未来研究方向及拓展

1　绪　论

本章简要介绍本书研究的一些基本概况，主要阐述本研究选题背景和意义，在文献综述的基础上，提出研究思路，介绍本研究的框架、拟采用的研究方法与研究创新、不足和拓展方向等内容。

1．1　选题的背景及意义

1．1．1　选题的背景

改革开放以来，在宏观经济体制市场化转型的大背景下，医疗卫生体制也处于计划体制向市场体制的渐进转变中。基于生命健康权的神圣性，作为承担医疗服务供给主要任务的公立医院，在转型过程中必须始终坚持公益属性，但事实上，在转型的阵痛中，公立医院的公益性不断被弱化。20世纪七八十年代，政府投入占医院收入的比重平均为30%以上，此后这一比重逐年减少，即使是在抗击非典时期政府投入大幅增加的情况下，这一比重也仅占8．4%。自2000年医疗服务机构分类改革开始，政府大力鼓励医院自主经营，对其投入不断减少。可以发现，在市场化改革的冲击下，公立医院普遍已经由单纯追求公益性目标转向追求经济性目标，或至少是由过去不考虑收支情况转向认真考虑收支平衡并积极追求盈余，公立医院为在市场化过程中占有一席之地而片面追逐自身经济利益的行为逐渐显现，这些行为与其承担的社会公共服务功能逐渐背离，越来越多的公立医院道德风险问题频繁出现。此外，2010年发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》提出了放宽社会办医的准入条件，所带来的源自民营医院和外资医院等的竞争，使公立医院面临的压力日趋加大。由此，很多公立医院在维持日常经济运营的同时也跨越了公益性的底线，公立医院道德风险问题更加典型，这也造成患者对公立医院的信任日益下降，医患纠纷层出不穷。

公立医院道德风险问题作为公益性与市场化逐利动机之间的矛盾显现，导致的直接后果是：①“看病难、看病贵”问题加剧。很多地区由于看病就医的地理可及性较差，医疗资源的分布与患者的获取意向之间存在矛盾。道德风险通过影响医疗产品供给，进一步加剧了医疗资源分配结构不合理、不均衡的“看病难”现象。而“看病贵”更是由很多因素综合导致，除了人口结构变动、疾病模式转变、技术水平提高等带来价格上涨这些合理性因素外，医疗服务机构及从业人员基于牟利动机，提供过度医疗服务的道德风险也是医疗服务价格上涨的重要因素。道德风险的具体表现可谓五花八门，比如进行各种不必要的检查和治疗、滥开处方、搭车销售非医疗服务和产品等。其中较为普遍的问题是医药合谋，医生靠向患者兜售药品特别是高价药品牟利，已经成为近年来全社会普遍关注，甚至怨声载道的问题。②医患矛盾日益加深。医患矛盾由很多因素造成，包括医疗服务无法满足患者需求、医疗事故等，这其中有医院的非过错因素，也有医院的主观责任，而医德缺失的道德风险一直以来是大众所不容的，这被视为对生命的亵渎，每每发生这些事件，医院总被推到风口浪尖。如2009年南京市儿童医院“徐宝宝事件”、2013年陕西富平县产科医生贩卖婴儿案等便是道德风险缺失的典型案例。部分医生行医道德缺失的牟利行为，以及相关医务人员的冷漠甚至不惜采用有害手段以获取自身利益，造成不少患者投入了高额诊疗费用但并未能获得合理有效的预期治疗。在既有的医患关系紧张的情况下，这些事件使得患者与医院本已尖锐的矛盾进一步激发，形成了很严重的社会问题。

在我国宏观经济市场化转型的背景下，公立医院道德风险的产生有其必然性。针对这一问题，不断调适的医疗卫生政策可以看成是治理道德风险的有力的制度保障。但基于客观信息不完全、制度改革受到多方阻力的现实情况，以及医疗体制路径依赖的惯性以及相关利益集团的阻力等，政策制度的执行需要承担巨大的交易成本。正式制度的弱有效性不可避免，这决定了解决公立医院道德风险需要其他途径加以补充。很多案例显示，探索解决医院道德风险另有路径。国内学者邓晓辉（2004）认为，在可支配时间相对稀少和信息不对称的条件下，消费者判别产品和服务的优劣标准会相对简化，即主要根据声誉来做出判断和选择，良好声誉可以成为优质产品和优质服务的信号。作为医疗产品消费者的患者，其行为选择也同样受到提供医疗产品医院的声誉影响，如病人在就医选择时愿意因医院或医生的声誉多花时间或金钱。综上所述，鉴于医疗体制改革的弱有效性、公立医院发展困境、医患冲突激发等问题，笔者认为声誉机制不失为解决这“三位一体”矛盾的新突破口。

本书从公立医院声誉视角出发，旨在弥补医疗卫生政策渐进式改革过程中因效果滞后导致的公立医院改革缺陷，进而为公立医院改进服务质量、提高市场竞争力、挽回患者信心提供新的途径。笔者认为，依托于客观现实和主观认知的隐性声誉机制，可以实现患者对公立医院评价的改变，由此促进显性政策制度的作用发挥，双管齐下遏制公立医院道德风险。

1．1．2　选题的意义

从选题意义上看，尽管近年来有大量文献研究了医疗服务市场及医疗保险领域的道德风险问题，但是围绕公立医院道德风险及其治理的研究少之又少。因此，本书针对公立医院道德风险问题及其治理，从声誉视角进行深入研究，以期为这一问题的解决提供新的思路。

