第五章 肿瘤
学习目标
1.掌握肿瘤的概念和特性;肿瘤的命名原则;良性肿瘤与恶性肿瘤的区别；癌与肉瘤的区别；癌前病变与原位癌。
2.熟悉肿瘤对机体的影响；常见肿瘤的特点。
3.了解肿瘤的分类、病因和发病机制。
肿瘤（tumor，neoplasm）是一类常见病、多发病，按其生物学特性和对机体影响大小，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。其中恶性肿瘤是目前严重危害人类健康和生命的疾病之一。据统计，全世界每年约有700万人死于恶性肿瘤。为了消除肿瘤对人类的危害，当前国内外在生物医学领域内广泛地开展了肿瘤病因学、发病学和防治等方面的研究工作，虽取得了很多成果，但还没有根本性的突破。因此，进一步加强对肿瘤的防治研究，是当今生物医学领域的重大研究课题。
第一节 肿瘤的概念
肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织细胞异常增生而形成的新生物，常表现为局部组织肿块。
肿瘤细胞是从正常细胞转变而来的，当它变为肿瘤细胞后，就表现出相对无限制的增生和不同程度地丧失了分化成熟的能力两大特征。肿瘤细胞所特有的异常增生称为肿瘤性增生。肿瘤细胞因分化不成熟而呈现异常的形态、代谢和功能。恶性肿瘤细胞还具有明显的侵袭破坏能力和转移特性。肿瘤细胞的生物学特性可遗传给子代细胞，即使致瘤因素消除，肿瘤细胞仍可持续性增生，其相对无限制地生长与整个机体不相协调。肿瘤常压迫、破坏其邻近组织、器官，有些恶性肿瘤还可发生转移，甚至造成机体死亡。
肿瘤性增生与非肿瘤性增生有着本质的区别。非肿瘤性增生是为了适应机体某些需要和在炎症及组织损伤修复时的增生。增生的组织、细胞分化成熟，基本上具有原来细胞、组织的形态、功能和代谢特点，其细胞增生的程度和机体需要是协调的，一旦引起增生的原因消除后，增生即行停止，不会无止境地生长，所以，这种增生对机体通常是有益的，而肿瘤性增生则对机体有害无益。
第二节 肿瘤的特性
一、肿瘤的一般形态
肿瘤的肉眼形态多种多样，是临床上初步判断肿瘤性质和来源的重要依据。
（一）形状
肿瘤的形状与肿瘤的发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的性质等有一定关系。如生长在皮肤、黏膜表面的良性肿瘤常向表面突出生长，多见乳头状、息肉状、菜花状或蕈状，也可呈斑块状或溃疡状。恶性肿瘤因向周围组织侵袭性生长，多呈蟹足状或树根状。生长在深部组织的良性肿瘤常呈结节状、分叶状、囊状，恶性肿瘤多呈不规则结节状或蟹足状（图5-1）。
图5-1 肿瘤的外形和生长方式模式图
（二）大小
肿瘤的大小取决于肿瘤的性质、发生部位和生长时间的长短。如生长时间短的肿瘤极小，仅在显微镜下才能看见。如生长时间较长的良性肿瘤，因生长缓慢而瘤体可较大。恶性肿瘤生长较快，短期内可导致不良影响或危及生命；瘤体不会长很大。生长在体表和体腔内的肿瘤有时可以长得较大；生长在致密组织或狭小腔道内的肿瘤，体积常较小。
（三）颜色
肿瘤颜色一般近似于起源组织的颜色。如上皮、纤维组织发生的肿瘤呈灰白色；脂肪组织肿瘤呈黄色；黑色素瘤可呈灰黑色等。如肿瘤发生出血、坏死，可呈灰红色或灰黄色。同一组织来源的良、恶性肿瘤颜色不同。
（四）硬度
肿瘤的硬度一般与肿瘤的来源、性质、实质与间质的多少有关。如脂肪瘤质较软，骨瘤质硬，间质多者质硬，实质丰富者质软。上皮组织恶性瘤质硬，间叶组织的恶性瘤质软。
（五）数目
肿瘤一般为单个发生，但在同一脏器多发性肿瘤也不罕见，如家族性腺瘤性息肉病、子宫平滑肌瘤常为多发性。
二、肿瘤的组织结构
肿瘤的基本组织结构可分为实质与间质两部分。
（一）实质
