公立医院及医疗服务的特殊性

2　我国公立医院的发展与声誉理论互动

本章通过分析公立医院的发展现状和所存在的问题，以此为铺叙引出全书所要研究的问题。同时，在对公立医院声誉的内涵和表现确立的基础上，开展对作为治理道德风险的工具——声誉机制的研究。

2．1　我国公立医院简介及发展问题分析

2．1．1　医院和公立医院简介

我国卫生事业改革和发展的纲领性文件《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确规定：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”^[1]医疗机构作为卫生服务体系的重要组成部分，一方面，需要体现国家卫生事业的基本性质，在我国即表现为具有一定福利性质的社会公益事业单位；另一方面，在医疗机构本身的服务过程中，又体现了自己生产性和经营性的个性特征。因此，医院作为医疗机构的形式之一，兼具非经济组织和经济组织的特点，这与企业的经济独立性并不同。

2．1．1．1　医院及医院特殊性

企业作为市场经济体制下独立的营利性组织，包括公司、合伙制企业、个人独资企业、个体工商户等，是以追逐利益为目的，且这种目的为社会所认可。尽管目前社会对企业承担社会责任的呼声越来越高，但只要企业不超越道德底线，在合法的范围内行事，以经济利益为中心的企业就有生存空间。

医院是以诊治疾病、护理病人为主要目的的机构组织，是运用医学科学理论和技术对公众或特定人群进行防病、治病，提供保健服务的场所，具备一定数量的病床、医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作，以达到对住院或门诊病人实施诊疗、护理与防病工作的医疗事业机构。从不同角度来看，医院可以划分成不同类型，但是各种类型的医院之间没有绝对界限，有的医院可以同时兼具几种类型的身份。从表2－1可以看出，按照经营主体，医院可以分为公立医院、公有民营医院、国有民营医院、民有民营医院；从运行目标来看，医院又可分为非营利性医院和营利性医院。

作为整个卫生系统的重要组成部分，医院是向社会提供医疗保健服务的非物质资料生产部门，同时也是相对独立的医疗经营实体。与企业相比，医院最大的特殊性在于其公益性，救死扶伤的天职和道德伦理义务要求使得其必然不能将营利作为根本目的。而民营医院尽管能以营利为目的，但这种营利性也并不同于企业纯粹的营利性，所得的利润依旧需要用于健康的投资发展，它依旧需要承担一定的社会公益责任。由此可见，公益性的履行要求使得医院与企业的经营目的等并不相同，公立医院需要从全社会的整体利益格局出发而非为一己之利。

表2－1　我国医院的类型

引自：曹建文，刘越泽．医院管理学［M］．上海：复旦大学出版社，2010：5

2．1．1．2　公立医院及医疗服务的特殊性

（1）公立医院简介

按照经营主体来划分，医院可以分为公立医院和社会办医院两类。所谓公立医院，是指资产归属国家所有的医院。根据政府的不同层级，公立医院也对应不同的层级，中央、省、地市、县、乡镇5个层级的公立医院，组成了庞大的公立医院网络，承担着主要医疗服务提供的任务。同时，公立医院在类型划分上还可以与其他的医院类型相交叉，如结合技术水平和服务层次，可以分为一级公立医院、二级公立医院和三级公立医院；从服务范围来看，可以分为综合性公立医院、专科公立医院等。

为了让民众清楚地获悉公立医院的规模水平等情况，医院的等级评审工作被推上日程。自1989年11月开始，卫生部^[2]发布并实施《关于实施“医院分级管理办法（试行草案）”的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，启动了公立医院的等级评审工作。而随后颁布的《医院管理条例》、《医院管理条例实施细则》进一步推动了医院等级评审工作，使得我国医院有了“三级十等”的界定。表2－2显示了2012年我国各地区不同等级医院的数量。