医疗卫生体制改革尤其是公立医院综合配套改革被视为解决公立医院道德风险的政策试金石。但从目前情况来看，公立医院改革仍处于探索过程中，其改革方案的实施也遭受相关利益集团的阻力。国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中指出：“积极推进公立医院改革，坚持公立医院公益性质，以破除‘以药补医’机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革。”这一规划内容显示，公立医院改革纷繁复杂、任重道远，其道德风险问题一直是尚未彻底解决的难题。“自上而下”的改革政策尽管统筹效果好、强制力大，但是由于各利益集团相互间复杂博弈，使得公立医院改革进程缓慢，没有触及本质的变革。公立医院改革本质上是有关利益集团的博弈，这一博弈规则决定了不大可能出现短时期内特定利益集团利益严重受损的情况，决定了公立医院改革的非剧变性，也决定了公立医院改革是一个渐进漫长的变革过程。正是基于这一分析，笔者在本书中选取作用范围广、具有自发性等优势的声誉机制作为突破点，试图作为抑制公立医院道德风险的尝试，最终希冀能有效助力公立医院改革。

自21世纪起，声誉机制在市场化程度较高的企业领域运用得十分广泛。企业在历经价格、质量和服务竞争后，已进入了声誉竞争的新阶段，且声誉还能作用于处在终端环节的消费者，对其获取利益也具有显著的作用。从已有研究来看，研究者对声誉的研究已不仅局限于企业，“国家声誉”也日益成为研究的新热点，许多国家开始关注自己的声誉状况并积极地测量及管理声誉（Passow，Fehlmann ＆Grahlow，2005）。瑞士传媒学者Passow等与Fombrun领导下的声誉研究所合作，在企业声誉商数（RQ）的基础上开发出了“Fombrun－RI国家声誉指标体系”（CRI）。而世界各地包括高校在内的其他组织也逐渐成为声誉测评的对象，如英国《泰晤士报·高等教育副刊》根据国际学术界13000名学者对各高校的观点，公布了2011年全球200所大学的声誉排名。国家、企业、社会组织各个层面都日益关注声誉的存在与价值。

鉴于声誉机制的优点和医疗行业的特殊属性，声誉机制与公立医院道德风险问题的解决有着必然的关系，从这一角度出发，本书研究意义主要表现为：

从理论意义上讲，能充实声誉机制解决道德风险问题的理论体系。目前国外成熟的研究理论主要聚焦于企业声誉机制，包括声誉作用机理、声誉与其他变量间关系的实证研究、声誉管理等。但对医院声誉的研究尚未形成鲜明的体系，理论界主要停留在定性层面的内涵、价值确定上，对医院声誉的作用和传播机制、医院声誉的测评、声誉机制如何治理医院道德风险等深层次学术问题研究稀少。此外，在进行理论探讨时，笔者也考虑到我国公立医院特殊的制度转型背景，注重共性之上的特性分析，力求从新的理论视角——患者响应角度的声誉机制分析出发，基于患者等群体的诉求来界定声誉内涵、确立声誉机制作用机理、测量公立医院声誉，层层铺进直至声誉治理，依靠声誉链的系统研究治理公立医院道德风险问题。

从实际意义上看，若将声誉机制大力推广并使其有效运转，将能配合具有强制力的法律政策，从而共同治理公立医院道德风险。目前，政府依据医疗卫生法律等正式制度来大力规制道德风险，但是受到政策的效果时滞和这些正式制度本身的实施力度、惩戒难度等弱有效性的缺陷影响，道德风险导致的直接结果——医患纠纷、“看病难、看病贵”等问题并未得到缓解。学者们也意识到，医院之间，尤其是同级别医院之间，在经历了仪器设备竞争、质量竞争、服务竞争之后，已进入了新一轮的声誉竞争。在医疗体制改革效果滞后和现有法律惩戒难度大的情况下，声誉机制作为一种自发的机制，执行成本更低，履行效率更高，综合交易成本相对更低，在很大程度上可以弥补正式制度的缺陷，不失为解决公立医院道德风险的有效途径。

从宏观微观的视角来看，本书的研究意义表现在：于微观层面而言，声誉能促进公立医院主动自发改进，为民众提供及时合理的就医信息，缓解医患矛盾，挽回患者对医疗市场的信心。而本书从患者视角出发的公立医院声誉评价体系的构建，提供了了解有关公立医院客观信息的有效手段，能弥补目前政府依据《医院管理评价指南》对医院实施“自上而下”的绩效测评的评价范围狭隘、评价不客观等缺陷。于宏观层面而言，对声誉效应的聚焦和声誉传播重点的把握能有效地指导以公益性为主导的医疗改革政策走向，进一步明确公立医院改革的方向和内容，为改革提供政策参考和建议，有助于从根源上解决“看病难、看病贵”和医患矛盾等难题。

1．2　文献综述

1．2．1　道德风险理论研究综述

1．2．1．1　道德风险问题的主要研究积累

道德风险问题在经济学领域中的研究始于保险业的保险合同，此后，学者们把涉及契约或合同的经济领域其他本质相同的问题都归结为道德风险问题。在不同的研究中，学者对道德风险的阐述不尽相同。信息经济学认为，道德风险源于委托代理关系的存在，由于信息获取不对称这一客观事实的存在，代理人容易利用这一空隙操作，出现“道德风险”行为。而经济伦理学则将道德风险视为“理性经济人”伦理道德沦丧。人类社会活动具有正式和非正式约束两种约束形式，道德风险的治理更多需要作为较高层次伦理道德的非正式约束来安排。近年来，学术界蓬勃发展的新制度经济学研究则从人的机会主义行为出发，以人的有限理性和机会主义行为倾向为基本假定，认为人在追求自身利益的过程中会采用非常微妙且隐蔽的手段，这些手段中不乏道德风险行为。尽管研究视角不同，但三个领域在诠释道德风险问题的本质上如出一辙，即主体会利用信息不对称的优势，以各自利益实现为目标做出违反契约的非道德行为。

