医院内部控制的内涵

7　公立医院道德风险综合治理系统的构建

声誉机制最终是为了回归对公立医院道德风险的治理。遵循这一思路，本书所提出的公立医院声誉管理归根结底是为道德风险治理服务的。本章提出在实现声誉发挥作用的外部环境建设基础上，结合公立医院内部治理和包括患者、第三方的外部治理的多个路径，实现公立医院的声誉管理。由此构建出包括法律政策、声誉、伦理道德等在内的公立医院道德风险综合治理系统。

7．1　声誉机制的响应

郑秀杰等（2010）提出，在声誉惩罚机制效率较低的情况下，惩罚就成为一种不可置信的承诺，理性经济人在面临利益诱惑时依旧很可能采取机会主义行为，发生道德风险。因此，只有有效的声誉惩罚机制才能够保证对机会主义等道德风险行为产生足够的威慑力，进而在机会主义行为出现时给予严厉的惩罚，从而实现有效抑制道德风险行为的发生，督促公立医院进行有效的声誉管理。

7．1．1　声誉机制发挥作用的前提条件

在有关企业声誉管理的实践中，相关研究表明，为使企业的表现变成一个完整而明确的市场信号，需要通过长期的努力方能实现。这个过程需要公司管理层主动推进，并通过灵活的信息反馈机制，针对象征化、信息扩散、社会认知、概念形成等阶段实施积极干预。如果在经营中不能坚持一贯的内隐假设和价值观，或者信息在传递过程中遭到严重的扭曲等，就可能会使企业在信息空间中的信息进程不再收敛甚至发散，就会干扰或中断公司声誉形成，这也是许多企业不能建立良好声誉的原因（缪荣等，2006）。本章中，笔者归纳整理了相关声誉机制发挥作用的文献，总结了声誉机制发挥作用所需要满足的具体条件。

7．1．1．1　行为主体的交易必须是重复博弈，进而形成声誉预期

经济学中一般认为，声誉的建立是一个长期动态重复博弈的过程。由于契约的不完全性，不可能穷尽所有情况，契约各方履行职责是基于相互信任，而多次重复交易基础上积累的长期信任就形成了声誉。如果公立医院主体选择道德风险行为，那么对方就会发现并采取惩罚性措施，终止合约或者诉诸法律进行诉讼，这一行为若反复进行并且持续时间长，声誉值便会不断下降，由此声誉恶化带来的效应也会凸显。可见，声誉机制发挥作用的必要条件就是博弈持续重复，在长期的合约中，合作双方也需有耐心和积极性去建立自己良好的声誉。

此外，为了使声誉系统有效实施，必须要有一套清楚的、一致的个人预期，这是增强声誉系统有效性的途径。因为如果没有共同的预期和标准，群体就会发现决定合适的行为非常困难。

7．1．1．2　顺畅的信息传播

在信息不对称的客观世界里，行为主体的有限理性和机会主义倾向会进一步扭曲信息传播。在信息披露不完全时，行为人为了牟取更高的自身利益，往往会拒绝整体合作行动而采取道德风险行为。而在现代市场中，声誉在形成后作为一种信息，也需要顺畅的传播渠道。但越来越多具有时空分离性质的交易导致交易双方更难有效识别对方的声誉，医疗服务交易尤其如此。要完全实现声誉效应，就需要合作双方的声誉信息能足够公开，使得医者和患者双方的道德风险行为都能被及时观察到。否则，声誉信息的隐蔽性越强，行为主体的违规行为就越不容易被发现，声誉机制的作用发挥也就失去了载体。张维迎（2002）提出：“一个高效率的信息传递系统对声誉机制的建立具有至关重要的意义，一个信息流动缓慢的社会，一定是一个声誉贫乏的社会。”

KMRW模型在详细揭示声誉机制作用过程的同时，也指出了在不完全信息存在的情况下，重复博弈可以导致参与人的合作行为。信息的传导机制是建立良好声誉的公认标准，而这一规则的遵守，一方面是基于参与方的道德自律，另一方面也取决于违约带来的声誉毁损成本要大于所得利益。所以说，顺畅的信息传播机制对于声誉机制的建立和发挥有着至关重要的意义。

