国外医院声誉测评的实践活动

5　声誉显化之公立医院声誉测评研究

声誉是难以识别的定性概念，为使声誉有效发挥作用，避免信息歪曲，客观公正的声誉测评是声誉信息形成传递的重要手段。本章围绕第四章建立的声誉机制循环框架，借鉴企业和国外医院声誉测评的成熟研究，利用探索性因子分析、验证性因子分析等方法设计适应我国公立医院的声誉评价体系获取声誉值。

5．1　声誉测评的研究流派回顾

目前理论界关于声誉测评较为成熟的理论已经积累很多，这些理论对声誉从隐性机制转换为显性机制、声誉发挥作用的前提等都做出了具体的研究。对于一项具体测量而言，测量工具都应有自己的概念基础（Fryxell ＆Wang，1994）以及测量范围（Fombrun ＆Van　Riel，1998）。同样，公立医院声誉评价体系的构建活动也需要依托一定的理论基础，因此下文首先回顾的是关于声誉测评的理论和工具。

5．1．1　声誉测评理论的分类

荷兰学者Berens和Van　Riel（2004）在对过去50年间企业声誉及相关研究文献的梳理过程中，基于声誉的驱动要素，发现企业声誉测评研究主要有三个理论流派，包括社会期望流派、人格特征流派和信任流派。这是较为典型的早期声誉测评理论分类。此后，学者Chun（2005）着重提出了利益相关流派，并就利益按参与人群相关与否进行分类。可以发现，各种流派有一定的相似性和互补性，本书做出的安排是对其有所取舍地综合。

（1）社会期望流派

该流派依据人们对组织行为抱有的不同期望，来划分声誉的驱动因素类型，如顾客会期望高品质的产品、期望企业承担社会责任等。这一流派最典型的应用实例是《财富》杂志的年度“最受尊敬企业”（Most　Admired　Companies）评选、企业声誉研究所的声誉商数（Reputation　Quotient）测评等。本质上，社会期望理论是与社会响应相契合的，即满足一定社会期望的组织会在获得社会认知的基础上，为获得良好的声誉而努力。而“社会响应”中的“社会”概念也是多方相关利益主体的总称。从划分类型来看，社会期望流派聚焦于声誉需要满足的条件，带有结果化的指向和特征。

（2）人格特征流派

该流派采用拟人化的手段，应用个人“人格”特征来描绘组织，依据人们赋予企业等组织的不同人格特征来划分声誉驱动因素。“人格化”划分的优势在于，能赋予非人性实体以能够感知到的人的特征，这使理解更为形象。这一流派以Davies （2003）为代表，他要求受访者在评价企业个性时，将企业看成个人，通过对4　600位来自15个不同组织和商业团体的消费者和雇员的调查，Davies开发了拥有人格特征的企业量表，可他的研究缺陷在于，这些指标只是在经验研究基础上所得到的。总而言之，个性测量并不是直接的声誉测量工具，而是一种基于受众心理投射的技术性的或间接的测量。

（3）信任流派

Nooteboom（1997）将信任定义为“人们相信代理人或组织尽责的主观可能性”。此流派根据人们信任或不信任组织的缘由来划分声誉的驱动因素，这和社会期望理论十分类似，也是基于受众态度而产生的结果导向型测量。研究者们探讨的是哪些行为和特征可以传递给行为者而构成信任。Geyskens等（1998）将信任划分为三个维度：可靠性、诚信与仁爱。前两个维度显示了企业履行承诺的可能性，而仁爱反映了企业互惠行为的自愿主动性。此后，Newell和Goldsmith（2001）为了将信任拓展为可理解的其他指标，开发了企业信任量表。

（4）利益相关者流派

利益相关者流派是从声誉的认知和评价主体来划分声誉评价因素的。在有关企业的研究中，Chun（2005）回顾以往文献，依据与企业的密切程度划分利益相关者，进而将声誉测评学说分类为：以股东利益为中心的组织财务指标测量学说、企业内部利益相关者的总体印象学说、企业内外部所有利益相关者的评价学说。首先，以股东利益为中心的组织财务指标是一种可测量学说，它通过组织的财务绩效来衡量声誉，把和企业利益最为密切的股东（投资者或经理人）作为关键和唯一的利益相关者测评人（Fryxell ＆Wang，1994；Fombrun ＆Shanley，1990）。其次，是企业内部利益相关者的总体印象学说。在这一学说中，原本围绕财务绩效的单一的利益相关者范围被放大，企业开始重视除了企业经理等直接利益人以外的其他利益相关者，包括直接的顾客和员工等。从1990年开始，学者们越来越关注这些内部利益相关者对企业的情感期望而产生的作用，他们发现，内部利益相关者会影响到企业的长期财务绩效（Abratt，1989；Dowling，1994）。最后一种分类则是将企业内外所有利益相关者都纳入，并且视内外利益相关者都平等，这一学说指出内外两类利益相关者之间是紧密关联的（Hatch ＆Schultz，2001；Davies ＆Chun，2002；Chun ＆Davies，2006）。

