早期肝硬化痊愈的病例

第十二章　消化系统疾病

学习目标

1.掌握病毒性肝炎、肝硬化、肝性脑病的概念；溃疡病的病理变化及并发症；病毒性肝炎的基本病理变化；肝硬化的病理变化及临床病理联系。

2.熟悉肝性脑病的发病机制和诱因；各型病毒性肝炎的病变特点。

3.了解病毒性肝炎的病因与传播途径。

第一节　消化性溃疡

消化性溃疡（peptic ulcer）是以胃或十二指肠形成慢性溃疡为特征的一种常见病。病理特点是在胃肠道形成单发或多发的慢性溃疡，常累及十二指肠和胃，十二指肠溃疡约占溃疡病的70%，胃溃疡约占溃疡病的25%，胃及十二指肠复合性溃疡占5%。本病患者多为青壮年，男多于女。临床上，消化性溃疡呈慢性经过，易反复发作，主要表现为周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气、呕吐等。

一、病因和发病机制

（一）胃液的消化作用

研究证实，消化性溃疡的形成与胃酸的自我消化过程有关，高胃酸可以单独或与幽门螺杆菌感染共同作用引起消化性溃疡。高胃酸可以由壁细胞数量增多或壁细胞对刺激因子过分敏感引起，或胃酸分泌的抑制机制障碍，使患者的胃酸基础分泌量和最大分泌量均明显高于正常人。高胃酸胃液对胃壁的自我消化作用，只有在黏膜防御能力削弱的情况下才能得以充分发挥。

（二）黏膜的防御功能减弱

正常情况下，胃黏膜自身的完整性、快速的更新能力、大量黏液的分泌以及充足的血液供应形成了黏膜屏障。当黏膜屏障因药物（阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、消炎痛等）、胆汁返流等原因造成黏液分泌减少、黏膜完整性受损、更新能力降低或微循环灌流不足时，均可使黏膜抗消化能力减弱，促进消化性溃疡的发生。

（三）神经、内分泌功能失调

溃疡病患者常有胃液分泌障碍及迷走神经功能紊乱现象。十二指肠溃疡患者胃酸分泌增多的原因是迷走神经的过度兴奋直接刺激胃腺分泌，促使胃酸增多。而胃溃疡则与此不同，此时迷走神经兴奋性反而降低，致使蠕动减弱，造成胃内食物淤积，胃窦直接受刺激，使促胃液素分泌亢进，酸性胃液的分泌量增多，促进胃黏膜的溃疡形成。两者虽然均有酸性胃液增多，但其发病机制各不相同。

（四）幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌感染在消化性溃疡的形成过程中起着非常重要的作用。多数消化性溃疡患者伴有胃内幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌可引起上皮细胞损伤，使黏膜的防御能力降低，促进溃疡病的发生和发展。

二、病理变化

肉眼观，胃溃疡多位于胃小弯近幽门处，胃窦部尤为多见，罕见于胃大弯、胃底、胃前壁或胃后壁。溃疡通常只有一个，圆形或椭圆形，直径多在2.5cm以内，个别可达4.0cm。溃疡边缘整齐，状如刀切，周围黏膜可有轻度水肿，黏膜皱襞从溃疡向周围呈放射状（图12-1）。

溃疡底部通常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层，溃疡处的黏膜至肌层可完全被破坏，由肉芽组织或瘢痕取代。

镜下观，溃疡底部大致由四层组织构成（图12-2）。①渗出层：由不等量的急性炎性渗出物如中性粒细胞和纤维蛋白构成；②坏死层：由坏死的细胞、组织碎片和纤维蛋　白样物质组成的凝固性坏死；③肉芽组织层；④瘢痕层：最下层则由肉芽组织变成纤维瘢痕组织。