7．1．1．3　明晰的产权

产权本质指的是由于物而发生的人与人之间的行为关系。从最根本的关系出发分类，产权可以分为所有权、使用权、处置权和受益权。张维迎指出，中国企业不重视声誉的原因在于产权不明晰和政府对经济的任意干预。只有将产权界定清晰，才能明确各交易方的利益，保证交易活动的顺利进行。对于公立医院的医疗服务提供活动，从产权经济学角度分析，因为产权的存在，医院与患者的交易活动本质上即是医疗产品的需求与供给活动，产权明晰便能促使医院为持久获利而投入，患者愿意为自身健康的获取而支付费用。本质上，产权制度的基本功能就是为人们提供一个追求长期利益的稳定预期和重复博弈的规则。明晰的产权为人们提供了追求长远利益的动力，所以说，产权是声誉机制顺利发挥作用的重要基础。

关于产权的实施途径，一方面可以由法律法规强制实行，另一方面也可以基于信任实施。但对于医疗服务的提供这一交易，信任实施则是更优的选择，原因在于：①医疗服务这一特殊商品的发生和操作难以度量，界定这一契约的交易费用很高；②医疗服务的完成效果有滞后性，这决定了服务提供与付款在时间上是分开的，由此供需双方只是形成类似于贷款的信用关系。这些都表明，信任才是供需双方在权衡下所选择的方式。

7．1．1．4　配套惩罚机制的保障

由于经济人性质和有限理性的存在，医院管理者和医务人员不可避免会出现道德风险行为。治理道德风险行为有不同的方式，且不同的方式对应着不同的效率优先值。相较于法律制度，尽管声誉在治理道德风险问题时具有自发实现性、多方参与广泛性、“冷酷战略”效应等，但是一分为二地看，它们却也体现出了强制效率不高的状况。正因为如此，声誉发挥作用的前提必须是有良好的制度保障为依托，严厉的法律机制等惩罚措施对声誉机制的作用发挥是必不可缺的。

遏制医疗活动中的道德风险行为，需要正式制度和非正式制度的相互补充。在市场尚未成熟的情况下，法制具有弱有效性。然而毫无疑问，法制作为配套的保护机制，它的强制威慑性功效能为声誉机制发挥作用提供良好的环境。

7．1．2　声誉的实施机制

对于仍处于转型期的中国而言，法律制度的重要性已被社会广泛认同，但对声誉机制的重要性认识还远远不够，尤其是对于如何把声誉机制和声誉理论应用于理解信用缺失方面还比较欠缺。皮天雷（2009）认为声誉实施机制有待进一步探索，本质上，声誉的实施就是通过意识形态在一定的范围内发挥作用。毛寿龙（2002）指出，意识形态实际上是一套思想和信仰系统，人们据此去观察世界，并据此采取行动。它是人们认识世界的方便工具，同时也是行动的方便准则。这与声誉的内涵也是相合的，同样作为意识形态，声誉作用发挥离不开自体性的自我实施机制和更大范围内多群体参与聚合的社会实施机制。

7．1．2．1　声誉的自我实施机制

很多意识形态是私人性质的，究其根源，是因为个人是声誉形成和发挥作用的基本组成单位。在声誉形成的过程中，医院通过象征化的外在行为表现将自己的信息向外界扩散由受众获知，受众获知后会形成一定的态度，进而决定行为选择表现。在前面的声誉循环框架中本书也指出，首先对于个体受众目标来说，声誉的好坏很大程度上是由患者等公众参与评价人的认知确立的。其次，在循环框架关于医院声誉调整的反馈过程中，医院也是根据它所掌握的个体参与人的过去信息做出决策的。可见，人们对医院的认识是一个由简单到复杂、由表及里、由个体到群体的逐渐积累过程，它从感官认识开始，逐步深化到理性的思维分析，体现了个体认知预期的重要性。在这个自我实施过程中，声誉积累的效应会逐渐得到显现。

在有声誉预期的基础上，行为主体必须被告知惩罚后果，这能保证声誉自我实施机制的有效发挥。Klein和Leffler（1981）提出，声誉系统依靠惩罚具有道德风险的参与人来控制其不光彩的道德风险行为。因此，为了使声誉系统有效实施，必须要有一套清楚的、一致的个人预期，包括明晰声誉的标准和声誉违约的惩罚。如果没有共同的预期和标准，群体就会发现决定合适的行为非常困难，个体也就没有履约的动力。在这些标准和惩罚措施的约束下，一方面参与方出于个人道德自律，参与人会履约；另一方面在明晰违约成本后，违约的惩罚能进一步督促其遵守这一规则。