利益相关学说的主流观点是全面考虑所有利益相关者。但近些年，相关研究也对这一学说提出了质疑，如国内学者周清杰（2003）认为，利益相关者理论的目标多元化会导致对谁都负不了责；各利益相关者之间存在难以协调的利益冲突；每一利益相关者如何对企业行为产生影响是难以操作的。因此，在现实操作条件等其他限制下，有必要在维持精确性和可操作性原则的基础上，考虑缩减利益相关者的范围，这也是本书仅从患者群体出发的原因所在。

各种研究流派从不同角度为声誉测评做了理论铺垫，而这些测评理论流派仍旧脱离不了社会期望、社会响应、各主体的认知等基本理论，且各种分类依据在一定程度上存在交集。表5－1总结了不同流派有关企业声誉测量的主要研究和应用成果。

表5－1　不同流派声誉测量的主要代表研究

续表

资料来源：根据Berens和Chun等人的相关文献整理。

5．1．2　国外医院声誉测评的实践活动

国外关于医院声誉测评的尝试和实践活动远远走在我们前面，这其中，美国医院的声誉实证研究是各个国家中较早也较为成熟的，政府组织、商业机构、独立的第三方组织和个人等都从不同角度参与了声誉测评，这对我国医院声誉实践测评开展有很大的启发。

如官方性质的美国新闻与世界报道机构（US News ＆World Report）属于专门的医院声誉评价机构，它每年开展“全美最佳医院”排名，将医院教学资格、临床效果（低死亡率）、服务过程合理性等作为评价要素；美国HCIA（一家专业健康信息公司）开展的“全美最佳100医院”排名，从财务、运作、临床效果三个维度进行评价；而自发的民间网络组织亦如火如荼，从医疗服务的过程、结果、患者满意度等不同维度开展医院声誉测评。值得一提的是，在美国网络机构作为一种自发的评价机构，发起公众对医疗机构等各方面的声誉进行评价。从现实情况和统计来看，网上测评在诸多声誉测评中最为活跃。美国最为著名的开展医疗机构评价的网站有四个，分别是联合协会质量检验（The Joint Commissions Quality Check）、跃蛙小组（Leapfrog Group）、健康比较（UCompareHealthCare）和对隶属于医疗保险和医疗补助的医院比较［Centers for Medicare ＆Medicaid Services Hospital Compare（CMS’）］（Michael，2009）。尽管不同发起者确立的评价指标体系不同，但这些测评都是以医患博弈提升声誉为实现手段，患者的感受需要始终被置于中心地位，评价的基本框架对我国公立医院声誉实证研究也有一定的借鉴意义。

表5－2　美国医院声誉测评活动

资料来源：Howell MD．A 37－year－old man try to choose a high－quality hospital review of hospital quality indicators［J］．Clinician s Corner，JAMA，2009，302（21）：2353－2360．

从表5－2可以看出，在评价维度上，美国的声誉测评是基于患者的基本利益，从医疗活动的过程、结果及反馈出发。尽管政府、商业机构、非政府组织等多方主体都基于不同的评价维度，但是这些主体的评价都有独立性。声誉评价的独立性使得医院被置于更高标准和更为广泛的治理要求与管理规范下，医院在这些压力下必须多层次、多角度地满足患者的需要。综观国内，围绕医院综合实力和战略性发展的医院声誉实证研究并不多，很多研究仍旧未偏离传统沿用的政府回应式医院医疗效果主导的绩效评价。下文将展开对我国公立医院声誉测评的实证研究。

5．2　我国公立医院声誉评价体系的构建活动

处于医疗服务市场领域具有特殊性质的公立医院，尽管其所有权性质和企业大相径庭，但基于信息不充分和契约不完备问题的存在以及二者在委托代理问题上的高度一致性，将企业的声誉测评理论运用于公立医院依旧适用。本书指标构建的途径是：基于国外企业和医院的声誉评价研究方法，结合我国的文化背景、医疗体制等情境因素，设计出具有我国公立医院特色的声誉评价指标体系。

5．2．1　评价主体的选择——基于患者响应的视角

在公立医院声誉评价的理论逻辑选择上，考虑到评价的可及性和精准性原则，本书有选择性地融患者响应理论和利益相关者理论于一体。前面从利益相关理论出发，认为医院处于复杂的社会关系契约网中，面对患者、政府、医院员工等确定型利益主体和其他医疗机构、药品器械供应商、社区等预期型利益主体等，是主体患者及其他利益相关者基于各自期望进行的综合评判，反映了公立医院的综合能力。但事实上，除非各种利益相关者群体都能被调查并尽可能无一遗漏，否则所得出的结论永远达不到最完全的。由于现实条件的制约，利益相关者目标多元化最终会导致对谁都负不了责，各利益相关者间的冲突难以协调。因此，为保证研究可操作性与精准性的实现，本书主要从确定型利益主体——患者的期望出发。

此外，在建构公立医院声誉指标体系主体的选择上，也加入了相关学者和专家的意见，因为考虑到患者会持有“多多益善”的心理，最终导致的直接后果可能是医疗资源的过度使用。同样，若以政府作为单一评价主体也存在缺陷，现存的“医政不分”会导致政府偏袒医院。

最后，采取的措施就是选出和声誉评价最直接的关键组——患者作为测评对象，同时考虑医院管理人员、政府管理者和相关领域内的专家（包括具有公共管理意识和专业知识人员）的意见，增强公立医院声誉测量的准确性。