图12-1　胃溃疡（肉眼观）

图12-2　消化性溃疡（四层结构）

在瘢痕组织中的小动脉管壁因增殖性内膜炎而增厚，管腔狭窄或有血栓形成，这种血管改变可防止血管溃破、出血，但不利于组织再生和溃疡的修复。在溃疡边缘常见黏膜肌层与固有层粘连或融合。溃疡底部的神经节细胞和神经纤维变性和断裂。有时神经纤维断端呈小球状增生，这可能与疼痛症状有关。十二指肠溃疡的形态与胃溃疡相似，多发生在十二指肠球部，溃疡一般较胃溃疡为小而浅，直径多在1cm以内。

三、病理临床联系

上腹部长期性、周期性和节律性疼痛是消化性溃疡的主要特征，也可出现返酸、嗳气等症状。疼痛可呈钝痛、烧灼痛或饥饿样痛，剧痛常提示穿孔。十二指肠溃疡常表现空腹痛、饥饿痛和夜间痛，胃溃疡常表现为进食后痛。

四、结局和并发症

1.愈合　渗出、坏死组织被吸收排除后由肉芽组织填充及瘢痕形成，相邻黏膜上皮再生，覆盖表面而愈合。

2.出血　是最常见的并发症，大便隐血检测阳性。少数因大血管破裂后大出血，可表现为呕血或柏油样大便，严重者因失血性休克而死亡。

3.穿孔　溃疡穿透浆膜达游离腹腔致急性穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎，导致剧痛、板状腹，甚至休克。如溃疡穿透较慢，且穿透前已与相邻器官和组织粘连、包裹，则称慢性穿孔，可形成局限性腹膜炎。

4.幽门梗阻　溃疡周围组织充血、水肿或反射性痉挛可形成功能性梗阻。由溃疡愈合、瘢痕形成和组织收缩形成器质性梗阻。临床可出现胃潴留、呕吐，长期可致水、电解质失衡和代谢性碱中毒。

5.癌变　多与胃溃疡相关。十二指肠溃疡通常不发生癌变。

第二节　病毒性肝炎

病毒性肝炎是一组由肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死为主要病变的传染病。其传染性强，发病率有逐年升高趋势，是全球最主要的传染病之一。我国是病毒性肝炎高发区，患者和病毒携带者约1.2亿人，每年因肝病而死亡者约30万人，其中半数为原发性肝细胞癌，大多与乙型肝炎病毒感染有关。

一、病因和发病机制

经过30多年的研究，现已证实引起病毒性肝炎的病毒有甲、乙、丙、丁、戊、庚型肝炎病毒。各型肝炎病毒和各型肝炎的特点见下表12-1。

表12－1　各型肝炎病毒及其特点

本病的发病机制尚未完全清楚。各型肝炎的发病机制可能有所不同。目前认为乙型病毒性肝炎的发生与病毒和机体的免疫功能有关。HBV并不直接作用于肝细胞，而主要是通过细胞免疫反应导致肝细胞的损伤。病毒在肝细胞内复制后释放入血，其中一部分与肝细胞膜结合，使肝细胞表面的抗原性发生改变；进入血液的病毒使淋巴细胞致敏，致敏的淋巴细胞释放淋巴毒素或经抗体依赖性细胞毒作用杀伤病毒，同时亦损伤了含有病毒抗原信息的肝细胞。因此，细胞免疫反应的强弱决定肝炎病变轻重，当免疫反应正常时，发生急性普通型肝炎；当免疫反应过强时，则发生重型肝炎；当免疫反应较低或受抑制时，病变趋向慢性化；当免疫反应不足或缺乏时，往往成为无症状的病毒携带者。

二、基本病理变化

各型肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。

（一）肝细胞变性

1.细胞水肿　是由于肝细胞受损后细胞水分增多所致。①肝细胞肿大，胞质疏松呈网状、半透明，称胞质疏松化；②肝细胞胀大呈球形，胞质几乎完全透明，称为气球样变（图12-3）。