在医疗领域，关于道德风险的最早研究是Kenneth　J．Arrow（1963）对美国医疗保险市场的研究。他发现，由于医疗保险市场的不完备性和信息有效性不足，医疗保险领域存在某种类型的市场失灵，在此基础上他提出了道德风险问题。近年来，国内学者对于医疗保险的研究颇多，关于道德风险问题主要集中在医疗保险市场与医生方面，并按此将道德风险分为需方（患者）道德风险与供方（医院）道德风险。在王锦锦（2007）、范全彬（2006）的研究中，供方道德风险被归结为医疗服务提供者诱导需求产生的原生道德风险，需方道德风险则是因医疗服务需求者过度消费产生的派生道德风险。

国内关于以医院为主体的道德风险研究尚不多见，已有研究主要将医院（包括医院和医生两个层面）作为道德风险制造方，利用委托代理理论解释这一问题的内在理论机制。认为公立医院同企业一样，也依赖契约而设立，同样处于委托代理关系链条上。第一层次公立医院委托代理关系是委托人（国家）和代理人（医院经营管理者）之间的关系。在公立医院所有权和经营权分离的情况下，作为委托人的政府履行着出资者的职责，对公立医院的资产享有事实上的财产终极所有权（理论上其终极所有者是特定范围内的所有群众），政府任命代理人经营公立医院。由于医院资本是由国家投资的，在信息不对称的情况下作为代理人的公立医院经营者更愿意从事有利于自身利益的投资，一般会采取各种手段来隐藏自己的利己行为，而这些行为多是与医院所有者的利益相冲突，且不易被委托人发现，于是就出现了道德风险问题。第二层次公立医院委托代理关系是医生与患者之间的委托代理关系。其中，患者是委托方，医生是代理方，这层委托代理关系产生的道德风险主要源于医生对患者的诱导需求。罗默法则——“只要有病床，就会有病人”（Roemer，1961）最早揭示了医生的诱导需求理论，即医方会利用其信息优势，为实现其目标收入做出诱导患者过度消费的行为。市场化改革背景下，财政支持减少的客观现实造成了公立医院经济补贴严重不足，这一现实进一步加剧了医生对患者的诱导消费行为。但事实也表明，受到约束条件的影响，医生并不会在任何情况下都做出这种行为。如出于职业道德的约束以及自己名誉风险的压力，诱导需求会增加医生的心理成本，由此带来负效用。从成本收益角度考虑，只有当诱导需求带来的收入增加产生的效用足以抵消其带来的精神压力和名誉风险等的负效用时，诱导需求才会发生。

通过文献梳理研究，笔者发现，现有道德风险研究不足之处是：对于公立医院道德风险的研究仍未脱离古典经济学的正统分析，深入从制度角度做出的探究较少。公立医院无法离开制度环境的制约，因而其改革的历史是一部公立医院与制度环境变革拮抗的历史，关于公立医院的任何衍生问题都必须从其所处的制度环境来分析。同样，为解决医疗体制改革中的公立医院道德风险问题，需要选择借鉴理论与实践前沿的最新成果，根据我国具体国情，通过制度比较，发掘解决公立医院道德风险问题的途径。

1．2．1．2　道德风险的既有治理方法

对于企业来说，道德风险的治理自Berle和Means提出“现代股份公司所有权与控制权分离”的命题后，就已经成为国际性的研究课题。关于此研究，传统角度大多从治理结构、法律及行政系统所认可的正式制度来探讨治理问题。围绕公立医院，有学者从医院法人治理制度安排来解决公立医院的委托代理问题，如王静梅（2009）提出，委托人必须建立一套有效的医院治理制衡机制来规范、约束并激励代理人的行为，确立公立医院法人主体地位，完善公立医院法人治理结构，进而从根本上治理道德风险。

随着现代市场经济的发展、公司规模与业务范围的扩大，公司利益主体多元化和利益关系复杂化日趋明显。同样，市场环境的多样性和利益主体的多元化使得公立医院处于复杂的社会网络中，加之信息不对称性与制度缺陷等客观事实，单纯依靠正式制度来约束利益主体行为的效果是不完全和滞后的，也会使得某些主体的权益无法得到保障。基于这种情况，除了以更科学、合理的事前契约——法人结构、制度安排来规范主体行为外，客观上必须有更具指导性、能在更广义的范围内调节主体行为的行为准则。在这种情况下，参与人需要采用其他方法来控制道德风险，这些方法包括内部的一体化、专用性资产投资和关系规范、声誉机制。