5．2．2　公立医院声誉测评内容的确立

上文回顾了围绕声誉测评的相关研究流派，本书基于患者响应视角，结合利益相关理论作为测量工具的理论铺垫。Groenland（2002）的研究发现，当受众被要求描述企业声誉的概念时，他们主要描述的是决定企业声誉的因素，而不是企业声誉自身的抽象概念，声誉主要是与过去的经历、行为和特性联系在一起的。韩兴武（2004）认为，企业声誉是企业各种因素发挥综合协同作用所产生的“溢出效应”，而非某项个别因素单独作用的结果。同样，公立医院声誉也需要由这些维度和指标共同构成，下文称其为驱动因素指标体系。

5．2．2．1　公立医院声誉驱动因素确立的主要框架

驱动因素在涵义上即为声誉的影响因素。由于公立医院有着区别于企业的特殊情境——公益性，需要实现公众利益最大化而非医院经济效益最大化。但基于医院委托代理问题凸显和不完全信息等客观问题存在之现实，医院声誉评价与企业又有共通性，基本的研究方法依旧适用。所以本书中也是借鉴成熟度较高的企业声誉测评理论和实践活动来设计指标体系。晏国祥（2004）在对2004年前各国声誉评价指标汇总统计后得出，出现频次高的声誉驱动因素分别是：维度依次为产品和服务质量（7次）、财务和理性（6次）、管理质量（5次）、吸引和留住人才的能力（5次）、社会责任（社会、环境和社区）（5次）、创新（4次）。本书以这些信息为指引，进一步归纳医疗领域的相关文献，并综合我国公立医院的特点，设计出较为全面的我国公立医院声誉驱动因素的评价框架（图5－1）。

图5－1　声誉驱动因素的主要框架

5．2．2．2　公立医院声誉客观驱动因素

基于我国公立医院声誉测评研究的缺乏，本书主要参考国外文献及国内医院绩效评价的文献，从确定型主体患者群体出发，按照图5－1的构建框架，结合专家意见，分别从医疗服务（质量、效果等）、医院管理水平、医院运营成本、患者成本支出、医院公益性和医院发展创新这6个基本层面设置公立医院声誉驱动因素评价指标。

医疗服务是医院最直接的产品，它的质量与效果会直接影响到患者的选择行为。邹婧睿等（2010）对武汉市180名医护人员和130名住院患者进行问卷调查后发现，供需双方一致认为“合理的医疗价格”最能体现公立医院的公益性，这体现了医疗服务价格对于医院相关者的重要程度。而《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）提出，到2011年“公立医院改革试点取得突破，切实缓解‘看病难、看病贵’，有效减轻居民就医费用负担”等近期目标也体现了国家对解决就医费用问题的高度重视。随着市场化边界不断向医院蔓延，公立医院也必须面临医院的运营效率问题，因此本书以反映医院运行效率的运营成本为标准，而医院管理水平则与患者的就医环境、医院整体业务良好运行密不可分的，所以也将其纳入研究范围。此外，公立医院作为独立的法人组织，不得不面对自身的长远发展问题，因此新产品服务开发等技术创新的投入尤为重要。最后，医院的公益性不同于企业的“社会责任”，笔者对公立医院社会责任履行层面的表现冠之以“公益性”表述。从研究现状来看，这两个概念存在一定的交叉，作为终极目标回归的公益性乃是公立医院实现全民健康的必要责任，另外考虑到关于公立医院公益性的现有研究成果较多，且更贴合公立医院的性质，所以将这个因素命名为“公益性”。

5．2．2．3　声誉驱动要素下属指标的确立

在二级指标的确定中本书采用德尔菲法，在相关专家得出一致结论的基础上，继续对患者进行预调研，让其对问卷指标的合理度、文字的清晰度进行反馈，最后修正得出的量表，共包括27个题项（见附表1）。

（1）医疗服务层面

目前我国政府对公立医院实施的绩效评价中，医疗产品的质量和效果是最重要的评价内容。作为直接输出的产品，医疗服务被视为核心，与医疗服务有关的指标包括：①医务人员的专业技术水平：这直接决定了医疗服务的质量，在各项绩效评价中为重中之重。②医院检查设备的先进性：检查设备作为先进医学技术发展的产物，推动了医疗水平的进步。③医院分科细致度和专业性强度：由于大型公立医院都是综合性医院，一般而言对于分科都十分全面，但是在各科医疗实力的分布上还是有很大差别，因此这个指标的评价是为了考察医院的医疗实力在各科的分布情况及医院统筹兼顾的理念。④健康教育效果：这体现了从预防到诊治之理念，是老龄化进程加快与疾病谱转变的客观要求。⑤维护患者的合法权益：这个指标是医院人性化服务和患者权利维护的体现，意味着医者强势地位向患者尊者地位的转变。⑥医务人员的态度：随着医学伦理学的发展及患者维权意识的增强，这些指标是患者心理价值满足的人性化体现。

