开展临床科学研究的几个问题

3.4　开展临床科学研究的几个问题

汤钊猷：在复旦大学上海医学院的报告.2003年5月；在上海医学会麻醉学会的报告.2004年6月

关于《开展临床科学研究的几个问题》，打算就以下方面谈点个人看法：意义、选题、基金申请、循证医学与课题设计、基本素养和向国际杂志投稿等。

开展临床科研的意义

无论从一流大学或科学技术是第一生产力的角度，加强医学科研都十分重要。1991年我曾写过《医科大学加强科学研究的战略意义》一文。科研是提高医疗质量的核心之一，是提高教学质量的关键之一，是出人才出成果的重要途径，是学科梯队建设的重要手段，是提高学术地位的重要内容。国内外著名大学、学科无不与之密切关联。作为临床医生，可以通过学习他人的经验来提高医疗质量，例如近年比较热门的：学习微创外科技术、学习器官移植技术、学习局部消融技术等等，但所有这些都不是我们国家原创的。只有从事科学研究，才可能有我们自己原创的东西去为病人服务。

我国随着经济的发展，对医疗的需求与日俱增。目前过多的检查和过多的治疗都不完全符合广大人民的要求，我们既要学习西方的经验，但又不能照搬。我以为需要形成有我国特色的临床医疗，需要寻找和创造“多、快、好、省治好病”的途径，因此需要开展临床科学研究。

关于临床科研的选题

图3.4-1　转移性人肝癌模型系统

1987年我曾写过《试论科研选题》一文。①从实际出发。医学科研，特别是临床医学的选题，首先应从实际出发，以提高诊疗水平为主要目的。②要抓住关键。抓住能带动全局的关键。例如，我们研究所近10年为了进一步提高肝癌切除后的疗效，决定要研究术后转移复发的问题。研究转移复发不能以病人做试验，需要建立人肝癌转移的裸鼠和细胞模型，没有这样的模型，研究就难以进行。为此，建立模型变成研究转移的关键。我们经过12年努力，建成一个较完整的模型系统，为研究肝癌转移提供了平台，带动了整个课题的开展（图3.4-1）。③要掌握信息。尤其是国内外所无者，如果信息不新，做了半天，结果是人家早已做过的。④要敢于攻坚。科学研究就是探索新的东西，通常都有相当的难度，不可能每项探索都会取得成功，做10件能有1件成功就很不错了，要有足够的思想准备，敢于打硬仗。⑤务求必胜。一旦申请基金中标，就要务求必胜，而且最好是超前完成，这样才能建立良好信誉。

我受国家自然科学基金委的委托，曾主持编写并出版《临床医学基础》（1997），列出癌症、心血管病、呼吸系病、病毒性感染、创伤与烧伤和牙病等六方面重大疾病，以及神经、免疫、内分泌三大调节系统作为重点。这些方面至今没有重大改变。对学科带头人而言，选题应符合本学科的发展方向。所谓发展方向，一般应符合我国需求属学科主流和前沿，能带动全局，能提高诊疗水平，通常应稳定10年或更长，能形成特色。例如我们研究所，第一个10年的研究方向是肝癌的早期诊断与早期治疗，第二个10年是不能切除肝癌的缩小后切除，第三个10年是转移复发的研究。这三个10年都贯穿着一条红线“一步一步解决提高疗效的关键”（图3.4-2）。关于第三个10年的研究方向，是经过痛苦思考才定下来的，大体上比国内超前5～10年，但正是由于开展了这方面工作，使我们跟上了潮流，在最新的国际会议上，我们也有发言权。

图3.4-2　复旦大学肝癌研究所的三个研究方向

决定科研方向的要素包括：了解历史与发展，掌握主流和最新动态，能登高望远，有超前和预见性，过去有工作基础，有周围条件的配合等。我们不仅要从Nature，Science去找课题，更要从临床实践中去找。我最近看到香港大学肝癌的论文集，其中45%与手术有关，20%与非手术治疗有关，仅35%为相关基础研究。这些论文多能在SCI收录的较好杂志刊出。我分析所以能在较好杂志刊出，除英语水平较高外，大多为前瞻性研究，大多为随机对照试验，而基础研究又大多与临床紧密结合。我曾主持自然科学基金委一个临床组的评审达4年，发现投标者真正属于有创新者甚少。不少是从Nature或Science找目标，但却套用老框框，即缺少创新思维，故大多未能中标。