2.嗜酸性变　嗜酸性变多累及单个或几个肝细胞，散在于肝小叶内。肝细胞胞质水分脱失浓缩，嗜酸性染色增强，胞质颗粒消失。细胞核染色也较深（图12-4）。

图12-3　肝细胞气球样变

图12-4　嗜酸性变

（二）肝细胞坏死

1.溶解性坏死　最多见，常由高度气球样变发展而来。细胞核固缩、溶解、消失，最后细胞解体。

（1）点状坏死：肝小叶内散在的灶状肝细胞坏死。每个坏死灶仅累及单个至几个肝细胞。同时在该处伴有炎细胞浸润。常见于急性普通型肝炎。

（2）碎片状坏死：常见于肝小叶周边的肝细胞界板，肝细胞呈灶状坏死，伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。常见于慢性肝炎。

（3）桥接坏死：是指坏死灶呈条索状。坏死常出现于肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个肝小叶中央静脉之间及两个汇管区之间。坏死处伴有肝细胞不规则再生及纤维组织增生。常见于中、重度慢性肝炎。

（4）大片坏死：累及肝小叶较大范围或几乎整个肝小叶的坏死。常见于重型肝炎。

2.嗜酸性坏死　由嗜酸性变发展而来，胞质进一步浓缩，胞核也浓缩以至消失，最后形成深红色均一浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体。为单个细胞坏死，属细胞凋亡。

（三）炎细胞浸润

肝炎时在汇管区或肝小叶内常有程度不等的炎细胞浸润。浸润的炎细胞主要是淋巴细胞、单核细胞，有时也见少量浆细胞及中性粒细胞等。

（四）间质反应性增生及小胆管增生

1.Kupffer细胞增生肥大　这是肝内单核-巨噬细胞系统的炎症反应。增生的细胞呈梭形或多角形，胞质丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成为游走的吞噬细胞。

2.间叶细胞及成纤维细胞的增生　间叶细胞具有多向分化的潜能，存在于肝间质内，肝炎时可分化为组织细胞参与炎细胞浸润。在反复发生严重坏死病例，由于大量成纤维细胞增生可发展成肝纤维化及肝硬化。

3.小胆管增生　见于汇管区或大片坏死灶内。

（五）肝细胞再生

肝细胞坏死时，邻近的肝细胞可通过直接或间接分裂而再生修复。再生的肝细胞体积较大，核大而染色较深，有的可有双核。

三、临床病理类型

各型肝炎病毒引起的肝炎其临床表现和病理变化基本相同。现在常用的分类除病因分类外，把病毒性肝炎从临床病理角度分为普通型及重型两大类。在普通型中又分为急性及慢性两类。重型中又分为急性及亚急性两种。

（一）急性（普通型）肝炎

最常见，黄疸型肝炎的病变略重，病程较短，多见于甲型、丁型、戊型肝炎。我国以无黄疸型肝炎居多，其中多为乙型肝炎。两者病变基本相同，故一并叙述。

1.病理变化　肉眼观，肝体积增大，被膜紧张，表面光滑，质较软。镜下观，肝细胞变性广泛，坏死轻微。以肝细胞水样变性最为普遍，肝小叶内可有散在的点状坏死。嗜酸性小体少见。汇管区及肝小叶内也有轻度的炎细胞浸润。毛细胆管管腔中有胆栓形成。黄疸型者坏死灶稍多、稍重。

2.病理临床联系　由于肝细胞弥漫地变性肿胀，被膜紧张，可出现肝区疼痛或压痛。由于肝细胞坏死，释出细胞内的酶类入血，故血清谷丙转氨酶（GPT）等升高，同时还可引起多种肝功能异常。肝细胞坏死较多时，胆红素的摄取、结合和分泌发生障碍，加之毛细胆管受压或胆栓形成等可引起黄疸。

3.结局　急性肝炎大多在半年内可逐渐恢复。点状坏死的肝细胞可完全再生修复。一部分病例（多为乙型、丙型肝炎）恢复较慢，需半年到一年，有的病例可发展为慢性肝炎。

（二）慢性（普通型）肝炎

病毒性肝炎病程持续在半年以上者即为慢性肝炎，其中乙型肝炎占绝大多数。

1.轻度慢性肝炎　肝细胞变性，点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区周围纤维组织增生，肝小叶结构完整。