7．1．2．2　声誉的社会实施机制

声誉的社会实施机制是个人声誉机制的扩大化与聚合化，是个人意识形态的复合体。社会实施机制依靠的是舆论等社会规范、具有普适性的法律法规制度约束等，同个人声誉机制相比，社会实施机制的规范程度和要求更高。个体的实施行为是多样的，但为保证全部群体的合法合规行为，需要有道德规范遵守和相应法律机制作为履行的基本保障，由此保证社会范围内的声誉实施。在这里，强制性的法律法规是有效的社会实施机制，同时道德伦理等约束力较弱且要求较高的非正式制度也归于有效的社会机制之列。

现有声誉模型在论证声誉的社会实施机制价值的同时，也分析了正式制度对声誉的社会实施机制发挥作用的前提和效应。潘勇（2003）基于经典的“柠檬”^[1]问题，提出了三个阶段的声誉模型，得出声誉管理需要借助于一定的制度保证才能发挥作用。他认为这种制度并不简单地等同于国家的司法制度，而应该是一种介于自我实施的声誉与国家司法系统之间的制度，比如资本市场上的信用配给制、劳动力市场上的认证制等。这种制度的目的在于，保证使声誉链能够延续下去的博弈行为可以不断地重复。

Heal针对阿克洛夫提出的“柠檬”市场也论证了声誉效应显现的客观环境。他指出，如果把“柠檬”问题看成一个“囚徒困境”^[2]的话，那么市场中的格雷申定律（应用于劣币驱逐良币，二手车市场中好车退出等现象）就可能是不正确的。Heal将每个产品销售商所采取的营销策略分为“高”质量和“低”质量两类，通过分析，他发现只要市场参与者进行的博弈不是一次性博弈，而是无限次重复博弈的话，那就有可能出现合作的纳什均衡。但是，这种博弈的发生必须有相应的制度保证，将过去、现在和将来联系在一起，使得这一博弈行为不断发生并重复下去。事实上，社会机制的实施无法脱离个人的参与，它依赖于社会中每个自利成员对社会规范的遵守和法律的维护。Kandori（1982）在关于欺诈行为的研究中指出，在诚实加工信息的机制和制度的假设下，即使信息供给制本身不具有强制力，也将导致社会有效交易的出现。因为尽管一个社会中不同成员的交易次数十分有限，但是如果存在信息传播机制，便能够及时将成员中的欺诈行为传达给相关成员，并由他们对欺诈者实施惩罚，同样它也可以促使每个成员有激励维持诚实声誉的动力。这里，对欺诈者实施惩罚的激励来自于有自利动机的成员对受到社会规范惩罚的恐惧。赵曼等在《社会医疗保险中的道德风险》中对如何建立医疗市场声誉机制作了进一步的思考。他们认为，自律与监管是遏制道德风险的两个途径，而自律则是最根本的途径。自律与否取决于自律是否符合理性人的自身利益。公立医院不同于医疗保险机构，但是在声誉的实现中也需要自律和监管，而自律和监管即对应着自我实施机制和社会实施机制。

本书认为，声誉的实施依托于自我实施机会和社会实施机制的结合。正如缪荣等（2006）指出的那样，声誉本质上是一种不同于一般信息的信号，这种信号是基于公司以往对外发送的信息而形成的具有抽象特征、凌驾于公司其他信息之上，是社会公众通过思维活动对公司所有信息总体概括后得出的抽象信号。在这个抽象新信号形成的过程中，体现的是从个体到社会公众、由医院内部到医院外部的思维空间。通过信息扩散、社会认知、信息反馈机制等的积极干预，能使公立医院声誉机制在利益相关者的传递过程中具有一定的连续性和长效性。

7．2　公立医院道德风险的治理路径

关于声誉机制如何遏制道德风险，需要从整个声誉机制链出发研究。声誉机制与道德风险的联系在于，通过声誉机制的反馈作用，基于经济人的理性、公立医院能够调整自身的行为，为获得良好声誉而遏制道德风险行为的产生。但声誉与道德风险治理的区别又在于：道德风险的治理活动只是声誉机制作用的某一环节，是声誉信息生产、传递和反馈这一声誉链条的结果，由此两者可以看成是局部和整体的关系。而公立医院声誉机制能否取得高效率，离不开公立医院内外环境、每一环节的有效运转。

7．2．1　正式制度建设的声誉实施外部环境保障

7．2．1．1　法制制度的保障

由前面的分析，我们得出了声誉治理的成本节约优势。本书提出声誉手段，并不意味着完全抛弃其他的道德风险行为治理方法，如法律法规、政策机制等正式制度，这是因为声誉机制的发挥必须有正式制度作为良好的制度背景保障。同时，严格依靠法治是一种快捷有效的解决方法，法制的强制惩罚力度能够很好地控制交易中的道德风险问题。此外，在声誉信息的披露等活动中，没有比法律机制更有效的保障和安排了。由此可以看出，法律制度是声誉机制治理道德风险的重要基础和保障。