肿瘤的实质即肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，它决定肿瘤的性质。根据肿瘤实质的特异性形态判断该肿瘤的组织来源、性质，进行肿瘤的命名、分类和组织学诊断。大多数肿瘤只有一种实质，少数可由两种或两种以上实质构成。如乳腺的纤维腺瘤，含有纤维组织和腺上皮两种实质，畸胎瘤含有多种不同的实质。
（二）间质
间质是由结缔组织及血管构成的网架，起着支持和营养肿瘤实质的作用。各种肿瘤的间质成分都是相同的，且只有量的多少，无质的差异，故其不具特异性。间质中有血管、淋巴管、神经，并有或多或少的淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，这是机体对肿瘤组织免疫反应的表现。
三、肿瘤的异型性
肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性（atypia）。异型性是肿瘤细胞分化成熟程度在形态学上的表现。机体细胞、组织从幼稚到成熟阶段的生长发育过程称为分化。肿瘤细胞分化程度（即成熟程度）是指肿瘤细胞在形态上与其起源的正常细胞的相似程度。肿瘤细胞的异型性越小，与其起源的正常组织越相似，表示肿瘤细胞分化程度越高（即成熟程度越高），恶性程度越低；反之，异型性越大，表示肿瘤细胞分化程度越低，恶性程度越高。肿瘤的异型性是诊断和鉴别良、恶性肿瘤的重要形态学依据。
（一）肿瘤组织结构的异型性
组织结构异型性是肿瘤组织结构与其起源的正常组织在结构排列、极向以及与间质的关系上的差异性。良、恶性肿瘤均有不同程度的组织结构异型性。良性肿瘤有组织结构的异型性，而细胞的异型性不明显，如平滑肌瘤的瘤细胞束大小不一、纵横交错排列呈编织状；腺上皮发生的腺瘤细胞构成的腺腔大小、形状不甚规则、数目增多等，但良性肿瘤组织结构与起源组织总体上相似，故光镜下较易判断其组织来源。恶性肿瘤的组织结构异型性明显，表现为肿瘤组织结构和肿瘤细胞的排列紊乱，失去正常层次（极性消失）和结构。如从腺上皮发生的恶性肿瘤，即腺癌，其腺腔大小不等，形状不规则，排列紊乱；腺上皮细胞层次增多，极向消失，甚至腺腔消失（图5-2）。总体上，恶性肿瘤的组织结构与其起源组织差异性大，光镜下较难甚至无法判断其组织来源。
图5-2 肿瘤组织结构的异型性
（二）肿瘤细胞的异型性
良性肿瘤细胞分化程度高，异型性不明显；恶性肿瘤细胞分化程度低，异型性明显，表现为以下三个方面。
1.细胞的多形性 即肿瘤细胞的大小、形态不一。大多数恶性肿瘤细胞的体积比正常细胞大（分化很差的瘤细胞，体积也可较小）。有时可出现瘤巨细胞。
2.细胞核的多形性 即瘤细胞核的大小不一，形状不规则，染色不一致，细胞核体积增大，核、浆比例增大，可出现巨核、双核或多核。核染色加深（由于胞核内DNA增多），染色质颗粒粗大，分布不均，常堆积在核膜下，使核膜增厚，核仁肥大，数目增多。核分裂像增多，可有病理性核分裂像，如不对称、三极或多极核分裂像等（图5-3）。
3.细胞质的改变 由于胞质内核蛋白体及D N A增多，故胞质多呈嗜碱性。
上述肿瘤细胞的改变，特别是胞核的改变，常为恶性肿瘤的重要特征。脱落细胞学检查主要根据肿瘤细胞的异型性进行诊断。
四、肿瘤的生长与扩散
图5-3 病理性核分裂像
图5-4 纤维瘤
（一）肿瘤的生长
1.肿瘤的生长方式 肿瘤的生长方式有以下三种。
（1）膨胀性生长：这是良性瘤的主要生长方式。瘤细胞分化程度高，增生缓慢，挤压周围正常组织，体积逐渐增大。肿瘤周围的纤维组织增生多形成包膜，与周围组织分界清楚，触诊时肿瘤可以移动。手术易摘除干净，术后不易复发（图5-4）。