首先，内部一体化本质上是产权一体化之下所形成的一体化组织，在系列规范一致的准则下，基于共同的目标而减弱道德风险行为。这种方式是通过产权变化来实现的，较为根本。其次，基于合作关系进行的专用性资产投资是指，一旦投资人违背合作关系，该资产价值就会大大降低。为力图保证资产的价值，投资人会遵守合约规定，由此起到控制道德风险的作用。再次，关系规范则是双方通过共同的规范和价值来制约道德风险，如公司伦理道德体系，这是对在一定范围内基于信任关联交易方之间的约束。相对而言，以上三种方法有各自的专有特性和适用环境，应该做到具体类别具体运用。而声誉机制作为降低道德风险的方法具有普适性，不同组织、不同环境之下都可有效运用这一机制。近几年，声誉作为更广义范围内的调节方法开始被越来越多的组织所认可接受。企业、银行等组织，声誉机制运用于道德风险的解决已较为普及。医疗领域，学者李文中（2008）在对医方道德风险分析中，将声誉机制作为调节方法，提出可以通过引入竞争机制、推进“医药分家”改革、倡导医患互动、强制信息披露和延长公立医院院长的任期等举措来治理医疗服务市场的道德风险。本书也正是基于声誉的广泛性和普适性之优点，围绕声誉如何解决道德风险开展重点研究。

1．2．2　声誉理论研究综述

1．2．2．1　声誉理论的基本研究

声誉的研究源于经济学领域，自20世纪70年代以来，一些经济学家将声誉引入经济模型，从不同角度对声誉展开分析。声誉理论产生于激励理论，在信息不对称的客观环境中，激励理论被用来解决代理人的“道德风险”和“逆向选择”问题，从而实现委托人效用最大化。自20世纪80年代以来，声誉理论研究进一步深入，动态博弈理论被引入委托代理关系的激励研究中，由此声誉开始作为保证契约诚实执行的重要机制。Kreps，Wilson，Milgrom和Roberts（1982）等人指出，在多次重复交易中，经营者基于长远预期收益，将非常在意声誉，从而会提供更加优质的劳动。

随后，管理学学者也开始对声誉进行研究。部分管理学学者基于资源角度，研究了公司声誉及其对公司市场优势的影响，认为声誉是稀缺且难以模仿的珍贵资源，它可以使公司在市场竞争中获得竞争优势。如Koys（1997）研究了人力资源声誉的优势，Fombrun和Shanley（1990）发现企业在社会责任和财务绩效方面的声誉都会对公众产生重要影响。表1－1总结了国外声誉初始研究阶段的情况，可以看出，早期的研究主要从声誉的产生和外在影响方面出发来揭示声誉重要性，其主旨是声誉能降低信息获取成本。

表1－1　声誉问题的初始研究情况

续表

资料来源：Debi Prasad Mishra．The conceptualization and measurement of suppliers reputation display in asymmetric marketing relationships．Journal of market focused management，1998，3：126

在已有的关于声誉的研究对象中，主要是个体和企业这两类主体。在对个体声誉的研究中，较多的是关于企业经营者的声誉，认为通过观察经营者过去的行为可以预见其将来的行为，即过去的声誉表现会影响到其他受众对他的认可与选择。目前，关于声誉的研究主要集中并成熟于作为群体的企业等其他组织。本书借鉴企业声誉的理论体系和研究方法，希望为我国医院的声誉研究开辟新的思路。

1．2．2．2　企业声誉的研究概况

（1）企业声誉的研究视角

1997年，Fombrun等在《企业声誉评论》创刊号上，梳理并追溯了六个学科有关企业声誉的理论渊源。这六个学科分别是经济学（主要为博弈论和信息经济学）、战略管理（含部分产业组织学的内容）、会计学、营销学（主要是品牌策略）、组织学和社会学（主要是社会识别过程）。而本书主要从研究成熟度较高的经济学和管理学领域出发，对这两个方面给予重墨回顾。

①经济学角度：源于信息不确定性条件等因素，市场中的交易成本是客观存在的。而利用博弈论和信息经济学可以证明，声誉本质上具有降低交易成本的功能。博弈论将企业作为个体研究其个性特征，解释并论证企业的策略行为，如Kreps和Wilson（1982），Milgrom和Roberts（1982）利用重复博弈理论，分析了在面对新的潜在进入者时，在位者策略的声誉效应。他们证明，在进行多阶段博弈时，声誉机制起到很大作用，上一阶段的声誉往往影响下一阶段及以后的效用。由此，非道德类型的经营者就有可能假装成道德类型的经营者来建立声誉，以期在博弈结束时利用声誉获取更高的效用。

信息论侧重于声誉的信息性内容（Fombrun ＆Van　Riel，1998）。鉴于信息不对称的客观存在，外部观察者只能依靠企业的外在中介显示来获取企业的行为取向。消费者之所以选择企业声誉这一中介显现，是因为他们对企业所承诺的质量和可靠性等真实信息的了解并不如企业管理人员多（Grossman ＆Stiglitz，1980），因此只能依靠这种获取声誉信息的方式来做出判断。由此信息经济学家认为，声誉给外部观察者带来了可信性和可预测性的感知。企业及其产品的许多性质是隐性的，声誉作为信息能把信号传递给观察者，使其信赖企业的产品和服务（Fombrun ＆Van　Riel，1999）。

②管理学角度：管理学学者通常从资源观视角来研究企业声誉，他们认为声誉是稀缺的、难以模仿的珍贵资源，能使企业在市场竞争中获得优势。他们把声誉看作是具有组织特征的信息（比如质量声誉、创新声誉），如Koys（1997）研究了人力资源声誉的优势，而Fombrun等（1990）发现，公司在社会责任和财务绩效方面的声誉都能对公众产生影响。进一步地，管理学文献研究了声誉对一些企业战略的影响，这些战略包括进入威慑（Clark ＆Montgomery，1998）、兼并（Dranove ＆Shanley，1995）、联合投机（Dollinger，Golden ＆Saxton，1997）等。