表2－2　2012年我国各地区医院等级情况分布

资料来源：《2013年中国卫生统计年鉴》
注：在统计当年，各级医疗机构皆存在无法明确甲等、乙等或丙等的情况。

“三级十等”医院界定的目的是为了让公众更好地获知医院的客观信息，自1989年至1998年的十年间，我国共评审了17708所医院，其中三级医院有558所、二级医院3　100所、一级医院14050所，占1998年底我国医院总数的26．4%。但从评审工作的开展和取得效果来看，所暴露的问题则脱离了评审的主旨和初衷。例如，在评审工作中，被评审医院较普遍地存在突击补资料、重抄资料甚至伪造病历的现象，这些严重损害了医院评审声誉。而有些地方则流传起医院评审“三甲、二甲”是评审“三假、二假”之说法。鉴于此，卫生部在1998年通知暂停医院的等级评审工作，但已经获得的医院等级称号则一直被沿用。1999年，中华医院管理学会组成课题研究组，开展对我国医院评审工作的研究，得出了《我国医院评审工作评估研究报告》。报告指出等级评审制度在一定程度上起到了促进医院建设、提高医疗质量、促进标准化管理、促进医德医风建设、促进三级医疗网建设的作用，但与此同时，等级评审制度的不足在于：造成弄虚作假、形式主义、医院盲目增购设备以及评审后工作滑坡等问题。在2005年3月，卫生部发布了《医院管理评价指南（试行）》，这一《指南》确立的第二个周期医院评审的重点是：医疗质量和医疗安全的管理和改进，对病人的服务质量以及医院的绩效评估等内容。可以看出，《指南》力图纠正等级评审中的弊病，确保评审的内容、导向合理规范。但自《指南》实行至今，问题也是出现不断，尽管评价内容科学合理，但具体执行效果却并不佳，且评价结果只是上报政府，信息并不向下对外公开，在“医政不分”的客观背景下，政府的监督规制作用并不理想。

（2）公立医院及医疗服务的特殊性

本研究选取公立医院作为研究对象，正是基于公立医院的特殊性质。

首先，公立医院较一般医院而言，需要履行更高的公益性责任使命。近年来，我国医疗所有制结构也在不断变化，已逐步由单一公有制发展为多种所有制并存，公立医院以外的其他所有制医院也陆续出现。但从目前总体态势看，公立医院在医疗卫生服务提供中始终占据主体地位，仍然承担着医疗卫生的主要责任，表2－3所反映的近些年公立医院的比例可见一斑。时任卫生部部长陈竺曾表示：“在公立医院和私立医院规模问题上，因为全国估计有80%～85%还属于中低收入人群，所以如果营利性医院盘子太大，则无法保证广大人民的基本医疗需求，因此医疗资源格局也应该符合‘二八’分配的原则。”

表2－3　我国医院结构比例

资料来源：来自卫生部网站，2011、2012年我国卫生事业发展统计公报。

与民营医院等其他所有制医院相比，在被赋予更为浓重的公益色彩和使命的同时，公立医院也面临着更多政府监督指导的规制和受众患者的更高期望。在国家进一步推动社会办医和市场化冲击的背景下，医疗服务领域的竞争性色彩也愈加浓厚，公立医院面临的压力越来越大，部分医院甚至面临生存危机，在被动和压迫的情况下公立医院逐渐脱离公益性轨道，各种形式的道德风险问题频频出现。

其次，相比较其他类别的医院，在既有国家政策和资源的支持下，公立医院发展成熟，规模较大，更适合作为声誉的研究对象，因此现阶段利用声誉机制来解决医院发展问题更为合适。从建国开始，公立医院就是承担公共医疗卫生服务的主体，集公共卫生服务职能和基本医疗职能于一体，旨在提供医疗卫生服务，改善居民健康状况。而国家对公立医院发展倾注的物力、人力和政策资源都较多，造就了公立医院的成熟发展和较大规模。与此同时，也造就了其更高的声誉和品牌意识，因为公立医院是由国家直接倾注力量投办的，所受到的国民关注度更高，这迫使公立医院在外界力量驱动下有较高的自律准则并能依照客观环境的期许不断改良，由此才能获得较高的声誉认可。

除了公立医院自身的特殊性，其所提供的医疗服务同样也不同于一般的产品，其特殊性决定了道德风险产生的必然性，具体表现在：①在医疗产品的交易中，医疗服务这一特殊商品的发生和操作难以度量，因此很难实行法律强制的契约来规范，且界定这一契约的交易费用很高。②医疗服务提供的交易中，服务效果并不能立即显现。因为服务提供和付款在时间上是分开的，由此供需双方只是形成类似于贷款的信用关系。③由于患者的医药卫生服务消费具有被动性，因此患者容易产生看病难、看病贵的抱怨。这主要是因为，医疗服务是具有高度专业性和技术性的服务，医患之间信息不对称，使得患者很难掌握复杂的医疗信息，没有足够的能力来做出自己的消费选择。如果患者对服务不满意，或者对医生的行医目的产生不信任，容易抱怨看病难、看病贵，甚至发生医患纠纷。总之，主动而自愿达成交易的“理发者”不会抱怨“理发贵”，被动而非自愿达成交易的“看病者”很容易抱怨看病贵。