（2）浸润性生长：这是恶性肿瘤的主要生长方式。由于恶性肿瘤细胞分化程度低，生长速度快，似树根样直接侵入、破坏周围正常组织，并侵袭淋巴管、血管或神经，与周围组织没有明显的界限，触诊肿瘤固定，不易移动，手术不易彻底切除。故手术切除的范围应比肉眼所见到的肿瘤范围要大，术后易复发，故临床术后多采取放疗、化疗等综合治疗措施。
（3）外生性生长：发生在体表、体腔或自然管道表面的肿瘤多呈外生性生长。常向表面形成乳头状、息肉状、蕈状或菜花状肿物。良性瘤和恶性瘤都可呈外生性生长，但恶性瘤伴有浸润性生长。
2.肿瘤的生长速度 各种肿瘤的生长速度主要取决于肿瘤细胞的分化成熟程度。一般说来，成熟程度高、分化好的良性肿瘤生长较缓慢；成熟程度低、分化差的恶性肿瘤生长较迅速，短期内即可形成肿块，且由于血液及营养供应相对不足，易发生坏死、出血等继发改变。如果生长缓慢的良性肿瘤，生长速度短时间内变快，考虑是否恶性变。
（二）肿瘤的扩散
具有浸润性生长的恶性肿瘤，在原发部位生长的过程中，还可通过各种途径扩散到身体其他部位继续生长。扩散的方式有两种。
1.直接蔓延 恶性肿瘤细胞由原发部位沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣不断侵袭和破坏邻近器官、组织，并继续生长，称为直接蔓延。
2.转移 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔被带到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程称为转移。转移所形成的肿瘤，称为转移瘤或继发瘤。转移是恶性肿瘤重要的生物学特征。转移途径有以下三种。
（1）淋巴道转移：是癌的主要转移途径（图5-5）。瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴液流动到达局部淋巴结，可形成淋巴结内转移癌，使淋巴结肿大、变硬，切面呈灰白色。局部淋巴结内的瘤细胞常可继续向周围淋巴结转移或经胸导管进入血流再继发血道转移。局部淋巴结肿大不能视为一定发生了转移，有时局部淋巴结也可因炎症反应增生而肿大。所以，确定有无淋巴结转移须做活体组织检查（图5-6）。
图5-5 淋巴道转移模式图
图5-6 腺癌淋巴结转移
（2）血道转移：是肉瘤的主要转移途径。瘤细胞侵入血管后，随血液运行到达靶器官继续生长形成转移瘤。进入血液中的瘤细胞先附着于血管内膜，继续增殖并穿破血管壁，侵入周围组织继续生长，才能形成转移瘤。血道转移瘤形态特点为多发性（有时也可单发），多呈圆形，边界清楚（图5-7）。
图5-7 肺转移性肝癌
（3）种植性转移：是体腔内器官的恶性肿瘤侵袭到浆膜面时，瘤细胞可脱落并像播种一样，洒落在体腔浆膜或其他器官的表面，继续生长形成多个转移瘤，称为种植性转移。如胃癌细胞穿透浆膜种植在腹膜、大网膜或卵巢等处形成转移瘤，并可引起浆膜腔积液，临床上抽取此血性积液做脱落细胞学涂片检查，常可找到癌细胞，对诊断有一定价值。
五、肿瘤的复发
肿瘤经过手术等治疗后，残留于组织内的瘤细胞又增殖生长，在原发部位重新长成与原发瘤相同的肿瘤，称为肿瘤的复发。主要见于恶性肿瘤。
第三节 肿瘤对机体的影响
肿瘤对机体危害的程度主要取决于肿瘤的性质、生长部位、生长方式等。
一、良性肿瘤对机体的影响
良性肿瘤对机体影响较小，随着肿瘤体积的增大，一般可产生局部压迫周围组织或器官，也可阻塞有腔器官的管道，引起代谢和功能障碍。如消化道肿瘤可引起其阻塞、狭窄或扭转，发生梗阻；颅内肿瘤压迫脑或脊髓，引起颅内压增高及相应的神经系统症状，甚至可致患者死亡；内分泌腺肿瘤常能引起内分泌紊乱等。如胰岛细胞瘤分泌过多的胰岛素，可引起血糖过低。
二、恶性肿瘤对机体的影响
恶性肿瘤除引起局部压迫和阻塞外，还有以下危害。
（一）破坏组织器官的结构和功能