企业声誉被视为行业结构层面的一个独特组成元素。战略学者认为，声誉是无形资产，是竞争对手难以模仿、获得或用其他元素替代的，由此会形成流动性壁垒，使声誉能够获得持续的竞争优势。而会计学者将企业声誉看作是多种无形资产中的一种，尽管声誉的测度是非常困难的，但会计学尝试进行了具体的计量。此外，营销学者从品牌和广告的角度认识公司声誉，将声誉看作品牌战略的重要部分。这一研究角度也是源于资源观，但其独特之处在于，营销学者更为强调公司理念、广告形象和过去的绩效对公司声誉的影响。

可以发现，从管理学角度来看，大部分学者都认为企业声誉是一种稀有且具有价值、难以模仿的无形资产，因而是实现战略性竞争优势的有用工具。

（2）声誉内在机制的研究流派

对声誉机制的研究有助于阐释市场中各个要素间的相互关系，有助于理解主体行为的形成和改变，是深层次揭示声誉作用规律的有效途径。依照郑志刚（2002）的定义，声誉机制是介于单纯建立在重复关系上依赖博弈双方自我实施的声誉与以国家强制力为实施保障的国家司法系统之间，或者依靠社会规范，或者依靠缺乏强制力的私人司法系统来组织实施的围绕合约执行而展开的有关社会成员商业行为的信息披露、纷争的仲裁、欺诈行为的惩罚等活动的规则和程序的总称。目前，理论界关于声誉机制较为成熟的理论如下：

①标准声誉理论：标准声誉理论，又称KMRW声誉模型，是Kreps，Wilson，Milgrom，Roberts（1982）利用声誉来解释企业存在的原因而形成的一种较为独特的企业形成理论。标准声誉理论较早地为声誉机制的存在奠定了经济学基础。“声誉能够增加承诺的力度”是这一理论的基石。标准声誉理论认为，企业的出现实质上是为了在不完全契约下建立声誉，声誉的作用在于为关心长期利益的参与人提供一种隐性激励以保证其承诺行动，成为显性合约的替代品，进而达到减少市场交易费用的目的，而并不是通过权威的方式将交易内部化。从动态博弈的角度，这一理论认为在进行有限次重复博弈时，上一阶段的声誉往往会影响到下一阶段的效用，最后理性经济人会选择做出维护和建立声誉的合作行为。

②声誉交易理论：这一理论的前提是将经济主体的声誉看成一种资产，Kreps （1990）进一步研究认为，声誉是长期生存的无形资本。将企业名称作为声誉的重要独立变量，基于“产权的变动不可观测、产权的变动是企业声誉的价值源泉”的假设，Tadelis用一个纯的逆向选择模型，研究了附属于企业名称的声誉如何传递有关企业及其所有者的信息。同时，他根据不同类型的企业能在声誉的交易中获得不同利益，明确了两种声誉效应——“声誉的建立效应”和“声誉的维持效应”。前者是指，好企业相对差企业而言，更容易建立自己的声誉，因为好企业在战术或战略上会对声誉给予更多投入。后者是指，好企业一般比差企业更倾向于维持好的声誉，因为好企业能够通过维持好的声誉而在长期中获利，这反过来又激励他们愿意为好的声誉支付更多费用。

③声誉信息理论：Macaulay（1963）早在其商业关系合同订立的研究中，就强调了商号间的信息交流能够替代正式合同及公共法律体系，限制行为人的机会主义倾向，降低搜索成本以及减少可能出现的逆向选择问题。经济学家们（如Kreps ＆Wilson）也早已认识到，声誉信息的广泛流动能够提高市场运作效率。但直到最近几年，他们才开始深入研究声誉信息理论，将声誉看成是反映行为人历史记录与特征的信息。声誉信息在各个利益相关者之间交换、传播，形成声誉信息流、声誉信息系统以及声誉信息网络，成为信息的显示机制，能有效限制信息扭曲、增加交易的透明度、降低交易成本。在关系声誉信息网络的研究中，Cole和Kehoe（1996）研究了声誉网络的“溢出”效应，认为声誉常常会超越交易范围而对范围之外的个体产生影响，而声誉极大地依赖于负面的口头交流所发生场所的范围以及在这个场所中与交易伙伴间的可能交易数量。

④利益相关理论：Freeman将利益相关者定义为“能够影响一个组织目标的实现或者能够被组织实现目标过程影响的人”。著名经济学家奥利弗·威廉姆森（Oliver Eaton Williamson）提出，利益相关最终根源于个人和组织对公司做出的专用性投资，包括人力资本的专用性、物质资产的专用性、特定契约服务的资产。由于资产的专用性，企业与其他主体紧密联系，形成具有不同特征的各自相互关系。由此，按照其与企业的关系密切程度，可以将这些利益主体分为三类：现存、潜在和预期型的利益主体。声誉是在社会网络中建立起来的，通过社会机制的运作，各种利益群体之间（员工、消费者、债权债务人、同行业竞争者、政府等）以不同的社会距离形成相互关系。缪荣等（2007）提出，声誉的建立过程遵循“木桶”原理，需要其中每一类利益相关者的支持，任何一类利益相关者如果选择不支持，都会使声誉处于危险的境地。