2.中度慢性肝炎　肝细胞变性、坏死明显，有中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但肝小叶结构大部分保存。

3.重度慢性肝炎　肝细胞坏死广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。可见肝细胞不规则再生。肝小叶周边与肝小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索连接，可分割肝小叶，导致肝小叶结构紊乱，形成假小叶。毛玻璃样肝细胞多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织。光镜下见肝细胞质内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明似毛玻璃样，故称毛玻璃样肝细胞。

（三）重型病毒性肝炎

本型病情严重，较少见。

1.急性重型肝炎　少见。起病急，病变发展迅猛，病死率高。临床上又称为暴发型或电击型肝炎。

（1）病理变化：肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600～800g，质地柔软，被膜皱缩。切面呈黄色或红褐色，部分区域呈红黄相间的斑纹状，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩（图12-5）。镜下观，肝细胞坏死广泛，呈大片坏死。肝索解离，肝细胞溶解。坏死多自肝小叶中央开始，向四周扩延，仅肝小叶周边部残留少数变性的肝细胞。肝窦明显扩张充血并出血，Kupffer细胞增生肥大，并吞噬细胞碎屑及色素。肝小叶内及汇管区有淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润。残留的肝细胞再生现象不明显。

（2）病理临床联系：由于大量肝细胞的迅速溶解坏死，可导致：①胆红素大量入血而引起黄疸；②凝血因子合成障碍导致出血倾向；③肝功能衰竭，对各种代谢产物的解毒功能发生障碍；④由于胆红素代谢障碍及血循环障碍等，还可导致肾功能衰竭。

（3）结局：急性重型肝炎的死因主要为肝功能衰竭（肝昏迷），其次为消化道大出血、肾功能衰竭、DIC等。本型肝炎如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性重型。

2.亚急性重型肝炎　多数是由急性重型肝炎迁延而来或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。少数病例可能由普通型肝炎恶化而来。本型病程可达一至数月。

（1）病理变化：肉眼观，肝体积缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，又称亚急性黄色肝萎缩，质地软硬程度不一。镜下观，肝细胞大片坏死、结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有的依托呈不规则的结节状，失去原有肝小叶的结构。肝小叶内外有明显的炎细胞浸润。肝小叶周边部小胆管增生并可有胆汁淤积形成胆栓。

（2）结局：此型肝炎如治疗得当且及时，病变可停止发展并有治愈的可能。病程迁延较长，继续发展可转变为坏死后性肝硬化。

图12-5　急性重型肝炎

第三节　肝硬化

肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由多种原因引起肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，使得肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化。本病早期可无明显症状，后期则出现不同程度的门静脉高压和肝功能障碍。

由于引起肝硬化的病因及其发病较为复杂，故至今尚无统一的分类方法。国际上按形态将肝硬化分为：小结节型、大结节型、大小结节混合型及不全分隔型肝硬化。我国常采用的是结合病因、病变特点以及临床表现的综合分类方法，分为门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬化等。其中门脉性肝硬化最常见，其次为坏死后性肝硬化。其他类型较少见。本节主要阐述门脉性肝硬化。

一、病因和发病机制

1.病毒性肝炎　在我国病毒性肝炎（尤其是乙型和丙型）是引起肝硬化的主要原因，其中大部分发展为门脉性肝硬化。肝硬化患者的肝细胞常显HBsAg阳性，其阳性率高达76.7%。