如骨肉瘤可引起病理性骨折，晚期肝癌破坏肝组织，引起肝功能障碍。
（二）出血和感染
恶性肿瘤因生长迅速、侵袭破坏或血液供应不足及血管受损等原因，使肿瘤组织发生坏死、出血、继发感染等。如肝癌破裂引起大出血可致患者死亡。子宫颈癌表面坏死，继发感染。
（三）疼痛
恶性肿瘤晚期，肿瘤组织压迫或侵袭神经，可引起相应部位的疼痛。如肝癌时的肝区疼痛，造成患者极大痛苦。
（四）发热
肿瘤组织代谢、缺血坏死、继发感染等过程产生的毒性产物被吸收可引起发热。
（五）恶病质
指恶性肿瘤晚期患者，出现食欲减退、乏力、极度消瘦、严重贫血等进行性全身衰竭状态，称恶病质。主要是肿瘤生长迅速，消耗机体大量营养物质，肿瘤代谢的毒性产物，患者心理、精神负担以及出血、发热、疼痛等因素导致的结果。
第四节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
肿瘤的性质、类型不同，对机体的影响程度有较大的差别，因此，在临床治疗方案确定前正确认识和区别良、恶性肿瘤十分重要。临床上必须根据肿瘤的病理形态学改变并结合临床表现，综合分析，才能做出正确的诊断和治疗。
良性肿瘤与恶性肿瘤的根本区别在于肿瘤细胞的分化程度。主要通过活体组织检查，结合临床表现可进行鉴别。现将良、恶性肿瘤的区别要点列表如下（表5-1）。
表5-1 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
上述提出良、恶性肿瘤的区别要点的任何一点都是相对的，往往要结合具体肿瘤进行具体分析，才能作出正确的结论。如血管瘤虽为良性肿瘤，但无包膜，边界不清；肿瘤的良、恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤有时可转变为恶性肿瘤，称为良性肿瘤恶性变，如卵巢浆液性乳头状囊腺瘤的恶性变。此外，有些肿瘤的表现介于良、恶性之间，称为交界性肿瘤。
第五节 肿瘤的命名与分类
肿瘤的组织学类型复杂多样，因此，为肿瘤进行科学的命名与分类十分必要。
一、肿瘤的命名原则
肿瘤的命名应能科学地反映肿瘤的组织起源、性质及发生部位，有时也可结合大体或显微镜下的形态进行命名。
（一）良性肿瘤的命名
起源于任何组织的良性瘤都可称“瘤”。一般命名方法是在其起源组织名称之后加个“瘤”字。如起源于纤维组织的良性肿瘤称为纤维瘤；起源于腺上皮的良性肿瘤称为腺瘤等。有时还可结合形态特点命名，如来自上皮组织呈乳头状突起的称为乳头状瘤。
（二）恶性肿瘤的命名
恶性肿瘤根据其组织起源不同，一般分为癌和肉瘤两大类。
1.癌（carcinoma）起源于上皮组织的恶性肿瘤称为癌。一般命名方法是在起源组织名称之后加个“癌”字。如起源于鳞状上皮的恶性肿瘤称鳞状细胞癌；起源于腺上皮的恶性肿瘤称腺癌等；起源于肝组织的恶性肿瘤称肝癌等。
2.肉瘤（sarcoma）起源于间叶组织的恶性肿瘤称为肉瘤。一般命名方法是在起源组织名称之后加“肉瘤”二字。如起源于骨和纤维组织的恶性肿瘤分别称为骨肉瘤、纤维肉瘤等。
3.特殊命名 少数恶性肿瘤不按上述原则命名，而依据各自特点进行命名。如有些来源于幼稚组织及神经组织的恶性肿瘤以“母”细胞瘤命名。例如，神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等。有些恶性肿瘤由多种成分组成或组织来源尚有争论者，则在肿瘤的名称之前惯用“恶性”二字，如恶性畸胎瘤、恶性黑色素瘤等。白血病，精原细胞瘤则为习惯沿用的名称，实际为恶性肿瘤。
二、肿瘤的分类
肿瘤分类通常是以组织起源为依据，将所有的肿瘤分为五大类。每大类又按其分化程度以及对机体的影响不同再分为良性及恶性两类（表5-2）。
三、癌与肉瘤的区别