⑤声誉问题的其他理论研究：其他理论还包括声誉激励的研究。关于声誉与激励问题，Holmstrom（1982）提供了一个原创性分析，他的代理人市场声誉模型证明，市场上的声誉可以作为显性激励契约的替代物。而激励主要集中在对企业家的激励中，国内学者姜涛（2010）在研究企业家声誉时，提出了全新的企业家声誉结构，认为需要全面地认识企业家追求声誉的复杂动机，如从企业需求、控制权安排、外部环境和企业家个人特质四个方面寻找影响企业家声誉形成的复杂因素。

1．2．2．3　现有声誉理论研究与实践要求的落差

国内外学者关于企业声誉的内涵、测评和机制等有较为深入的研究。但关于医院的理论与实践研究依旧很不充分，缺乏翔实有力的声誉内涵界定、声誉测定识别和声誉作用机理等研究。

（1）医院声誉的内涵界定不明确

尽管对医院声誉这一术语有从不同角度出发的表述，但都未脱离主流多元利益相关者和以医疗服务为中心内容。从多元利益相关者出发来界定声誉，意味着声誉必须有很强的包容性。但运用到医疗领域，包容性易导致医院声誉宽泛化，甚至会使得公立医院无法满足首要的患者诉求，且这种宽泛性又造成医院声誉与医院形象、医院品牌等范畴的界限不是很清晰。此外，以医疗服务提供为中心内容的声誉认知是局限的，并不能全面体现声誉对于医院发展的作用，包括医院的管理、经营和社会责任承担与声誉的内在关系，由此会导致医院在日常声誉管理中无法树立科学正确的声誉管理意识。

（2）医院声誉评价方法有待完善

运用利益相关者理论进行的声誉评价已经非常成熟，但并不是说这一声誉评价方法没有问题。Hutton（2001）的研究认为，目前评价企业声誉的指标（如《财富》杂志所用的标准）存在缺陷，否则企业总体公关支出与声誉排名的相关度不会那么低。而Fombrun－Harris框架较《财富》指标有了重大改进，但仍有一个核心问题没得到解决，即声誉本身是一种整体印象，整体的评价不太可能用孤立的指标来衡量。对于评价医院而言，各类利益相关者有着不同的评价标准，但现行的各类测评方法都只是把声誉定义为系列指数的加总，是否能够真实客观地反映声誉还值得商榷。

（3）医院声誉管理意识薄弱，管理体系还不完善

首先，在品牌管理和公关管理方面，医院就已经滞后于企业等组织。计划经济时期，政府主导医院的保护色彩导致医院基本上不会面临破产等情况，造成医院缺乏竞争发展意识，对品牌和公关管理的实践活动非常少，至于声誉管理就更为滞后。目前在医院中，声誉管理及其体系建设更多只是体现为一种理念，它在医院内部管理中的位置和落实还比较模糊。声誉管理由什么部门执行、如何执行等问题都未得到有效解决。

1．3　总体构思

1．3．1　研究思路和技术路线

本研究以公立医院道德风险的声誉治理为主要研究内容，在声誉机制分析中，以患者响应理论为视角，分析患者行为选择的声誉作用机理，并基于患者这一利益相关群体的认知来识别公立医院声誉构成，测量声誉值，最终提出依靠声誉、法治政策等共同治理公立医院道德风险的途径。本书在理论分析的基础上，提出研究假设，通过实证研究和模拟分析进行检验，最后讨论总结，并展望未来相关领域的研究趋势。总体技术路线如图1－1所示。

图1－1　技术路线图

首先，提出问题。受医疗卫生制度变迁的效果时滞、正式制度本身的有效性缺陷影响，承担主要医疗任务和公益责任的公立医院背离患者利益的道德风险问题时有发生。声誉机制作为一种自发机制，执行成本更低，履行效率更高，交易综合成本更低，很大程度上可以弥补正式制度的缺陷。公立医院发展较为成熟，医院的声誉和品牌意识较高，所以声誉对公立医院道德风险解决的适用性也较强，这些使得本研究具有一定的针对性和科学性。

其次，分析问题。患者响应与医院声誉的互动机制框架——“公立医院声誉－患者感知－态度－行为－公立医院声誉”是本书安排的内在逻辑，循环框架的验证分析和构建落实具体分为两个步骤。第一个步骤“公立医院声誉－患者感知－态度”是将模糊的声誉转化为患者客观认知并确立态度的过程。为了将逻辑概念落实到具体可操作层面，使得声誉从定性的概念转化为可识别的定量概念，对应操作便是确立公立医院声誉的驱动要素（影响要素）和指标体系。在医院声誉的构成驱动要素及定量测评模型的具体构建上，本书以公益性为基准、患者利益为本提出架构设想。

最后，解决问题。循环框架中的第二个步骤“态度－行为－公立医院声誉”是公立医院道德风险治理的内在理论基础。基于一定态度，患者会做出不同的行为选择，不同的选择行为会影响到公立医院经营绩效等发展，由此最终实现对医院声誉的激励和约束。在通过声誉实现的激励约束之下，公立医院会减少道德风险行为。而最后一部分则是提出具体的声誉规制途径，依靠医院内外部治理规范等综合配套机制，构建公立医院道德风险治理系统。

以上研究思路阐释了声誉与公立医院道德风险解决之间的联系，研究结论力图在丰富我国公立医院声誉管理内涵的同时，为公立医院道德风险解决提供有效的方法支撑。

1．3．2　研究框架

基于以上研究思路，全书内容落实如下：

第一章：绪论。主要阐述选题的背景，并在此基础上提出了本研究的基本问题。在文献梳理后，回顾归纳道德风险和声誉理论的研究状况。介绍研究思路，结构安排，拟采用的研究方法、创新等。