表5－3　医疗服务层面指标的确立和来源

资料来源：根据相关文献整理而成。

（2）医院管理层面

医疗服务产品不同于其他商品，它的提供一般只发生在医院这个特定地点，家庭就医目前还较少。这一特点决定了需要对医疗服务产生场所的管理进行评价，因为管理是为医疗产品的提供直接服务的，直接影响到医疗服务的质量和效率。根据综合文献研究和专家意见，在医院管理层面下列指标比较具有代表性：①院内感染控制情况。这个指标直接反映了医院就医环境的安全性，这与医院管理部门的重点防范工作的开展有关。2008年西安交通大学第一附属医院婴儿集体感染事件，使得医院院内感染控制工作问题引起了社会的广泛关注。②给患者提供的就医环境。这需要以公立医院的管理水平为依托，包括医院就医的安全性、整洁度和就医程序的有序性等。③医院能及时处理患者的抱怨和投诉。这也是医院以患者为中心的管理理念的直接体现。④医院遵守各项规章制度的情况。在企业的声誉评价中，管理的有序程度常被作为评价指标，这是因为管理的有序程度是隐性的声誉背后约束和出发点，为使这个指标更贴切医院的特殊性质且易被患者理解，这里改成“医院遵守各项规章制度的情况。”

表5－4　医院管理层面指标的确立和来源

资料来源：根据相关文献整理而成。

（3）医院运营成本层面

患者理所当然希望医疗资源提供的越多越好，在他们看来，医院一味追求经济利益目标，片面强调节约成本、实现自身利益的最大化必然会扭曲公立医院的公益性本质，有人甚至提出公立医院即使亏损由国家财政补贴也应继续运营，这是医疗服务的公共产品属性所决定的。正如Thomson Reuters（2009）的医疗消费报告所发现的那样，由大众评选出的级别高的医院反而其利用效率低，因为患者希望获得较多的医疗资源。因此，医疗服务作为公共产品，一方面要强调其公益性，另一方面也要努力提高其运营效率。在我国实际情况是，由于人口基数大、医疗服务资源稀缺，这就决定了不能片面强调公益性而忽视医疗服务资源利用的效率性。在国家财政对医疗服务投入有限的情况下，必须努力提高医疗资源的利用效率。在国外HCIA开展的100家医院（主要为公立医院）的声誉评价中，尽管患者主要对临床诊断效果感兴趣，但是HCIA也考虑了资源的利用效率，仍将财务和运作效率指标放入评价标准中。这对我国公立医院声誉评价来说也是一样的，必须充分考虑到医疗资源利用效率的相关指标。

设计的指标包括：①医务人员的工作效率。这同医疗服务有着密切关系，但这里将其置于医院管理层面，是因为医务人员工作的效率和有效性更大程度上是取决于管理的计划、组织、实施环节。如据《成都快报》报道，在杭州有80%的医疗纠纷都是由服务引起的，比如急诊室效率不高，抢救病人时设备不到位等。②医院管理支出的合理度。这是关于为医疗服务活动提供所必须花费的医院内部管理成本是否合理有效的指标。③必须检查设备的使用效率。④床位使用效率。③与④都客观反映了公立医院内部设施的利用效率。

表5－5　医院运作成本层面指标的确立和来源

资料来源：根据相关文献整理而得。

（4）患者成本支出层面

在成本支出方面，虽然医院的成本费用最终也会通过一定渠道间接地转移到患者的成本中来，进而影响患者的支出，但本书在构想因子时，为了研究对患者的直接影响，特意将医院成本支出和患者成本支出区分开，设计的指标包括：①医院收费情况的透明合理度，针对的是医务人员收受红包等现象。②进入医院获取治疗的困难程度（就医距离远等）。这是从患者角度直接出发的就医成本的耗费反映。大型公立医院的设置地点都位于中心城市，因此对于乡镇居民在重大疾病和特殊疾病就医需求下，这个地理分布对于患者人群而言是不利的，需要花费大量的人工成本和交通成本，这在一定程度上反映了“看病难”的问题。对于“看病贵”问题，本书特地设计了医疗费用情况和药品价格情况这两个指标来反映。医疗费用（包括门诊挂号费、检查费、手术费和住院费用等）与药品价格（药价合理，兼顾疗效和经济性）综合反映了就医的代价，而区分两种价格是为了辨别“医药分家”政策提出后的实施情况。访谈结果表明，患者对医疗价格和药品价格问题均非常敏感，两者的影响有一定的区别度。

表5－6　患者成本支出指标的确立和来源

资料来源：根据相关文献整理而得。

（5）发展创新能力层面

医院作为一个组织，同企业一样，其创新能力也反映其未来的发展趋势，是实现可持续发展的重要因素。现实情况反映，大型综合医院对科研创新领域的投入较高，它们每年会对医院的发展创新有相当大的支出。目前直接反映医院创新发展能力的研究较少，故在量表设计中借鉴刘志刚（2005）对企业创新方面的研究，采用以下指标：①开发创新医疗服务等的成果；②医院科研教学和人才培养；③与其他医疗机构的合作情况；④与对手的竞争能力。