癌与肉瘤的病理变化及临床表现各有特点，正确掌握癌（图5-8）与肉瘤（图5-9）的区别，对临床诊断及治疗均有实际意义，二者区别要点见表5-3。
表5-2 常见肿瘤分类
图5-8 高分化鳞状细胞癌
图5-9 纤维肉瘤
表5-3 癌与肉瘤的区别
第六节 癌前病变、原位癌及早期浸润癌
正确识别癌前病变、原位癌及早期浸润癌是防止肿瘤发生、发展和早期诊治肿瘤的重要环节。
一、癌前病变
癌前病变（precancerous lesion）是指某些具有癌变潜在可能性的良性病变，如不及时治愈即有可能转变为癌。因此，早期发现与及时治愈癌前病变，对肿瘤的预防具有重要的意义。常见的癌前病变有以下几种。
（一）黏膜白斑
黏膜白斑是黏膜的鳞状上皮过度增生和过度角化，并出现一定的异型性。肉眼观呈白色斑块，故称白斑。常见口腔、食管、外阴及宫颈等处黏膜。
（二）子宫颈糜烂
糜烂局部复层鳞状上皮被来自子宫颈管内膜的单层柱状上皮所替代，肉眼观呈粉红色或鲜红色，似于皮肤缺损，故称宫颈糜烂。
（三）乳腺纤维囊性病
病变主要为乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞的增生及囊性变。其伴有导管内乳头状增生者较易发生癌变。
（四）家族性腺瘤性息肉病
本病往往有家族史，较易发生癌变。
（五）慢性萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎时，胃黏膜腺体可发生肠上皮化生，此种改变与胃癌的发生有一定的关系。
（六）皮肤慢性溃疡
经久不愈的皮肤溃疡长期刺激，使病灶周边鳞状上皮增生，有的可发生癌变。
另外，目前常见的还有大肠绒毛状腺瘤、外耳道和阴茎、膀胱的乳头状瘤、日光角化病及交界痣等。
癌前病变如不及时治愈，有可能发展成为癌。但必须指出，并不是所有的癌前病变都必然发展为癌，也不是所有的癌都可发现明显的癌前病变阶段。因此，正确认识和积极治疗癌前病变并定期随访，对肿瘤的预防有重大意义。
二、原位癌
原位癌（carcinoma in situ）是指癌细胞仅限于黏膜上皮全层（包括腺体）或皮肤表皮全层，尚未突破基底膜浸润到黏膜下层或真皮的非浸润性癌（图5-10）。常见有子宫颈、食管等处的原位癌。原位癌是一种早期癌，一般可由重度非典型增生发展而来，但因上皮内无血管或淋巴管，一般不发生转移，但原位癌继续发展可转变为浸润性癌。临床上，肉眼不能辨认原位癌，只能通过病理组织学检查才能发现确诊原位癌。因此，原位癌及早发现、及时治愈对防止发展为浸润性癌十分重要。
图5-10 原位癌
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非典型性增生
非典型性增生是癌前病变的形态学表现，可见上皮细胞异常增生，表现为细胞大小不等，形态多样，排列紊乱，极向丧失；核大深染、核形不规则，核分裂像增多但未见病理性核分裂像的异型增生，一般累及上皮全层下1/3为轻度，累及上皮层下2/3为中度，累及上皮全层2/3以上为重度。
三、早期浸润癌
早期浸润癌是原位癌部分癌细胞突破基底膜侵入间质，但浸润的深度不超过5mm，无血管浸润、无淋巴道转移的癌。因此，早期浸润癌肉眼不能确诊，只能在显微镜下确诊。此型癌若继续发展，深度超过5mm为浸润癌（图5-11）。
图5-11 非典型性增生、原位癌、早期浸润癌演变模式图
第七节 常见肿瘤举例
一、上皮组织肿瘤
（一）良性上皮组织肿瘤
1.乳头状瘤 起源于被覆上皮（包括鳞状上皮、移行上皮等）的良性瘤。
（1）好发部位：常见于皮肤、喉、外耳道、阴茎、膀胱等处。
（2）肉眼观：肿瘤常向表面呈外生性生长，形成有蒂与正常组织相连的细指状、乳头状或菜花状突起。基底部可宽大或纤细。