第二章：我国公立医院的发展与声誉理论互动。回顾总结卫生医疗领域中的公立医院的发展及存在的问题、声誉的内涵及其表现特征等基本概况，为下文开展声誉促成公立医院道德风险解决的研究作铺垫。

第三章：我国公立医院道德风险分析。回顾主流经济学的委托代理视角、伦理学视角对道德风险的解释，重点以制度失效的新视角来寻求道德风险产生的根源。从以下几个方面重点展开：国内外医院的制度背景分析，我国医疗体制的特殊性和医疗体制的路径依赖、时滞变迁问题，体制缺陷的链级矛盾——公立医院道德风险的具体表现形式。由此提出在既有的常规制度途径解决失效背景下，声誉机制解决道德风险问题的可行性。

第四章：基于患者响应的公立医院声誉作用机理。声誉互动机制框架图主要分析公立医院声誉将如何影响患者态度及行为选择、患者行为对公立医院声誉的激励约束功能。框架图共包括两条路径：①“公立医院声誉－患者感知－态度”，其中声誉的测定是这一路径支撑的主要活动，主要对应第五章；②“态度－行为－公立医院声誉”，即患者在认知医院声誉后，会做出怎样的行动进而激励约束医院，由此促使医院自主减少道德风险行为，这一路径是公立医院道德风险治理的内在逻辑，对应了第六章与第七章的内容。

第五章：声誉显化之公立医院声誉测评研究。为使患者等群体认知客观有效的医院声誉信息，应建立有效的声誉评价框架体系，主要工作包括：通过文献收集和归纳研究，首先确立测评模型框架。其次，利用专家咨询和文献归纳法设计公立医院声誉评价指标，收集江苏省经济发展呈现不同梯度的苏南、苏中和苏北地区的公立医院患者认知数据。最后，对所获取的数据利用探索性因子分析和验证性因子分析等数理统计分析方法，确立公立医院声誉测评量表。由此，使声誉从理论层次上升到实证角度，从隐性概念转化为显性可测概念，声誉机制得以有效发挥。

第六章：声誉机制对公立医院行为的激励约束影响。研究内容包括：通过分析激励约束机制，研究患者在获知声誉值后不同的行为选择将如何影响公立医院的行为，由此促使医院形成减少道德风险的意识并切实履行行为。这部分研究架构了公立医院声誉与道德风险解决的内在桥梁。

第七章：公立医院道德风险综合治理系统的构建。主要内容是声誉对道德风险的治理路径。提出从医院内部治理和包括患者、第三方的外部治理，以及基于道德伦理的治理共同着手，发挥声誉机制软性约束功能，体现声誉规制公立医院道德风险的应有作用。

1．3．3　研究方法

在整个研究过程中，利用多种理论对问题综合分析，采用规范分析与实证分析相结合、定性研究与定量研究相结合的研究方法。

（1）文献研究法

笔者阅读和比较研究了以往的相关文献，充分了解前人的研究成果及不足，找到本研究的切入点。收集的文献主要涉及声誉机制、测评理论、消费者响应、医院声誉方面的成果。主要使用的数据库有中国学术期刊全文数据库（CNKI）、EBSCO全文数据库、PQDD博士学位论文全文数据库等。其他数据检索手段还有：相关经典理论书籍和手册；相关研究机构的网络主页，如从声誉研究所（http://www.reputationinstitute.com/main/home.php）、《财富》杂志数据库（http://www.timeinc.net/fortune/datastone/ndex.html）、哈里斯互动调查机构（http://www.harrisinteractive.com/RQ）等获取相关经典理论文献和最新研究动态。

（2）访谈研究法

在确定医院声誉评价维度的基本框架之后，收集相关文献，通过与相关专家的深入探讨，有针对性地、系统地开展声誉维度与指标的初步构建和完善活动。并深入医院与患者进行访谈，获取较为完善的初步指标，对初步设计的指标体系再由相关领域的专家提出意见进行取舍。

（3）问卷调查法

问卷调查法是本书的主要研究方法，问卷调查的对象是医院就医的患者。在小规模的预调研之后，对问卷进行修正，设计出较为全面的、理解无争议的初步问卷，之后选取江苏省三个不同社会经济水平地区的规模较大、发展水平处于同地区较高水平的三级甲等综合性医院作为受访点开展全面的问卷调查。

（4）数理统计分析法

这一方法主要用于第五章和第六章中关于声誉测评体系确立的内容中。主要是对患者的问卷调查结果进行分析，数理调查中拟采用社会科学常用的统计分析软件SPSS15．0版以及LISREL8．70版，利用SPSS，开展了假设检验、信度分析、效度分析、因子分析、多元回归分析等；LISREL主要用于开展验证性因子分析，通过拟合效度比较获取最终的因子指标体系。

1．3．4　研究的创新、不足及拓展方向

从目前的学术积累来看，企业是声誉研究的主角，处于公共事业领域的公立医院较少被关注到，这一方面给工作带来了较大的难题，另一方面却也增加了创新的空间。在借鉴已有声誉研究基础之上，本书主要从研究视角和方法上取长补短，试图开拓更多新的研究空间。