表5－7　发展创新能力层面指标的确立和来源

资料来源：根据相关文献整理而得。

（6）公益性层面

近年来，社会责任这一问题成为理论界的研究热点，本书在公立医院声誉的量化研究中也引入了社会责任层面的内容。目前，对医院社会责任的测量尚处于定性研究阶段，还没有一个确定而具体的社会责任测量指标体系。但从对医院的综合绩效测评中也可以看出，社会责任对于医院尤其是公立医院来说依旧是重要的职责。如卫生部颁布的《医院管理评价指南（2008年版）》把社会效益作为医院绩效衡量的首要方面。在《指南》中，社会效益的考核内容为：①在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务；②认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动；③承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；④积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。

考虑到公立医院公益性属性以及所承担的特殊使命，笔者认为突出公益性将更能符合公立医院的特殊性质。对于公益性指标的确立，笔者借鉴苗卫军（2009）等对公益性的汇总统计，按照因子分析筛选标准，确立公立医院公益性指标集中在：①减免贫困患者的医疗费用情况。②承担公共卫生及突发公共卫生事件的救援表现（如地震等救援）。2009年4月，国务院印发的《医药卫生体制五项重点改革近期实施方案（2009—2011年）》提出，建立城市医院与基层医疗卫生机构上下联动的分工协作机制，采取全科医生培养等政策使优质医疗资源下沉到基层，这种医疗人力资源从上级到下级的补充很好地体现了公益性的履行。③对基层卫生服务机构进行指导。④免费下乡体检义诊。⑤为社区提供健康教育宣传。这是参照Cravens的声誉评价提出的这些都是与现代医学模式相适应的。

表5－8　公益性层面指标的确立和来源

资料来源：根据相关文献整理而得。

5．3　公立医院声誉测评体系的构建

5．3．1　实证方法简介

5．3．1．1　探索性因子分析

因子分析（Factor Analysis）包含探索性因子分析（Exploratory Factor Analysis，EFA）和验证性因子分析（Confirmatory Factor　Analysis，CFA），两者有一定的区别和联系。EFA是从众多相关的指标中提取出少数几个综合性指标来反映原来指标所包含的主要信息，它将具有错综复杂关系的变量综合为数量较少的不可观测的“公共因子”的线性函数，以此来表示原始变量和因子之间的相互关系，能简化变量的维数和结构。如本书关于公立医院声誉驱动要素设计了多个指标，但是这些指标间关系复杂，通过探索性因子分析，可以从多个初始设想指标中概括提取出少数几个对公立医院声誉起决定性作用的基本因子，由此确立整个量表的基本结构。

但探索性因子分析的局限在于，它的目的是让数据“自己说话”，在此之前研究者不知道测度项与因子间的关系，因而所得出的数据结构与实际需要和解释仍旧是存在一定差异的。所以，探索性因子分析显然是不够的，需要进一步采用其他验证方法论证因子结构和内部指标之间的关系。

5．3．1．2　验证性因子分析

验证性因子分析被用于检验观测变量与潜在变量的概念间的关系，它不同于探索性因子分析的结构提取，而是在对模型结构有一定假设之下的进一步确认和验证。因此，验证性因子分析所要求的样本量更多。对于验证性因子分析所需要验证的模型结构，可以由探索性因子分析得来，也可以由研究者选定观测变量（指标）并使其从属于某个潜变量（因子）的预设理论模型，进而验证这种变量设计的信度和效度（李怀祖，2009）。

验证性因子分析的优势在于，它允许研究者明确描述一个理论模型中的细节。因为测量误差的存在，研究者需要使用多个测度项。当使用多个测度项之后，就存在测度项的“质量”问题，即效度。其他功能还包括，它可以检验一个测度项工具中是否存在共同方法偏差，检验测度项之间是否存在“子因子”，明确描述测度项、因子、残差之间的关系。

5．3．2　数据处理与指标体系获得

在具体的数据分析中，首先进行探索性因子分析得到初步量表，然后利用验证性因子验证指标体系的合理性。第一阶段获取数据用于探索性因子分析，发放地点选取了苏南、苏中、苏北地区综合实力较为平衡、分散且都位于人口密集区的各三所医院，每个地区各家医院发放100份问卷，共发出900份，回收828份（当场发放回收，故回收率较高），有效问卷735份（有效率为81．7%），符合研究要求。第二阶段数据用于验证性因子分析。于上述9家医院每家医院各发放160份，共发放1　540份问卷，其中有效问卷1158份（有效率为75．2%）。

本书设计的是一种态度量表，采用5级李克特（Likert）累加量表，“很不适合”计1分，“不太适合”计2分，“中等适合”计3分，“比较适合”计4分，“非常适合”计5分，最后形成的量表用于实地调查。

5．3．2．1　描述性数据分析

对获取的735份有效问卷，利用SPSS15．0进行了描述性统计分析和探索性因子分析。从表5－9能看出，调查中高学历的文化程度人数较少，其他分布的较为平均。年龄主要集中在25～39岁、40～60岁的中青年之间，这也验证了被调查者的有效回答率呈现年轻化水平。付费类别中社会医疗保险（城镇职工、城镇居民、新农合）占56．8%，公费所占比例较小。关于月收入，分布则主要集中在1　000～3　000元这个区间，呈现橄榄球型分布。