（3）镜下观：每一乳头中心为纤维血管轴（间质）；其表面为分化良好的鳞状上皮、腺上皮或移形上皮细胞（图5-12）。
图5-12 乳头状瘤
2.腺瘤 起源于腺上皮的良性肿瘤。
（1）好发部位：常见于甲状腺、乳腺、胃肠道、涎腺和卵巢等处。
（2）肉眼观：腺器官的腺瘤呈结节状，常有完整包膜，边界清楚；黏膜腺的腺瘤多呈息肉状；腺瘤内腺上皮浆液或黏液分泌多时，则常形成单房或多房的囊腔，囊腔内面可形成乳头。
图5-13 囊腺瘤
图5-14 乳腺纤维腺瘤
图5-15 低分化鳞状细胞癌
（3）镜下观：由分化良好的腺上皮形成腺体结构。腺体大小不一，形态不规则，排列疏密不一致。
根据形态特点与组成成分可分为：①囊腺瘤：因瘤细胞分泌物蓄积于腺腔内形成，如卵巢囊腺瘤（图5-13）。②纤维腺瘤：乳腺导管上皮细胞增生形成腺体外，同时伴纤维组织大量增生，如乳腺纤维腺瘤（图5-14）。③多形性腺瘤：瘤组织由腺管、鳞状上皮、黏液样或软骨样多种组织构成。如涎腺多形性腺瘤。④息肉状腺瘤：多见于直肠，还见于结肠、胃等处，以细蒂与黏膜相连，可单发或多发。
（二）恶性上皮组织肿瘤
1.鳞状细胞癌 简称鳞癌，起源于鳞状上皮的恶性肿瘤。
（1）好发部位：常见于有鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口腔、唇、喉、宫颈、阴道等处，支气管、胆囊、肾盂等非鳞状上皮被覆的部位可通过鳞状上皮化生发生鳞癌。
（2）肉眼观：鳞癌常呈菜花状，也可坏死脱落呈溃疡状。与周围组织分界不清。质地硬，切面灰白色，呈粗颗粒状。
（3）镜下观：癌细胞形成不规则的片块状或条索状的团块，称为癌巢。癌巢与间质分界清楚。癌巢间为结缔组织间质。高分化鳞癌（图5-8），分化程度相对较好，癌巢边界清楚，其边缘的癌细胞似基底细胞，内层的癌细胞近似于棘细胞，癌细胞间可见细胞间桥，中央常出现同心圆状的角化珠（癌珠）。低分化鳞癌，分化程度差，癌细胞异型性明显，无角化珠和细胞间桥，核分裂像多见（图5-15）。
2.基底细胞癌 由基底细胞发生的恶性肿瘤。
（1）好发部位：多见于中老年人面颊部。
（2）肉眼观：在局部形成慢性侵蚀性溃疡，可破坏周围组织。
（3）镜下观：多边形或梭形癌细胞形成大小不等的癌巢，其边缘癌细胞呈高柱状、栅栏状排列，其他癌细胞为短梭形或卵圆形。生长缓慢，很少发生转移，常形成溃疡。
3.腺癌 起源于腺上皮的恶性肿瘤。
（1）好发部位：有腺体的部位均可发生腺癌。多见于胃、肠、乳腺、子宫内膜、甲状腺等处。
（2）肉眼观：息肉状、结节状或溃疡状（图5-16）。
图5-16 溃疡状腺癌（大肠癌）
图5-17 管状腺癌
（3）镜下观：根据癌细胞分化程度与形态结构，可分为：①管状腺癌：分化较好，癌细胞形成大小、形态不一的腺管样结构，常呈多层排列，核大小不一，核分裂像多见（图5-17）。②实性癌或单纯癌：分化较差腺癌，癌细胞不构成腺体，形成实性团块或条索状癌巢，异型性明显。若癌巢小而少，间质多，称为硬癌。若癌巢大而多，间质少则称为髓样癌。③黏液癌：常见于胃与大肠。癌细胞呈弥散侵袭，分泌的黏液聚集于细胞内，细胞呈球形，细胞核挤向一侧，该细胞形似戒指，称印戒细胞癌。该细胞分泌黏液逐渐聚集在腺腔内，形成黏液池，后腺体发生崩解，癌细胞则漂浮于黏液池中。肉眼观，癌组织呈灰白色半透明胶冻状，故又称胶样癌。
4.移行细胞癌 起源于移行上皮的恶性肿瘤。
（1）好发部位：常见于膀胱、肾盂等。
（2）肉眼观：肿瘤外观呈多发性乳头状，乳头纤细而质脆。
（3）镜下观：癌细胞分化较好时似移行上皮，分化差者异型性明显，且易广泛侵袭和早期转移。
二、间叶组织肿瘤
（一）良性间叶组织肿瘤1.纤维瘤 起源于纤维组织的良性瘤。
（1）好发部位：常发生于四肢及躯干的皮下。