1．3．4．1　创新点

本书拟综合经济学、管理学、社会学等多学科对问题进行综合分析，在已有理论研究基础上进行更深入的挖掘。具体的创新点如下：

①在公立医院道德风险的产生原因和背景上，不同于传统的管理学和经济学的委托代理理论分析，本书主要是从制度经济学出发，比较国内外的医疗卫生体制，分析受医疗制度变迁的效果时滞、正式制度本身的弱有效性缺陷之影响，我国公立医院特殊道德风险产生背景及其必然性。

②本书首次从社会学学科的消费者响应视角出发，创新性地提出“患者响应”这个概念，分析患者行为选择与公立医院声誉间的作用机理。文章围绕“公立医院声誉－患者感知－态度－行为－公立医院声誉”这一声誉循环框架进行。患者视角的选择，使得声誉网中的主体功能和需求能有效体现，有助于解决现阶段公立医院道德风险问题中的主要矛盾。

③在公立医院声誉评价指标体系的实证研究中的方法和视角创新。选取江苏省苏南、苏中和苏北各地区规模较大、发展水平处于同地区较高水平的三级甲等医院作为受访点，综合不同地区患者对声誉的评价信息。对于声誉评价综合体系，本书是基于患者响应角度，从患者的需求和利益出发设计了声誉定量测评模型。在设计指标体系时，考虑到患者自身理性的本质，进一步从公共管理的视角审视，结合专家意见，使得患者响应角度的声誉测评更能符合医院公益性的现实。这些都确保了在研究角度上增强声誉测量的准确性。处理方法上，采用规范与实证分析、定性与定量研究相结合的方法，如综合运用探索性因子分析、验证性因子分析等获知患者对于公立医院声誉评价的情况和期望。

1．3．4．2　本研究的不足之处

①理论方面，“公立医院声誉－患者感知－态度－行为－公立医院声誉”框架是根据文献进行的理论经验推论。诚然，理论和研究方法都是理论建构过程中所需要追求的，但是能够平衡好研究力量，即将理论和方法相匹配不是一件容易事，尤其是当理论建构过程中出现“多样性”和“多阶段”时。本书在纯粹机理提出基础上，力求对整个阶段进行有说服力的实证验证和解释，由于缺乏相应的实证研究，为加强解释力度，模型实证验证是本书下一步重点所在。

②在研究所处的环境上，我国的社会主义性质和医疗体制的政策背景决定了国外的相关研究成果也不能完全照搬，而是需要经过很多修正甚至重新设计。由于西方国家的福利保障制度和医疗体制与我国相关制度存在根本的区别，因此，在比较分析其道德风险的背景和原因时也必须考虑差异。在我国，包括医生报酬补偿机制、转诊分诊机制等体制滋生问题频出，这些是我国公立医院道德风险产生的特殊情境因素，需要进一步区别分析。

③声誉定量测评模型中的不足。声誉从隐性过渡化为显性变量的过程中，关于医院声誉的相关研究处于起步界定，因此将定性转为定量缺乏一定的理论支持，将定性概念转为定量时的粗放性是难以避免的。具体表现为：

第一，确立公立医院声誉测度指标体系时，如何合理选择最能反映患者对医院期望的声誉构成要素需要结合实际深入研究。进一步的，声誉构成要素的下属指标的设计，如拟研究的医院公益性等目前尚未有明确界定，需要综合多方因素来确定，但这也为创新提供了基础。

第二，样本的局限。限于财力、时间等方面的因素局限，本研究的样本都是取自江苏省，而且是以各地区的大型综合性医院为主。样本研究范围区域的局限可能会影响结论的普适性。由于江苏公立医院所处的医疗政策背景、经济体制、患者客观要求的层次等与我国其他地区，尤其是与内陆地区存在差异，这种差异会使得本研究存在一定程度的分歧与缺陷，导致外部有效性欠缺。

1．3．4．3　未来研究方向及拓展

（1）内在支撑理论机理和验证的完善

首先，进一步充实基于患者响应视角的“公立医院声誉－患者感知－态度－行为－公立医院声誉”的框架，使得所提出的经验理论的解释力更强。通过更科学地选择作为契合理论的实证方法和工具，将每一步的理论和方法相匹配，使得这一循环框架的解释和验证更为透彻。

（2）研究对象的扩展

在声誉指标体系构建中，调查对象应向全国范围内不同地区医院纵向发展，使不同性质医院能够参与，不同利益相关者进入。①本书只是对江苏省范围内相同规模级别医院进行比较，并未进行跨地区、跨医院等级的纵向比较。所以接下来将进行更深入范围内的调查。②在医院性质上，为确保声誉指标的科学性，这里仅研究了发展成熟的公立医院。但私立医院也是提供医疗服务的另一主体，也存在道德风险行为，需要纳入其内。③待研究成熟时，将对公立医院的声誉评价开展动态探索。由于医院声誉和治理处于动态变化中，因此要不断改进完善公众关注的医院声誉评价指标。

（3）声誉的实施机制及声誉效应的相关性研究

目前，我国公立医院具有“管办不分”的特殊色彩，私人惩罚机制中源于法治的惩罚仍旧不足，市场化的惩罚机制如医院管理者的经营者流通市场尚未完善等现状，造成声誉机制的实现环境仍旧不佳，声誉蕴含的效应难以显现。今后将继续分析声誉机制实施的最佳环境建设，解决声誉实施的困阻因素。此外，还将对声誉实施的效果进行评价，开展关于公立医院声誉与其绩效、与患者满意度、与地区整体医疗卫生水平发展的相关性研究。