2.慢性酒精中毒　在欧美国家因酒精性肝病引起的肝硬化可占总数的60%～70%。

3.营养缺乏　动物实验表明，饲喂缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝发展为肝硬化。

4.毒物中毒　某些化学毒物如砷、四氯化碳、黄磷等对肝长期作用可引起肝硬化。

二、病理变化

肉眼观，早、中期肝体积正常或略增大，质地正常或稍硬。后期肝体积缩小，重量减轻，由正常的1500g减至1000g以下。肝硬度增加，表面呈颗粒状或小结节状，大小相仿，最大结节直径不超过1.0cm（图12-6）。切面见小结节周围为纤维组织条索包绕。结节呈黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆）弥漫分布于全肝。

图12-6　门脉性肝硬化（肉眼观）

图12-7　门脉性肝硬化（镜下观）

镜下观：①正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭　圆形肝细胞团，称为假小叶（图12-7）。假小叶内肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死及再生现象。再生的肝细胞体积较大，核大，染色较深，常出现双核肝细胞；中央静脉缺如、偏位或有两个以上；②假小叶外周增生的纤维组织中有多少不等的慢性炎症细胞浸润，小胆管受压而出现胆汁淤积现象，同时也可见到新生的细小胆管和无管腔的假胆管。

三、病理临床联系

（一）门脉高压症

门静脉压力超过1.96kPa（200mmHg）以上。这主要是由于肝脏的正常结构被破坏，肝内血液循环被改建造成的。原因有：①窦性阻塞：由于肝内广泛的结缔组织增生，肝血窦闭塞或窦周纤维化，使门静脉循环受阻；②窦后性阻塞：假小叶及纤维结缔组织压迫小叶下静脉，使肝窦内血液流出受阻，继而阻碍门静脉血液流入肝血窦；③窦前性阻塞：肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合，使压力高的动脉血流入门静脉。门静脉压升高后，胃、肠、脾等器官的静脉血回流受阻。晚期因代偿失调，患者常出现以下临床症状和体征：

1.脾肿大　约有70%～85%患者会出现脾肿大。肉眼观，脾肿大，重量多在500g以下，少数可达800～1000g。质地变硬，包膜增厚，切面呈褐红色。镜下见脾窦扩张，窦内皮细胞增生、肿大，脾小体萎缩。红髓内有含铁血黄素沉着及纤维组织增生，形成黄褐色的含铁结节。脾肿大后可引起脾功能亢进。

2.胃肠淤血、水肿　影响消化、吸收功能，导致患者出现腹胀、食欲不振等症状。

3.腹水　在晚期出现，为淡黄色透明的漏出液，量较大，以致腹部明显膨隆。腹水形成原因主要有：①门静脉高压使门静脉系统的毛细血管流体静压升高，液体自窦壁漏出，部分经肝包膜漏入腹腔；②肝细胞合成清蛋白功能降低，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；③肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、钠潴留。

4.侧支循环形成　门静脉压升高使部分门静脉血经门-体静脉吻合支绕过肝脏直接通过上、下腔静脉回到右心（图12-8）。主要的侧支循环和合并症有：①食管下段静脉丛曲张、出血。途径是门静脉→胃冠状静脉→食管静脉丛→奇静脉→上腔静脉。如食管下段静脉丛曲张发生破裂可引起大呕血，是肝硬化患者常见的死因之一；②直肠静脉（痔静脉）丛曲张。途径是门静脉→肠系膜下静脉→痔静脉→髂内静脉→下腔静脉。该静脉丛破裂常发生便血，长期便血可引起贫血；③脐周及腹壁静脉曲张。门静脉→脐静脉→脐周静脉网→腹壁上、下静脉→上、下腔静脉。脐周静脉网高度扩张，形成“海蛇头”现象。

图12-8　肝硬化时侧支循环模式图

（二）肝功能不全

主要是肝细胞长期反复受损的结果。临床主要表现有：

1.对激素的灭活作用减弱　由于肝脏对雌激素灭活作用减弱，导致雌激素水平升高，体表的小动脉末梢扩张形成蜘蛛状血管痣和肝掌（患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色）。此外，男性患者可出现睾丸萎缩、乳腺发育症。女性患者出现月经不调，不孕等。