（2）肉眼观：呈结节状，有包膜，质地硬，切面灰白，见纵横交错编织状排列的条纹。
（3）镜下观：瘤细胞由分化好的成纤维细胞、纤维细胞和瘤细胞之间的胶原纤维构成。胶原纤维呈束状，互相编织。间质内有血管和少量结缔组织（图5-18）。
图5-18 纤维瘤
2.脂肪瘤 起源于脂肪组织的良性瘤。
（1）好发部位：常见于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。
（2）肉眼观：外观多呈分叶状或结节状，有完整的包膜，质地柔软，色淡黄，切面有油腻感，似正常脂肪组织。一般单发，也可多发（图5-19）。
图5-19 脂肪瘤
（3）镜下观：瘤细胞由分化成熟的脂肪细胞构成，间质内有血管和少量结缔组织，和正常脂肪组织几乎一样。一般无明显症状，手术易切除。
3.平滑肌瘤 起源于平滑肌组织的良性瘤。
（1）好发部位：最多见于子宫，其次见于胃肠等处。
（2）肉眼观：多呈结节状，边界清，切面灰红色，有编织状条纹（图5-20）。可单发或多发。
图5-20 子宫平滑肌瘤
（3）镜下观：肿瘤组织由分化较成熟、形态较一致、排列成束状（同一束内的细胞核呈栅栏状排列）的梭形平滑肌细胞构成。其间有少量成纤维细胞和胶原纤维等。
图5-21 面部血管瘤
图5-22 骨肉瘤
4.脉管瘤 为先天性脉管组织发育畸形而非真性肿瘤，分血管瘤和淋巴管瘤两类。
（1）好发部位：以血管瘤最常见，多为先天性，故常见于婴幼儿及儿童。以面、颈部、唇、舌、口腔的皮肤和黏膜多见。分为三种：毛细血管瘤（增生的毛细血管构成）、海绵状血管瘤（扩张的血窦形成）及混合型血管瘤。淋巴管瘤分为三种：毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤和囊状淋巴管瘤。
（2）肉眼观：无包膜，呈浸润性生长，边界不清，鲜红色或紫红色。皮肤黏膜血管瘤呈斑块状，内脏血管瘤呈结节状。淋巴管瘤呈蜂窝状或囊状，由分化成熟的淋巴管构成，内含淋巴液。
（二）恶性间叶组织肿瘤
1.纤维肉瘤 起源于纤维组织的恶性肿瘤，是肉瘤中最常见的一种。
（1）好发部位：发生部位与纤维瘤类似，常发生于四肢及躯干皮下组织。
（2）肉眼观：肿瘤呈结节状或不规则形，切面灰红色，湿润，质地均匀细腻、柔软，呈鱼肉状外观。
（3）镜下观：由肿瘤性成纤维细胞和胶原纤维组成，瘤细胞丰富，有明显异型性，细胞呈梭形或圆形，形态、大小不一，核亦呈多形性，核分裂像易见，瘤细胞间胶原纤维及网状纤维少见。其恶性程度较高，易转移和复发。
2.脂肪肉瘤 起源于原始间叶组织的恶性肿瘤。极少由脂肪瘤恶变而来。
（1）好发部位：多见于大腿、腹膜后和其他深部组织。
（2）肉眼观：肿瘤呈分叶状或胶冻状或鱼肉状外观。表面常有一层不完整包膜。切面分化较好者呈黄色，似于脂肪组织；分化较差者呈黏液样或鱼肉状。
（3）镜下观：由程度不同异型的肿瘤性脂肪细胞和脂肪母细胞构成，瘤细胞形态多样，分化差者可呈星形、梭形、多形性脂肪母细胞，其内含多少不等的脂肪滴，也可见分化成熟的脂肪细胞。
3.骨肉瘤 起源于骨母细胞的恶性肿瘤，是骨组织最常见、恶性程度最高的恶性肿瘤。青少年多见。
（1）好发部位：好发于四肢长骨，尤其是股骨下端与胫骨上端以及肱骨上端多见。
（2）肉眼观：肿瘤常位于长骨干骺端，呈梭形膨大的包块，切面呈灰白色或灰红色的鱼肉状（图5-22）。由于瘤组织侵犯破坏骨皮质后，将骨膜掀起，可见肿瘤上下端的骨皮质与掀起的骨外膜之间形成的三角形隆起，在X线片中称Codman三角。在掀起的骨外膜与骨皮质之间可形成与骨表面垂直的放射状反应性增生性新生骨小梁，X线上称日光放射状阴影。
（3）镜下观：肿瘤由明显异型性的梭形或多边形瘤细胞构成。瘤细胞间可见其产生的肿瘤性骨样组织或骨组织，是诊断骨肉瘤最重要的组织学依据。