关于临床科研的基金申请

要搞科研没有经费不行，需要申请基金。以自然科学基金为例，常分为重大课题（几百万）、重点课题（几十万到上百万）和面上课题（一二十万）。重大和重点课题需有很好的基础和思路。通常是申请面上的课题。面上的课题切忌面面俱到，应提出有限目标，一点深入。而关键有两个：一是有创新性，创新性最好体现在题目上。二是有工作基础。有些同志，花了不少时间，年年申请，却年年落空；有的每年换题目；有的怕不中标，将内容加了又加。我建议定个有限目标的题目（当然要有新意），先借点经费做起来，发表两篇文章（最好在高层次杂志发表），然后再申请。我们研究所一些年轻的同志自然科学基金中标，有一个规律，往往都是在高层次杂志发表文章后，在原有工作基础上继续深入而中标的。如按2004年发布的影响因子（IF），这些文章包括IF为7.69的Cancer Research，IF为10.42的Hepatology。还有一篇在Nature Medicine（IF为31.22）上发表的，后来拿到自然科学基金重点课题。另外标书的准备也至关重要，尤其是摘要，要反复推敲，突出创新点。要看透文献，以最新文献衬托出本标书的高和新。内容方法都要体现创新点。目标要分最终目标和阶段目标，可检查。效益明确，可预测。过去工作基础充分，发表的相关论文和条件要列出。标书既要详尽，又要精练，条理要清晰，逻辑性强。经费合理也很重要，有些同志申请面上的题目，怕不中标，结果写了很多内容，评审专家一看，这点经费根本不可能完成这么多内容，就否定了。第一申请人要自己动手写，尽量不要假手于人。过去申请“六五”、“七五”等国家攻关都是我自己写的，那时没有电脑，是一字一句地认真写下来的。标书如何表达得好是一门艺术，其中“对比”是一个重要的方法。

循证医学与课题设计

循证医学是当前临床医学进步必由之路。21世纪初，德国主编的一本《外科治疗》专著要我参编一章，这本书在封面上就突出了“循证医学”（图3.4-3）。过去回顾性分析比数量，似乎1 000例总比100例好，现在没有随机对照研究（Random ized control trial）就难以被高水平杂志接受，更难以进入教科书。进入教科书的内容最好是通过荟萃分析（Metaanalysis）获得的。我国临床资源多，医生临床经验十分丰富，这是我们的优势，而基础研究则是西方的优势。我们的策略应该是取长补短，发扬我们的长处（临床），补充我们的短处（基础）；而现在不少研究生却采取了“舍长取短”的方针，这是值得商榷的。

图3.4-3　国外专著强调循证医学的重要性

标书中课题设计是重要的核心内容。前瞻性和随机对照的设计是基本的要求。我们研究所30年来只完成了有限几个项目是属于随机对照试验的，说明临床实施十分困难，但再难也要做。我建议临床医生多请教临床流行病方面的专家，才可能有合乎要求的循证医学设计，才可能在SCI杂志刊出。

开展临床科研的基本素养

我以前说过，作为学科带头人的基本素养包括很多方面，但最重要的是：爱国心和事业心、基本功、创新精神、力争第一（快）、善处逆境、团结人、体魄健壮等方面。这些均非一日之功，而是长期艰苦磨炼，甚至是痛苦磨炼的结果。本文重点不在此，不拟展开。但从开展临床科研的角度，“严谨”是最重要的基本功，它包括严谨的学风、宽广的知识面、扎实的专业基础和表达的基本功等。只争朝夕是一个好的科学家的基本要素，我遇到几位世界级的专家，我们的稿子对方一天就审回。

关于向国际杂志投稿

提高诊疗水平是开展临床科研的首要目的，因此完成一项临床科研项目，就要考虑在杂志上发表，以达到推广的目的。对高层次的医院而言，还应该考虑如何在国际学术界占一席之地。中华民族在历史上曾对世界作出过很多贡献，新中国成立已经半个多世纪，现在我国的经济也慢慢地好起来，如何作贡献、占一席之地，应该提到议事日程上来。要达此目的，向国际杂志投稿是一个重要方面。我有幸当过10本国际杂志编委，现在还是2本国际杂志的亚太区主编，所以谈一点体会。要达到我们的目的，目前的一条可取的办法是争取在SCI或SCI-E杂志投稿。我国临床杂志被收录的当推Chin Med J，其影响因子2004年为0.46。我是搞肿瘤临床的，J Clin Oncol达9.84，Clin Cancer Res为5.62，Cancer为4.43，J Surg Oncol为1.76，这些都是肿瘤临床科研文章可投送的杂志。我作为亚太区主编的JCancer Res Clin Oncol（JCRCO）也有2.41。换言之，如在Cancer刊出一篇，其影响接近于在Chin Med J发表10篇文章。Chin Med J的影响因子近年已有明显提高，这是大家积极投稿的结果，它是我国的杂志，仍应鼓励投稿。但从占一席之地的角度，也要适当向国际杂志投稿。向国际杂志投稿不仅可扩大我国影响，还有助提高科研水平，提高论文写作水平，提高基本功训练，提高英语水平等。要在国际高层次杂志刊出论文确非易事，前不久我们研究所与美国癌症研究所合作，以叶青海副教授和钦伦秀教授作为第一和第二作者在Nature Medicine发表了一篇文章，这篇论文修改、补做实验将近10次，题目也改了好几次。现在博士生喜欢将一篇博士论文的内容分成好几篇论文发表，这样就很难达到在高层次杂志刊出，因为每篇论文的内容都太单薄。向国际杂志投稿和向国内杂志投稿有很大区别，这些方面我将在另一次报告中专门讲。

开展临床科研是一个大题目，我今天只讲这些，供大家参考。