由于声誉在我国实践领域尚属于较新的问题，为使分析更具有针对性和科学性，在医院声誉研究的起步阶段，有着更高发展成熟度的公立医院更适合作为研究对象。另外，研究公立医院声誉也是进一步带动不同性质医院声誉研究的基础，能成为整个医疗行业内道德风险问题解决的奠基石。

2．1．2　我国公立医院发展面临的问题

公立医院的公益性使命和医疗服务的特殊属性决定，公立医院在发展中面临着区别于企业的不同问题。一般而言，企业发展具有自主经营权，但与此同时在激烈的市场竞争中会面临破产和淘汰的可能性。而公立医院属于全民所有，一方面公立医院的经营自主权受到限制，但另一方面，所有权的保护又使得公立医院在一般情况下能规避倒闭的风险。但随着市场竞争机制在各个领域的不断涉入和强化，公立医院也开始遭受运行效率、资本筹集、医疗水平提升、人才引进等医疗技术和医院发展治理领域的问题困扰。

2．1．2．1　外在体制、机制环境带来的公立医院弊病

“体制”“机制”是两个不同的概念。一般而言，体制和机制的中心语和使用范围不一样，机制喻指一般事物，重在事物内部各部分的机理即相互关系^[3]，根据当代汉语词典，机制的释义之一是“一个工作系统的组织或部分之间相互作用的过程和方式，如竞争机制、市场机制等”；体制的概念内涵更广，指的是有关组织形式和管理制度，限于上下之间有层级关系的国家机关、企业单位，如领导体制、政治体制等。

本书认为，对于公立医院而言，其所处的医疗改革环境一方面是医疗体制的宏观组织和管理形式，另一方面也需要作为改革作用对象的公立医院进行自身内部管理机制的改革，因此，体制、机制在一定程度上是相互渗透并作用于公立医院的，所以这里并不严格区分这两个概念，而是认为体制、机制即为宏观外环境下政府政策行为对公立医院造成影响和作用的制度。

（1）医疗服务体系改革商业化、市场化的基本走向给公立医院带来的竞争压力

医疗体制改革受制于市场体制改革的方向，随着市场化的深入，这些年医疗机构发展也呈现市场化的特点。如今，医疗服务体系的建设和发展逐步走向由市场选择、由市场供求关系决定，市场化带来效率的同时，也滋生了公立医院发展过程中的许多不良问题。

①医疗机构的进入门槛大大降低，只要达到基本资质条件，任何组织和个人都可以兴办医疗服务机构，这给公立医院的发展带来极大的竞争压力。为应对这一竞争，公立医院的微观行为选择与宏观布局等都出现偏差。

城乡之间、地区之间的差距正在迅速扩大。一直以来，医疗服务资源都是向高层级别医院流动和集中。大医院的技术水平和设备条件越来越高，而包括农村乡镇医院、城市社区卫生服务中心在内的基层医疗服务机构等的发展一直不能满足需求。表2－4显示了2012年我国万元以上医疗设备在综合医院和基层医疗卫生机构的分布，可以看出，综合医院所拥有的小于50万、50万～100万及大于100万这三种价位类别的医疗设备均远远高于基层医疗卫生机构。另外，相比较综合医院和基层医疗卫生机构的资产与负债，尽管2012年综合医院数量不到基层医疗卫生机构数量的2%，但是综合医院的总资产和净资产分别达到后者的5．2倍和4．2倍，见表2－5。

表2－4　2012年我国医疗卫生机构万元以上医疗设备台数

资料来源：《2013年中国卫生统计年鉴》

表2－5　2012年我国两类医疗机构资产与负债情况

资料来源：《2013年中国卫生统计年鉴》

在医疗卫生服务重点及技术路线选择方面，合理地选择应当首先突出疾病预防和控制，注重适宜路线的选择。但由于医疗机构普遍积极追求经济利益，公立医院轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术等倾向也越来越突出，偏离了公益性的基本责任。

②政府对于公立医院的约束明显强于私立医疗机构，制约了公立医院的发展。目前在医疗服务资源的提供与布局方面，民间资本受到政府规划的约束越来越少，在具体的服务内容选择方面，无论是私立医疗机构还是公立医疗机构，基本都走向完全依靠市场需求、依据利润水平高低决定，这也造成了医疗服务价格形成机制逐步走向依靠市场定价。从2000年开始，有关药品价格的政策将药品价格明确分为两类，国家基本医疗保险药品目录内的药品及部分特殊药品实行政府定价，其余全部放开^[4]。而在医疗服务方面，则针对不同的医疗服务机构实施不同的价格确定方式，对非营利性医疗服务机构，政府制定各种服务的指导价，并确定浮动范围，各机构在浮动范围内自行定价。而对营利性医疗服务机构，所有服务价格实行全面放开^[5]。