表5－9　样本基本资料统计表（n＝735）

5．3．2．2　探索性因子分析处理

提取因子前，先对全部数据进行信度和效度检验获知数据质量，在此基础上，提取相应的因子并确立初始结构。

（1）信度检验

信度检验用于评价问卷这种测量工具的稳定性或可靠性，即用问卷对同一事物进行重复测量时所得结果的一致性程度。本研究采用Cronbachsα系数值来判别此量表的内部一致性，一般来说，如果量表的信度系数在0．9以上，则该量表的信度甚佳；在0．8以上则较好；在0．7以上表示可以接受，仍不失其价值；如果低于0．7则无价值。本研究6个驱动因素量表总的α系数为0．939（大于0．70），各维度下的α值分别为0．809、0．838、0．822、0．852、0．828、0．845，也均在0．70以上，表明问卷内部一致性良好，适合进行研究。

（2）效度检验

效度检验就是要看测度项是否与其所设计的因子有显著的载荷，并与其不相干的因子无显著载荷。在进行结构效度的检验前，首先运用KMO样本测度与巴利特球体检验看是否适合进行因子分析。本研究所得驱动因素总体的KMO值为0．946，各变量间的相关程度无太大差异，数据非常适合做因子分析。表明题项间的共同因素的Bartlett球形检验的卡方值为9　854．256，达到显著性水平，代表群体的相关矩阵间有共同因素存在，因此6个变量间并非独立，适合进行因子分析。

在结构效度检验中，用主成分法抽取因子，以截取6个因子作为标准，进行VARIMAX旋转。表5－10结构效度检验显示了代表结构效度的因子分析的初始解。“初始”列是因子分析初始解下的变量共同方差，表示对原有27个变量如果采用主成分分析法提取所有特征值（27个），那么原有变量的所有方差都可以被解释，变量的共同方差均为1（原有变量标准化后的方差为1）。“提取”列是在按指定提取条件（本研究中提取6个因子）提取特征值时的共同方差。可以看到，除了第10项（医院遵守各项规章制度情况）和第27项（为社区提供的健康教育宣传）的共同方差低于0．5，其他变量的共同方差均较高，代表各个变量的信息丢失值均较少，因子分析提取的总体效果较好。

表5－10　各指标的结构效度检验

续表

提取方法：主成分分析法。

（3）确立因子指标隶属关系

表5－11显示的是各因子对公立医院声誉的总体解释和反映情况。可以看到，第1个因子的特征值是10．463，解释原有27个变量总方差的38．752%，累计方差贡献率为38．752%；由于指定提取6个因子，6个因子共解释了原有变量总方差的64．352%。总体上，6个因子反映了原有变量的大部分信息，表明因子分析的效果较理想；第三组数据描述了经过旋转后最终因子解的情况。可见，因子旋转后累计方差比没有改变，但重新分配了各个因子解释原有变量的方差，改变了各个因子的方差贡献，使得因子更易于解释。另外，所得6个因子整体方差贡献率达到64．352%，说明使用6个因子进行分析，虽然贡献率不大，但仍可以利用原问卷中的大部分信息。方差贡献率偏小可能由于问卷设计欠缺完善及只针对江苏省大型三级甲等综合性公立医院调查，样本典型性有待论证。

表5－11　6个因子的总体方差解释度

从表5－12旋转后因子载荷矩阵表的结果来看，用主成分分析法进行方差极大化旋转后，25个驱动因素指标被归入6个因子，各因子在相应指标上的载荷多在0．5以上，说明问卷具有较高的构思效度。根据各指标的实际意义与获得的结构，得出影响公立医院声誉的6个因子并分别定义为：医疗效果、情感吸引、医疗价格水平、运营效率、公益性、发展创新能力。结合对27个指标进行最大方差旋转法得出因子和各指标之间载荷矩阵，综合上述结构效度的分析结果，最终剔除两个题项，分别为：第10项（医院遵守各项规章制度情况）和第27项（为社区提供健康教育宣传）。对前一个题项，从旋转后因子载荷矩阵表可以看出，前者在因子上的载荷为0．556，相对于其他指标较低，且表5－10显示，其提取度只有0．486；为社区提供的健康教育宣传在因子上的载荷为0．287，也并不高。从现实情况来解释，受访者表示，他们更关注的情感方面是医院如何为他们提供服务，满足他们需求，而医院遵守各项规章制度情况这个指标在情感吸引上相关度不大，并无设置必要。对后一题项，患者认为医院对社区的健康教育宣传力度不用太强，重点还是在于疾病的治疗，而社区疾病的预防则超出了医院现阶段的职责。

表5－12　旋转后的因子载荷矩阵表（n＝735）

续表

提取方法：主成分分析法；旋转方法：最大方差旋转法；迭代次数：6次。

5．3．2．3　确立的因子指标现实解释

经由探索性因子分析处理后，与初始量表比较，笔者删去了“医院遵守各项规章制度情况”和“为社区提供的健康教育宣传”这两个指标。由此所确立的包含25个指标的测评体系可直观地参见表5－13。