2.出血倾向　患者有鼻衄、牙龈出血、黏膜、浆膜出血及皮下淤斑等。主要由于肝脏合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原减少以及脾肿大、脾功能亢进，血小板破坏过多所致。

3.胆色素代谢障碍　因肝细胞坏死及肝内胆管胆汁淤积而出现肝细胞性黄疸，多见于肝硬化晚期。

4.蛋白质合成障碍　肝细胞受损伤后，合成蛋白质的功能降低，使血浆蛋白减少。同时由于从胃肠道吸收的一些抗原性物质不经肝细胞处理，直接经过侧支循环进入体循环，刺激免疫系统合成球蛋白增多，故出现血浆清/球蛋白比值降低甚至倒置现象。

5.肝性脑病　是肝功能极度衰竭的结果，主要由于肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒，是导致肝硬化患者死亡的又一重要原因。

四、结局

肝硬化时肝组织结构已被增生的纤维组织所改建，不易完全恢复原来的结构和功能，但是肝组织有强大的代偿能力，只要及时治疗，常可使病变处于相对稳定状态并可维持相当长时期。如病变持续进展，最终可导致肝功能衰竭，患者可因肝昏迷而死亡。此外，常见的死因还有食管下段静脉丛破裂引起的上消化道大出血，合并肝癌及感染等。

第四节　肝性脑病

肝性脑病是指在排除其他已知脑病的前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。

一、病因、分类和分期

（一）病因

肝性脑病常由严重肝脏疾病引起，以晚期肝硬化最常见，其次为急性重型病毒性肝炎。也可见于晚期肝癌、严重急性肝中毒及门-体静脉分流术后。

（二）分类

1998年第十一届世界胃肠病学大会按照肝脏的异常和神经病学的症状和体征及持续时间不同重新将肝性脑病分为三类：A型为急性肝衰竭相关的脑病；B型为门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病；C型是指肝硬化伴门脉高压或门体分流相关的脑病。其中，C型肝性脑病又分为三个亚型：间歇型、持续型及轻微型。

（三）分期

一期（前驱期）：轻微的神经精神症状，可表现出欣快、反应迟钝、睡眠规律改变，有轻度的扑翼样震颤。

二期（昏迷前期）：上述症状加重，表现出精神错乱、睡眠障碍、行为异常，经常出现扑翼样震颤。

三期（昏睡期）：有明显的精神错乱、昏睡等症状。

四期（昏迷期）：意识丧失，不能唤醒，即进入昏迷阶段。

上述分期没有截然的界限，而是病情由轻到重的逐渐演变过程。

二、发生机制

肝性脑病发病机制尚不完全清楚，尸检尚未发现其脑内特异性的病理形态改变。目前认为，肝性脑病主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所致。

（一）氨中毒学说

临床观察证实，80%的肝性脑病患者有血氨升高，肝硬化患者在摄入高蛋白饮食或口服较多含氮物质后血氨升高，非离子型氨（NH3）为脂溶性，易于通过血脑屏障和脑细胞膜，使脑细胞内氨浓度升高。极易诱发肝性脑病的各种临床表现，限制蛋白质饮食后，病情可见好转，说明血氨升高与肝性脑病有密切关系。

血氨升高引起肝性脑病的机制，尚未完全阐明，目前认为与干扰脑组织的能量代谢、干扰神经递质间的平衡、干扰神经细胞膜正常离子的转运有关。血氨升高可干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，影响复极后膜的离子转运，使脑细胞的膜电位变化和兴奋性异常；氨与K+有竞争作用，以致影响Na+、K+在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经传导活动。

（二）假性神经递质学说

正常时蛋白质在肠内分解成氨基酸，其中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸经肠道细菌的脱羧酶作用生成苯乙胺和酪胺，这些胺类在肝脏单胺氧化酶作用下，被氧化分解而解毒。