在很多方面，公立医院与私立医疗机构相比，在管理等方面受到政府更多的制约。如在经营管理权的获取方面，私立医疗机构普遍走向企业化管理模式，管理权限充分，管理模式较为灵活，而公立医院的自主权力依旧有限。我国公立医院大多是在计划经济体制下靠政府投资建立起来的，其经营管理是政府部门按照一定的行政程序委托代理人（公立医院法人）进行，这种委托代理关系由于不涉及所有权，因此在自主权的安排上受到很大限制。本质上，公立医院这一法人财产归国家所有，这决定政府必然会凭借所有者的权力通过不同方式干预和控制公立医院的经营活动。如在人员聘用、资产处置、收入分配等关键问题的决策上，政府会对公立医院进行干预和控制。这样，政府既是公立医院出资所有者，又是一定程度上的经营管理者，造成委托人（代表出资者的政府部门）与代理人（医院经营管理者）之间职责不清、互相越权，协调难度大。由此，政府“越位”、“缺位”现象并存，很难达到“管办分离”、“政资分开”的目的。

（2）财政体制改革降低了补偿分配力度，造成公立医院的发展困境

建国至改革开放阶段，我国的医疗卫生投入是由国家全权负责。改革开放后，经济领域“放权让利”的改革也被引入卫生医疗领域，财政投入开始减少。在直属各级政府部门的专业医疗服务机构的财务管理体制方面，卫生部于1981年下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，对各级医院提出增收节支的要求，并将已经实行了30年的“全额管理、差额补助”医院财务管理办法改为“全额管理，定额补助，节余留用”的新办法。从1989年开始全面实施财务包干体制，政府对医疗机构实行定额投入，医疗机构超支不补，结余留用，政府不再对医疗机构的盈亏负责，同时允许医院通过各种形式的服务获取更多的收入，且收入可以与职工收入和福利挂钩。至1997年国务院通过了《卫生改革与发展决议》，政府对公立医院的投入更少了。这些政策转变带来的直接后果是计划体制下筹资、供给、管理三位一体的卫生体制的逐步分离。2010年2月，卫生部等五部委联合发布了《关于公立医院试点改革的指导意见》，提出改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

从公立医院的具体财务管理活动来看，医院的财务活动中关于资金流向的重要内容是医院的收入与支出。按照《医院财务制度》的规定，从收入与服务方式的关系划分，医院收入可以分为：财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入，此外还包括经营收入和附属单位上缴收入等。而相应的，在公立医院的经营运转中也存在大量的资金消耗活动，医院支出包括：在医疗业务活动过程中发生的医疗支出（包括基本工资、补助工资、其他福利费、社会保障费、公务费、卫生材料费、修缮费、设备购置费和其他费用）、药品支出、医疗药品以外的其他支出（包括被没收的财务支出、各项罚款、赞助、捐赠支出、财产物资盘亏损失、与医院医疗业务无关的基础性科研支出、医疗赔偿支出等）、财政专项支出^[6]。表2－6反映了2005—2012年我国综合医院收入与支出的具体明细情况。

表2－6　2005—2012年我国综合医院收入与支出情况

续表

资料来源：《2013年中国卫生统计年鉴》，暂缺2006，2007年数据。

从这近些年的综合医院业务收入和支出来源及数额比较可以看出，财政拨款不足和保障体系不完善，使得公立医院大部分支出都靠自己，但医院又很难从服务收费获取较大收入。随着医改将药品加成收入取消政策的开展实施，医院收入的主要来源——药品收入的取消，无疑给公立医院的运营带来较大压力。财政补偿渠道减少了，但公立医院经营所需花费的支出依旧巨大。

2．1．2．2　公立医院的自身溯源问题

在宏观体制的约束框架下，公立医院发展问题既有体制性的影响，也存在自身组织和管理的问题。当然，内部问题的出现一定程度上也可视为外部体制的结果，公立医院的内部问题主要表现在组织结构不健全、相对封闭的经营理念和手段、内部激励制度的不完善、医院道德滑坡等方面。