表5－13　探索性因子分析后确立的因子和指标

所提取的因子和指标的现实解释如下：

（1）医疗效果

探索性因子分析的结果显示，患者对与医疗服务直接相关的指标给予了较高权重，最后确定指标为：医务人员的专业技术水平、医院检查设备的先进性、医院分科细致度和专业性强度、健康教育效果、院内感染控制情况。这些都是直接影响到患者看病效果质量的指标。而在构想时原归属于医疗服务层面的维护患者的合法权益（隐私权、知情同意权等）、医务人员的态度这两个指标与医疗服务效果并无直接联系，故置于情感吸引因子中。而原来构思时候的院内感染控制则被归属于这个因子下面，患者普遍认为医院感染也是影响就医效果的直接指标。

（2）情感吸引

通过因子分析，原来管理层面的指标部分被移除到医疗效果中，所剩下的是给患者提供的就医环境（安全、干净、有序）、维护患者的合法权益、医院能及时处理患者的抱怨和投诉、医务人员的态度。剔除了“医院遵守各项规章制度的情况”这个指标（在因子上的载荷相对并不大，为0．556）。由于这个因子不同于直接的医疗效果，而是与患者就医情感上的利益需求更为密切，且与王淑玲（2006）的医院声誉指标确立中的因子类型非常相似，这里加以借鉴也命名为情感吸引。情感吸引扮演着医疗服务提供操作系统中的幕后角色，可作为现代医院服务营销的手段。

（3）医疗价格水平

反映患者支出的医疗服务和药品价格问题对中国的医疗卫生改革来说，是一个较为敏感的话题。为了体现这一点，在构思时候也有意识地从成本角度区分了患者和医院的成本支出，包括患者成本支出层面和医院管理运作成本支出层面的系列指标。为了着重突出患者的支出代价，即将此因子命名为医疗价格水平，最后确立：医院收费的透明合理度、进入医院获取治疗的困难程度（如难挂上号而看不成病，因优质医疗资源集中于城市中心，偏远地方的患者就医就需要付出较高的成本）、医疗费用情况（包括门诊挂号费、检查费、手术费和住院费等）和药品费用这四个指标来衡量。

（4）运营效率

由于医院的成本支出最终是转嫁到患者身上的，因此在构想指标时也考虑到了医院成本，在本书中将涉及医院方面的管理成本支出统称为运营成本。从指标保留的数量来看，此因子的构思效果较好，得出的指标包括：医务人员的工作效率、医院管理支出的合理度、必须检查设备的使用效率、床位使用效率。表5－11数据表明，尽管这个因子对于整体的贡献并不大，但仍旧具有设置意义。这是因为，随着患者理性意识的不断提高，他们也逐渐认可公共医疗资源的有限性。因而在问卷的调查中，这些反映财务效率的指标仍旧被保留。为了更直观地体现医院成本支出的效果，在运营成本的基础上，将这个因子改命名为“运营效率”，由此更贴切医院的经营管理的合理性与科学性。

（5）公益性

相较于其他性质的医疗机构而言，公益性于公立医院更为重要和突出。按照因子分析筛选标准，最后删除了“为社区提供健康教育宣传”，界定公立医院公益性主要体现为：减免贫困患者的医疗费用情况、承担公共卫生及突发公共卫生事件的救援表现（如参与地震等救援）、对基层卫生服务机构进行指导，免费下乡体检义诊。基于这些指标获取的数据显示，农村地区的患者对于减免贫困患者的医疗费用情况、对基层卫生服务机构进行指导和免费下乡体检义诊的赋值较高，这在一定程度上反映了基层患者的诉求。

（6）发展创新能力

虽然发展创新与患者的利益并没有直接关系，但是患者表示，他们选择这些指标来评价公立医院声誉是因为，创新与公立医院长远发展是密切相关的，且作为区域内各方面都领先的医疗机构，理应在开发创新方面有所发展。确立指标包括：开发创新医疗服务等的成果、医院科研教学和人才培养、与对手的竞争能力、与其他医疗机构合作情况。

5．3．2．4　验证性因子分析处理

本节使用LISREL8．7软件进行验证性因子分析，通过比较分析相应的拟合值来评估验证各因子与其指标设立之间的合理性。

（1）各指标与因子的拟合程度

探索性因子分析得到的结构只是构想模型，它是根据样本而呈现的数据形态来决定因子个数和指向的，这种分析需要多时间多地点多样本的重复稳定结论的支持。因此在3个地区9个公立医院继续发放问卷，对所获取的有效的1　158份数据进行验证性因子分析，由此确定公立医院声誉评价各驱动因素的假设与实际数据的拟合程度，从而检验构想指标体系的正确性。

结合验证性因子分析的数据结论，得出各指标在因子上的载荷，删去了指标“院内感染控制情况”与“对基层卫生服务机构进行指导”。院内感染控制情况在医疗效果因子上的载荷系数为0．39，数值较小，通过修正后，发现它在其他因子上的载荷也小于0．5，说明其代表性很差，故删去。同时删去“对基层卫生服务机构进行指导”，因为这个指标在公益性因子上的载荷只有0．42，修正后仍不符合。而其他的各隶属度均达到要求（表5－14），代表因子和指标间拟合程度的因子载荷大于0．5，说明数据关系是不错的，最后得到23个指标。