当肝功能衰竭时，由于肝脏解毒功能严重降低，或经侧支循环绕过肝脏，这些来自肠道的苯乙胺和酪胺直接经体循环进入脑组织。尤其是门脉高压时，胃肠淤血致消化功能降低，肠内蛋白质腐败分解过程增强，产生大量苯乙胺和酪胺入血。在脑干网状结构的神经细胞内，苯乙胺和酪胺分别在β-羟化酶作用下生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。二者化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，因此可被脑干网状结构中的肾上腺能神经元所摄取，并贮存在突触小体的囊泡中，但其释放后的生理效应远较正常神经递质弱，故称为假性神经递质。

脑内假性神经递质增多，可竞争性占据正常神经递质的受体，从而阻断了正常神经递质的功能，致使脑干网状结构中的上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻，大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。

（三）血浆氨基酸失衡学说

肝功能衰竭时血浆氨基酸间的比值发生改变，表现为支链氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）减少而芳香族氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）增多。

发生机制主要是由于肝功能衰竭对胰岛素和胰高血糖素灭活减少，使两者血中浓度均增高。增多的胰岛素能促进肌肉和脂肪组织对支链氨基酸的利用与分解，使血中支链氨基酸含量下降。增多的胰高血糖素，使组织的蛋白质分解代谢增强，致使大量芳香族氨基酸释放入血。

芳香族氨基酸只在肝内进行分解，肝功能衰竭时，血浆中芳香族氨基酸的水平就会升高。当脑内酪氨酸和苯丙氨酸增多时，在芳香族氨基酸脱羧酶的作用下，分别生成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，二者系假神经递质。

色氨酸在脑内可生成5-羟色胺，它是中枢神经系统上行投射神经元的抑制性递质，同时，5-羟色胺可被儿茶酚胺神经元摄取而取代储存的去甲肾上腺素成为假神经递质。苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸大量进入脑细胞，使假神经递质生成增多，导致肝性脑病的发生。氨基酸失衡学说实际上是假性神经递质学说的补充和发展。

由于高血氨可致能量生成减少（氨中毒学说）、血浆氨基酸失衡、假神经递质生成增多，故高血氨在肝性脑病发生中起综合作用。

上述发病机制不是孤立的，往往是诸多因素综合作用的结果。在不同的患者或疾病的不同发展阶段，其主导因素可能不同，应具体情况具体分析，制订相应治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键。

三、诱发因素

1.消化道出血　消化道出血是肝硬化患者发生肝性脑病最常见的诱因，多由食管下段静脉曲张破裂所致。流入肠道的血液蛋白质在细菌作用下大量分解为氨，引起血氨升高。此外，血容量减少，血压降低，组织缺血、缺氧，均可促进肝性脑病的发生。

2.电解质和酸碱平衡紊乱　肝硬化伴腹水患者常用利尿剂治疗，使钾丢失过多，导致低钾性碱中毒。碱中毒可使NH4+转变为NH3，同时，碱中毒时肾小管上皮细胞产生的氨以铵盐形式排出减少，而以NH3的形式弥散入血增多，使血氨升高。

3.感染　肝病患者抵抗力较低，易发生感染。细菌、毒素可直接损害肝功能，使氨合成尿素减少；感染引起发热使组织分解代谢增强，非蛋白氮增多，也可使血氨升高。

4.氮质血症　肝性脑病的患者，大多数有肾功能不全，致使尿素等非蛋白氮排出减少，血中非蛋白氮升高，大量尿素渗入肠腔并生成氨，使血氨升高。

5.其他　镇静剂、麻醉剂使用不当，放腹水过多过快，酒精中毒，便秘等均可作为肝性脑病的诱因，值得注意。

测评与训练

一、名词解释

溃疡病　病毒性肝炎　肝硬化　肝性脑病

二、问答题

1.简述消化性溃疡的病因、病理变化、并发症。

2.阐述病毒性肝炎的基本病理变化，概括各型病毒性肝炎的病变特点。

3.简述肝硬化的病理变化，解释其临床表现。

4.叙述肝性脑病的发病机制。