（1）部分医院内部组织结构设置不合理

长期以来，公立医院在机构设置上留有计划体制时期的弊病。从整体组织设置来看，公立医院同国有企业一样，存在诸如组织结构较为臃肿，内部组织机构设置不科学、管理体制僵化，对市场的应变能力差等问题。同政府部门一样，医院的组织体系一旦设立，组织的职责划分等功能模块便固定下来，而当外部有新的状况出现且超出医院组织的现有功能时，承担新职责和解决突发事件的部门往往是在事后才设立，具有滞后性。

（2）相对封闭的经营理念和手段

就经营理念而言，很多公立医院是在政府指导下谨慎前进，在改革的政策推动下“摸着石头过河”，这种情况成为部分公立医院因循守旧、不大力改革创新的借口。情况表明，部分公立医院存在反市场化、服务行为的短期化等不合理理念和手段，忽视成本、不讲效率、不求质量的现象时有发生。其中，最严重的就是成本管理问题，尽管市场化带来的竞争促使公立医院开始重视经营成本的压力，但受计划体制的经营理念与方式的影响，公立医院的成本管理意识相较于民营医院依旧较弱。由于改革的动力不强，创新意识不足使得部分公立医院一直没有实现高效的经营管理。

（3）内部激励制度不完善

一直以来，公立医院缺乏有效的内部激励机制和约束机制，以人事分配制度最为明显。改革开放后，公立医院逐渐实行将医生个人收入与医院创收直接挂钩的收入分配机制，本质上，这与公立医院社会职能的履行是相冲突的，且容易诱导医生收受“红包”和“回扣”。为解决这些问题，政府在人事制度领域开始建立重实绩、重贡献，向优秀人才、重要岗位倾斜和自主灵活的分配激励机制。2009年国家决定在事业单位实行的绩效工资改革便可视为对现有激励制度的调整，公立医院是绩效工资改革的重点领域之一。但是，公益性价值的衡量、考核维度、岗位评价以及激励的程度把握存在难点，直到现在绩效工资也未能很好地落实。在缺少激励制度的工作环境中，很多医院员工积极性并不高，人才外流现象严重。

（4）公立医院的道德滑坡

公立医院直接服务于目标受众患者，应严格恪守“以人为本”的管理服务理念，但事实上很多医院的表现差强人意。医院主动逐利时有发生，进一步验证了道德困境的现实。公立医院除了有面临市场竞争、成本压力的不得不逐利之行为，有的医院甚至还会为实现自身利润最大化而抛弃公益性准则，如在采购药品和医疗设备时，以利润为中心的思想导向就十分严重。而医院组织的内部个体——医务人员的行为表现也愈发偏离了公益性，这一方面是源于补偿激励机制的不完善，另一方面也是因为部分医务人员较低的职业操守和医德缺失。从经济学角度来看，医院与医务人员脱离不了“经济人”的逐利行为，他们往往会在预期收益大于违规成本时违规逐利。但随着新闻舆论广泛的传播以及患者主体地位的提升，医院道德缺失行为进一步加剧了医患矛盾。

本书所要讨论和解决的主要问题，正是在卫生医疗体制改革的背景下，公立医院出于逐利动机而违背公益性所产生的道德风险问题，即公立医院（包括医疗机构和内部工作人员）为追求经济利益，偏离公立医院公益性责任履行的系列问题。尽管道德风险问题是独立的，但对这一问题的分析也离不开宏观的卫生医疗体制和医院内部的制度缺陷。道德风险问题可以说是诸多因素共同作用的综合直观效果显现，关于公立医院道德风险的表现和特征等内容，将在第三章中展开具体论述。

2．2　公立医院声誉的内涵及表现

2．2．1　公立医院声誉的内涵

声誉理论最初源于企业激励机制，与法律相比，声誉机制能通过群体的自发影响而产生效果。在不完全契约客观存在的情况下，声誉可利用其隐性激励效果，解决委托代理关系中存在的机会主义等信息不对称问题。但声誉研究的初始工作，即定义声誉这项基本工作也是充满挑战的，因为声誉既不易被概念化（Nguyen ＆Leblanc，2001），也不能对其进行离散的测量（Cole，1979）。

在前面文献综述中，本书已经回顾了国外前沿的学术研究。由于本书选取的研究视角是利益相关者理论基础上的患者响应，因此在定义概念时也参照以利益相关者理论为基础的经典企业声誉定义——企业声誉是利益相关者，包括社会大众、客户、企业的员工和投资者等随着时间的流逝，对企业全面评价的印象总和，这种评价是基于利益相关者的直接经验和能提供有关企业的行为以及与其他主要竞争对手相比的间接信息。概括而言，企业声誉是企业与其利益相关者在重复博弈中所形成的利益相关者对企业形象的总体主观判断。从这个定义可以看出，声誉是一个加权的概念，重复性和判断主体多维性是声誉的主要特征（姜磊，2008）。同样，医院声誉是医院对外发送的信息被社会公众认知后形成的印象，所以也涉及利益相关参与方的主观感受。