表5－14　各指标在因子上的载荷

注：“—”代表不符合要求的因子载荷，故未列出，各指标从上到下的顺序与测量量表中的保持一致。

（2）整体模型适配度比较

此外，在修正后所得的模型整体的适配度也更为合理，表5－15显示绝对适配度指数、增值适配度指数、简约适配度指数较修正前都有了显著提升，表明模型的整体适配度得到了改善，所做出的这些修正活动均是合理的。

表5－15　验证性因子分析的整体模型适配度检验比较表

续表

（3）修正后指标体系的确立

经过处理，最终确立了6个驱动因素和23个对应的二级指标。6个因子分别为：医疗效果、情感吸引、医疗价格水平、运营效率、医院公益性、发展创新能力，而23个二级指标也是在原始指标基础上修正和分析所得出的。同初始问卷相比，探索性因子分析删去了——“医院遵守各项规章制度情况”和“为社区提供的健康教育宣传”两个指标。而验证性因子分析后进一步删去了指标“院内感染控制情况”与“对基层卫生服务机构进行指导”。最后得到含23个指标的公立医院声誉测量体系（见附表2），可以用于声誉调查。

表5－16　验证性因子分析确立的因子和指标

续表

5．4　指标与因子的权重分配

5．4．1　指标的得分

要获得最终的公立医院声誉值，因子和指标权重的赋值是必不可缺的。王淑玲（2005）在建立医院声誉测评体系时，采用了基于专家调查问卷的层次分析法来得出各个因子的权重，但这种方法直接是从专家意向出发，笔者认为，尽管专家的认知意向一般而言是公正科学的，但本书特殊之处在于患者响应视角，同样获取的数据信息也应来自患者的反馈，专家赋值将无法直接显示患者诉求的高低，因此为实现此目标，本书将验证性因子的得分作为各指标在公立医院声誉上的载荷得分。在验证性因子操作后，所得23个观测指标在因子上的权重见表5－17。

表5－17　因子权重（Factor　Score　Weights）

续表

根据因子分析的处理结果，再经过对相关数据的标准归一化处理，可以得出各个底层指标和因子之间的定量关系。根据这6个因子得分函数可计算出23个指标在6个因子上的各自得分，所得的底层指标和因子之间的定量关系如下所示（为简化书写：各因子与指标的字母代码如表5－17所示）：

①医疗效果因子F1

F1＝0．258F1a＋0．264F1b＋0．269F1c＋0．209F1d

②情感吸引因子F2

F2＝0．194F2a＋0．280F2b＋0．231F2c＋0．295F2d

③医疗价格水平因子F3

F3＝0．275F3a＋0．331F3b＋0．199F3c＋0．194F3d

④运作效率因子F4

F4＝0．196F4a＋0．165F4b＋0．399F4c＋0．240F4d

⑤公益性因子F5

F5＝0．280F5a＋0．331F5b＋0．389F5d

⑥发展创新能力因子F6

F6＝0．297F6a＋0．258F6b＋0．239F6c＋0．206F6d

5．4．2　因子权重的赋予

因子权重的赋值有不同的定性和定量方法，方法不同，所得出的结论也不同。限于篇幅，笔者在此并不就权重展开大篇幅讨论，仅运用因子分析法来确立权重。学者亓莱滨（2006）提出，用因子分析所得的方差贡献率作为二级评判的权重向量，既可了解群体的综合态度总分及其分布，又可直观地得出群体态度的归属等级和各等级态度所占的比例。这一方法在实践运用中较为普遍，郑秀杰等（2009）采用因子分析法构建了财务绩效指数，选定的5个主因子累计可以解释方差变化的87．5%。最后用特征值作为权重计算五个主因子得分的加权值，从而得出了每个公司年度观测值的财务绩效指数（IFP）。在操作中，本书也是根据6个因子的方差贡献率来确定因子得分。尽管最后的指标体系是在原有探索性因子分析25个指标基础上删去2个而确立的，但是笔者认为因子的权重更大程度上与原始假设结构相关联，因此在权重取舍上仍旧使用探索性因子分析结果，即累计贡献率来确定。从上文分析结果可得，6个因子较大程度上反映了原变量的大部分信息，其累计贡献率为64．352%，因此用因子方差贡献率作为综合评价的权重是合理的。将6个因子按各自的方差贡献率加权相加便得综合评价得分。为了能对各因子的差异性进行测评，笔者采用各因子正交旋转后的方差贡献率作为权重确立的依据，通过计算各个因子的综合得分并进行因子的排序，标准化后所得公立医院声誉值R计算公式为：

R＝0．185F1＋0．180F2＋0．164F3＋0．163F4＋0．156F5＋0．153F6

表5－18　因子权重排序表

续表

表5－18所对应的因子权重值反映了各因子对声誉评价的重要性水平。结合上述指标赋值，至此便能对公立医院声誉综合评价并获取公立医院声誉值了。

本章提供了声誉值获取的一个模板思路，当然具体方法很多，本书方法也有待进一步考量。本书根据江苏省的患者认知情况来确立指标体系，事实上鉴于各地的不同医疗水平、患者不同认知和需求，不同地区的声誉驱动要素在内容和权重上也并不相同。因此，公立医院声誉指标设计仍需要考虑其他控制因素，力求指标的完备性和精确性，这也是笔者下一步的工作。