第八节 肿瘤的病因和发病机制
一、肿瘤的病因
肿瘤的病因十分复杂，至今尚未能完全阐明。一般将肿瘤病因分为环境致瘤因素和影响肿瘤发生的内在因素两方面。
（一）环境致瘤因素
1.化学因素 在人类恶性肿瘤的病因中占有重要地位。其中主要的有以下几类。①多环芳烃：具有强致癌作用的物质有3，4-苯并芘、苯蒽和甲基胆蒽等。此类物质广泛存在于煤焦油、沥青、烟草燃烧的烟雾以及不完全燃烧的脂肪和用烟熏制的鱼、肉中；②氨基偶氮染料：此类物质存在于奶黄油等中；③芳香胺类：乙苯胺、联苯胺等苯胺印染物有较强的致膀胱癌作用；④亚硝胺类：亚硝胺类物质是具有很强的致癌作用化合物。合成亚硝胺的前身物，如硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺却广泛存在于如鱼肉类、谷类食品和烟草中。在变质的腌制菜和变质食物中含量更高。亚硝酸盐和二级胺在胃内能合成亚硝胺与胃癌、食管癌发生有关；⑤霉菌毒素：其中以黄曲霉毒素B1致癌性最强。黄曲霉毒素广泛存在于霉变的食品中，尤以霉变的花生、玉米及谷类中含量最多，与肝癌发生有关；⑥其他：铬、镍、砷和石棉等亦具有致癌作用。
2.物理因素 ①电离辐射：长期接触X射线及镭、铀等放射性同位素可以引起肺癌、皮肤癌、白血病等；②紫外线：在阳光下紫外线长期过量照射可引起皮肤癌。
3.生物因素 ①病毒：EB病毒与伯基特（Burkitt）氏淋巴瘤、鼻咽癌发生有关；人乳头状瘤病毒、单纯疱疹病毒等与某些鳞癌发生有关；乙型肝炎病毒与肝细胞性肝癌发生有关；②寄生虫：华支睾吸虫病患者有时可合并胆管型肝癌。结肠慢性血吸虫病患者可合并结肠癌。
（二）影响肿瘤发生的内在因素
1.遗传因素 遗传因素是指遗传的只是对致癌因子的易感性，在此基础上需要其他外界因素的作用才能发生肿瘤。如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等的发生与遗传因素有密切关系。
2.种族因素 某些肿瘤的发病率有相当显著的种族差异。如我国广东人鼻咽癌发病率高，但并不一定是种族易感性不同的结果，也有可能是生活习惯、外界因素不同所致。
3.激素因素 内分泌功能紊乱时，某些激素持续地作用于敏感的组织，可导致某些组织细胞增生与癌变，因而激素与某些器官肿瘤的发生、发展有密切关系。如乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生与雌激素过多有关。
4.免疫因素 临床和实验表明，机体的免疫功能状态与肿瘤的发生、发展有密切关系。如免疫缺陷或大量使用免疫抑制剂者，其恶性淋巴瘤或白血病的发病率较正常人增高。机体免疫功能降低易患肿瘤，尤以B淋巴细胞免疫为主。
二、肿瘤的发病机制
肿瘤的发病机制是一个非常复杂的问题，目前尚未探讨明了，有待于通过分子生物学技术进一步深入研究。目前在其发病学方面公认的观点有：
（一）原癌基因的激活
癌基因是指存在于病毒或细胞基因组的一类在一定条件下能使正常细胞转变成癌细胞的核苷酸序列。原癌基因在某些致癌因素作用下可被激活为有致癌活性的癌基因。激活机制有基因突变、基因表达调控异常等。
（二）肿瘤抑制基因的失活
肿瘤抑制基因又称抑癌基因。在致癌因素作用下可发生突变或缺失，使其对细胞生长和分化负性调控作用减弱或消失，其抑癌功能丧失，导致细胞过度增生和分化不成熟而发生恶变。
测评与训练
一、名词解释
肿瘤 异型性 转移 癌 肉瘤 癌前病变 原位癌
二、问答题
1.简述肿瘤的组织结构。
2.比较良、恶性肿瘤的异同。
3.简述肿瘤的扩散方式。
4.叙述肿瘤的基本命名方法及肿瘤的分类。
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