在医院声誉的研究领域，国外学者Merrill（2000）在其博士论文中就医院声誉的实证研究做了总结，主要成果见表2－7。在他的汇总中，可以发现有些学者，如Ambrose ＆Purdam（1974）以医护人员为研究人群，识别出形成医院声誉的三个核心因素，包括护理、医疗设备和医院员工的威望。另外，学者Terrence（1983）通过对芝加哥地区的12个社区进行调研，开展了医院顾客的过程模型研究，认为声誉就是医院在医疗行业稳固的地位，他识别了包括对患者的护理、良好的医疗人员、良好的护理人员、现代化的医疗设备、良好的病房等在内的6个声誉替代因素。

表2－7　国外关于医院声誉的实证研究概况

来源：根据Merrill，S．B．Investigation of a Measure of Hospital Reputation［D］．Temple University，2000．整理。

而国内学者对于医院声誉研究大多停留在探讨概念和管理意义的定性研究阶段。王进援（2002）认为，医院声誉是指医院在社会公众及在医院广大职工中的声望和名誉，它是一种无形资产，是社会公众对医院的各种良好服务表现及服务特征的认可，其获得主要是依靠医院的医疗技术、服务质量、医疗设备水平和医院的管理水平来体现。另有学者刘威（2002）提出，医院声誉是医院在就医者头脑中留下的一个总体印象，是医院各个方面行为能力的综合反映，它是在长期自觉的医疗服务过程中形成的。杨恒（2003）指出，不管是医疗质量的竞争还是服务范围的竞争，最终都应归结为医院声誉的竞争。从心理学角度，刘显玉等（2004）认为声誉是人们交往的前提，根据马斯洛的需求层次理论，患者不仅对医院有治病的生理需求，也有受到尊重的心理需求。因此，患者在就诊中情感需求的增加，使声誉竞争日趋重要。王淑玲（2006）将主观的情感经验、动态的视角引入评价过程，认为医院声誉是人们基于直接经验和间接信息感知到的，对一个医院的总体印象和评价，是医院在长期动态的医疗服务过程中形成的各方面行为能力的综合反映。其中，将主观情感引入是因为评价者很多时候会因主观情感第一介入而造成评价上的倾斜，也就是会出现“尽管医院事实上并不好，但是我就是认为它好”的情况。

对于公立医院而言，由于其处在社会契约关系网中，面对的声誉评价对象除了有医疗服务直接接受者——患者，还有内部员工、外部的竞争合作者、政府等其他利益主体。基于各主体各不相同的期望，因此本书定义的公立医院声誉是：公立医院各利益相关主体利用其直接经验和间接活动感知到的信息，对医院长期动态的活动进行评价而获知的印象，是包括主体患者以及其他利益相关者的综合评判，反映了公立医院的综合能力。因而，公立医院声誉评价的理论研究和工具开发也必须建立在以利益相关主体为中心的调查研究基础上。但在本研究中，考虑到利益相关者理论运用于声誉机制的局限性，本书只从患者响应的声誉机制出发研究。

2．2．2　公立医院声誉的表现

在分析了声誉内涵的基础上，我们便能明晰声誉的基本架构并由此对声誉表现有清楚的把握。但是，尽管这个思路是明确的，不同于企业组织，医疗领域关于公立医院的精确声誉实证评价开展的活动并不多。我们所获知的医院声誉，也仅是短时间内某个偶然事件的发生牵动的声誉感知和评价，如对医院有负面影响的某个事件的发生。当然，这种声誉表现并不是客观意义上的真实声誉反映。由于声誉的形成是个长期动态的过程，只有获取全面动态的信息，才能提高声誉表现的真实性。

