士生也可采取国内、国外联合培养，使培养出来的人才有在国际上比武的训练与能力。

简化专业与学制，拓宽基础知识面

合久必分，分久必合，这是事物发展的一条规律。例如，随着科学技术的发展，学科越分越细，但到一定时候，又出现不同学科的交叉与综合。上海医科大学（简称上医大）自1927年建校的70多年来，在医学教育方面为国家作出了一定的贡献，在现有的医药卫生两院院士中约1/3毕业于上医大或为上医大的校友，特别重要的是，这些院士中包含了医药卫生领域的各个专业。但回顾过去的70多年中，大部分时间里，上医大只有3个专业，即医疗、卫生与药学。为什么他们能够成功地在后期分化呢？我以为主要是当时有较宽的知识面和较好的基本功。学校的职能不完全在使学生拥有知识，而更重要的是使学生拥有“去获得新知识”的能力。到了21世纪，还应该使学生拥有“创造新知识”的能力。为了达此目标，似宜减少专业，简化学制。如果现在的十几个专业重新减少为几个专业；现在的3年、5年和7年的学制合并成两种（例如5年与7年合二为一）；研究生教育的品种，也从现在的7年制硕士、本科毕业后再攻读的硕士、在职申请的硕士、临床技能型和实验型的研究生等大大加以简化，学校的领导和教师才有可能集中精力从事真正的教学方法与教学内容的改革。

为21世纪的到来准备医学教育的师资力量

要搞好21世纪的医学教育，师资力量的准备是关键，教师自身的提高与指导风格是重要一环：①首先要将21世纪改革医学教育的工作提高到“科教兴国”、“振兴中华”的高度去认识。②基本功的训练仍然是最重要的基础。基本功包括硬件和软件。硬件包括专业方面的理论与技能、知识面等等，还包括非专业方面，如文字、书法、美学、外语、表达、电脑等等；软件包括学风、思维、逻辑、胆略等等，而这是比硬件更为重要的。“严谨治学，一丝不苟”是学术上能否有所建树的基础。③鼓励创新精神对迎接21世纪是具有战略意义的方面。这就要求教师本身有不断进取精神，我以为学点辩证法有好处。要放手让学生在实战中锻炼成长，将研究生培养和出成果、出人才密切联系起来。对研究生要在大方向下有其自由选题的权力，不宜管得太死。④“青出于蓝而胜于蓝”是事物发展的必然规律。教师要有让学生超过自己的胸怀。1982年我的一个学生在国内首先建成裸鼠人肝癌模型，1996年还是我的学生在国际上首先建成裸鼠人肝癌高转移模型，1998年我的又一位学生建成难度很大的具有高转移潜能的人肝癌细胞系。⑤鼓励到国际舞台去比武是迎接21世纪的一个重要努力方向。研究生导师应敢于到国外去刊登文章，并鼓励自己的研究生以第一作者到国外去发表论文。我的研究生已有几十篇英文论文在国际杂志刊出。此外，教师还要注重学生的全面培养；还要有自己明确的研究方向，并设法争取基金，为学生创造较好的学习研究条件。医学教育，特别是医学研究生教育，不仅培养了学生、研究生，而且也促进和培养了教师本身，并带动了教师小组的提高。

我国的医学教育有其不足，也有其优势，在21世纪即将到来之际，为进一步提高我国的医学水平，为我国医学走向世界，不断改革医学教育，使之适应新形势，将是一项有战略意义的事。

注：本文乃《上海市恢复研究生教育20周年》展望篇.汤钊猷：《展望21世纪的临床医学研究生教育》一文修改而成。