在有关声誉表现的测评领域中，学者们已经陆续开始了研究，如王丽芝（2005）对广州市范围内6所不同级别（省、市、区）的公立医院开展了声誉评价调查，她以600名病人和病人家属以及医务人员为调查对象，获得了评价结果。患者和医务人员双方对医院的声誉评价结果显示，公立医院面临的信任危机不容忽视。在她的声誉信任度调查中发现，有10%的患者对医院的宣传很不信任，41%的患者表示不太信任，而很信任的只占了5%。在这次调查中，7．3%的患者表示曾经以不同的方式给过医务人员医疗费以外的报酬。而且，有相当一部分的外科手术病人表示，如果医生不收“红包”，他们就对手术不放心。而医务人员对医院声誉认知评价状况的调查显示，省级医院医务人员中17%对医院声誉表示满意，市级医院中表示满意的为12%，区级的为10%，而表示很不满意的则分别为16%、27%和32%。从总体数据可以推断，公立医院的声誉表现并不好，给就医患者留下的印象普遍不佳。

这一声誉评价仅是从患者主观感知的层面反映了部分地区公立医院的声誉水平，所以我们无法得知患者评价中心目中的声誉要素及其重要性。因此，为更好地体现声誉的价值，本书将开展从定性向精准化的体现声誉信息的定量声誉测评。

2．3　声誉机制的研究

2．3．1　声誉机制应用的基础

威廉姆森提出的人的机会主义行为假说认为，人的机会主义是客观存在的。但由于这一假设的前提过于绝对，所以如今仍受到不少批评。Noorderhaven （2002）就认为，威廉姆森只是强调了人类行为动机中的机会主义倾向，而忽略了人类行为中还有信任的一面，他认为信任这种内在本质是客观存在的，他提出了一种“分裂内核”模型来解释信任的存在。在这一模型中，他假定人类同时具有天生的诚信本能和机会主义倾向，基于这一假定，该模型所要回答的主要问题就是在怎样的情形下人类的机会主义倾向将会被激活，在怎样的情况下人类更倾向于信任。为此，他提出了交易活动双方的关系是至关重要的，当交易一方持续得到关于另一方值得信赖的信息时，信任关系将得到强化。例如朋友或亲戚间更倾向于信任，但是与陌生人交流时人们就倾向于机会主义（国彦兵，2006）。所以人是复杂的个体，会在不同的交流活动中灵活地寻求平衡点，因而绝对的机会主义假设是片面的。

这一信任假设就为声誉机制的存在和运行提供了理论依据。从医疗服务提供活动的本质来看，它属于医院与患者的交易活动，但医疗服务的特殊性质使得这一活动不同于一般的活动，如发生和操作难以度量、医疗效果无法立即显现、服务提供和费用支付的时空分离性等使其相较于一般交易活动，消费者对医疗活动的信任要求更高。对于医疗服务提供中的较高信任要求，作为正式制度的强制性契约是很难满足患者的心理需求的，而与信任密切相关的非正式制度——声誉却可以作为良好的突破手段。

2．3．2　声誉机制的比较优势分析

对于公立医院的道德风险，从它产生的原因来看有很多解决方式，如正式制度（契约）和非正式制度（契约），但两种方式又存在哪些差异呢？在对市场的分析中，诺思指出：“建立有效的要素和产品市场是一个我们知之甚少的复杂过程。但有一件事我们知道，那就是正式规则必须由非正规制约和有效率的实施加以补充，才能产生出这种市场。一个社会采用什么正式规则，补充什么非正规制约以及实施的有效性，这三个方面的内容构成了我们解释周围世界的基本框架。”根据诺思的说法，市场需要正式规则与非正式规则共同作用才能产生。借鉴这一说法，存在于市场中的公立医院道德风险问题也需要两种机制互补才能解决。

2．3．2．1　法律机制的分析

Richman（2004）比较了作为正式制度治理的法律机制和非正式制度的声誉，总结出了法律机制的缺陷。他认为，二者的根本区别在于，作为法律机制的公共治理机制有普遍的适用性，如法律有国家强制力的支持，所有人都必须在标准的法律条文及规则框架内行事。而建立在私人治理机制之上的声誉约束，则需要参与方的自愿合作，且其适用性仅仅局限在一定的群体范围内。这一根本差别导致二者在执行效力、执行成本方面存在明显差别。

由于法律明确的条约性质，法律只有在交易方的行为违反明文规则时才具有效力，所以法律这种机制并不灵活。此外，法律的实施必须依托于法庭的执行。法庭作为法律的公共执行机构，其执行效力在很大程度上是法律有效与否的决定因素。但在很多情况下，即使是有强制力的公共执行手段也不能保证某些契约的顺利执行。如2009年金融危机中涌现了大量企业破产事件，尽管按照法律规定，原企业主必须执行赔偿，但赔偿能否正常执行本身就是个现实难题。

此外，法律执行时由于需要遵守繁琐的程序，因此执行中涉及的交易成本也较高，正因为如此，法律等正式制度执行的进度相对较慢，所存在的执行滞后性可能对一些金额较小、时间效率要求高的参与主体来说并不经济。

2．3．2．2　声誉的比较优势分析

Uzzi（1997）认为，交易的社会嵌入型可以节约用于签订正式契约及重新谈判的时间资源。而声誉就属于这种社会嵌入型形式，因此如果交易方有良好的声誉，就几乎没有必要签订正式的契约，就能节约制订契约的成本、调查成本和执行成本。

基于契约的不完备性，契约本身不可能穷尽所有情况，如员工本身的潜质、努力程度、背叛的可能性等私人信息，因而契约双方履行职责是基于相互信任，而相互信任的基础是多次重复博弈，这样长期信任就逐渐形成了声誉。可被视为隐性契约的声誉机制较上述的正式法律制度安排而言，具有非常明显的优势。通过文献归纳整理，得出声誉机制的主要比较优势表现为：

（1）声誉的自发实现性

声誉机制的特征或优势在于，其作为一种隐性作用机制，能够增加承诺的力度，能为关心长期利益的参与人提供一种自发的隐性激励以保证其短期和长期的承诺行为，并进而成为显性契约的替代品。如完善的经理人市场可以促进公司管理人在激烈的竞争中不断提高管理水平，努力为企业工作，以提升自己在经理人市场上的地位；此外，各种奖励、表彰、政府授予的称号等隐性激励措施都能促使声誉的自发实现。

（2）多方参与的广泛性

广泛性来源于声誉的利益相关论视角，Kreps和Wilson（1982）早已认识到，声誉的广泛性能够提高市场运作的效率，降低交易成本。而广泛性是由资本市场的多方主体参与所决定的，由于声誉能通过外显层次向外扩散，使得相关信息嵌入到更多的目标受众的认知中去，当有关信息嵌入的目标受众越多，声誉的影响范围就越大。此外，声誉信息的流动可以拓宽以市场为基础的交易范围，降低搜索成本，减少可能出现的逆向选择问题。目前，对多方参与重要性的忽略也正是造成医院管理中“头痛医头，脚痛医脚”，忽视整个医疗市场诚信环境塑造的原因所在。

（3）声誉机制的“冷酷战略”效应

声誉机制的作用还在于，它有时能产生“冷酷战略”效应，即参与者首先选择合作，但任何博弈参与者的一次性不合作将触发对方的永远不合作。声誉是基于信任这一基础的，所以一旦这种信任被破坏，在网络信息社会中想要重新恢复信任，需要付出的代价和成本是高昂的。现实生活中，我们经常能找到与此匹配的案例，如某些企业一旦丧失信誉，便会声名扫地，难以东山再起，这给企业的长期发展带来了灾难性的影响，公立医院同样如此。

（4）声誉反馈机制的循环积累效应

声誉有个特点，其一旦形成便会进入重复博弈的反馈循环流程。郑志刚（2002）指出，声誉是反映行为人历史记录与特征的信息，声誉信息在各个利益相关者之间的交换、传播，可以形成声誉信息流、声誉信息系统以及声誉信息网络，成为信息的显示机制。这一显示机制进一步有效限制了信息扭曲，增加了交易的透明度，降低了交易成本。而循环累积的声誉负效应将对医院主体施加压力，迫使其自发主动地履约，累积的正效应则能激励管理主体自觉积极履行职责。由此也可以看出，必须在声誉形成过程的各个环节建立信息反馈机制，加强声誉形成过程中的调控作用。

鉴于声誉能节约总体交易成本的优势，声誉机制在国外已有较为广泛的应用。作为一种信息传递机制，声誉覆盖面广，参与主体多，在现实传播工具日益可及的支撑下，以信息为媒介的声誉机制将更为切实可行。声誉作为一种传递机制，是规范制度功能之外的一种重要的补充，能降低解决信任危机所需要的总成本。本书提出声誉，并不意味着它可以取代其他的道德风险治理手段，如法律机制、政策规定等，而是提出依靠声誉和法制等共同治理道德风险，因为声誉机制作用的发挥也必须由正式制度提供良好的制度环境。

【注释】

[1]见《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）

[2]卫生部及省市各级卫生厅、卫生局现已更名为卫生和计划生育委员会，本书为书写方便仍延用旧称，在此一并说明。

[3]参见维基百科。

[4]参见原国家计委印发的“关于改革药品价格管理的意见”。

[5]参见原国家计委和卫生部印发的《关于改革医疗服务价格管理的意见》。

[6]参见《医院财务制度》。