目前在卫生医疗领域，我国已经出台了《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《血液制品管理条例》等相关法律法规和规章制度。这些法律制度的严格规制力度有效地保障了医疗领域各种活动的有效运行，对公立医院起到了一定的约束作用。但是就目前情况而言，法律制度仍旧不够完善和健全，在某些方面甚至存在空白，对公立医院某些活动和领域的惩治力度也仍然不够强。需要进一步完善的领域包括：

（1）加强对医务人员个人隐性行为表现的规制

从表现形式上来看，医务人员的个人行为表现主要分为两种：①显性行为表现；②隐性行为表现。显性行为表现是可以直观测量到的，如医务人员的职业技术水平可以通过涉及行业准入的标准进行约束，而对于服务提供过程中的违规操作行为则可由相关的法律进行惩罚。在本节中，重点提出的是医务人员的隐性行为表现。从目前状况来看，因法律机制发掘和惩罚隐性行为的成本较高，对个人隐性行为的监管一直比较薄弱。但法律监管的成本高并不意味着法律在这方面就不需要强化监管，对于问题的真正解决，还需要法律与其他制度相互补充，双管齐下起到标本兼治的作用。法律要强化对非法获取灰色收入等个人道德风险行为的打击力度，如对于医院医务人员收受红包行为的日见泛滥就要加强监管。当然，还要对工资绩效分配制度进行根本改革，使医务人员的薪酬分配更加科学合理，充分体现医务人员的知识价值，从根本上抑制道德风险行为。这在上文的激励机制中已具体介绍过。

（2）为第三方治理提供法律保障

相对于政权力量庞大的政府和市场资本雄厚的企业来说，我国第三方组织的发展和生存环境一直处于不尴不尬的地位。从上面的分析可以看出，第三方组织若能有效参与公立医院道德风险的治理，所能焕发力量是相当大的。而现实的情况是，因为没有相关配套的法律法规保障，它们在参与公立医院监督等活动时受到来自市场和政府的约束和阻力，所以，亟待引导建立社会组织、媒体和其他第三方力量合法参与和监督公立医院的有效法律屏障。主要界定的层面应关于：确立医疗领域第三方组织的合法性、第三方组织参与的业务范围、与政治市场力量协同的处理机制等。

（3）加强法律的执法力度

法制水平应体现为法律制定和实施的综合水平。法律特征之一是强制性，但是我国诸多领域的执法存在很大程度上的游离，强制性没有得到充分体现。在医疗领域，“政不能罚”严重影响了执法，表现为涉及政府利益的执法被避让，而公立医院“医政不分”的状况更是给予了公立医院一定程度的保护。“应罚不罚”或者“应罚少罚”等现象，使得法律法规既有的强制性效果未得到充分的体现，这些都是法制水平低下的重要表现。因此，要严格执法，就应加强对执法人员的业务素质培训和职业道德教育，使得法律法规真正得到执行，而不是流于形式。而对医疗机构来说，就应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。

总而言之，公立医院道德风险是一种“软风险”，但法律机制这种“硬方法”的优势在于，能在心理上有效震慑道德风险行为的主体，在这点上没有比法律机制更好的制度安排。

7．2．1．2　医疗卫生体制改良的建议

在第三章中，笔者从制度根源角度剖析了公立医院道德风险的产生原因。从本质上来看，为解决公立医院道德风险，关键点仍在于大环境中的医疗卫生体制改革，其突破口则是建立规避公立医院道德风险行为的有效机制。

（1）改变“医政不分”的状况——公立医院与政府间的关系协调

目前，公立医院发展面临的最大问题就是“医政不分”。由于卫生行政部门既要办医，又要管医，所有者身份和经营者身份的归一杂糅使得公立医院在政府的偏袒下缺乏前进的动力。这个问题涉及公立医院的产权改革，也是一直以来公立医院改革的重大课题，公有资源的公益性质和市场竞争的效率性压力不断将公立医院产权改革推到风口浪尖。从目前的实践来看，政府已经逐步对公立医院下放权力，并且公立医院的经营绩效有了很大程度的改观，但改革的方向、强度、领域等仍旧有待调整和改进。改革中需要确定的基本原则是：确保政府与市场在各自的有效效率边界内行事，即完全公共卫生产品由政府提供管理，其他的则由市场进入来决定，从而最大限度地保障利益流向终端的社会群众等需求者。

（2）政府各职能机构互相配合，权责对等——政府与政府间的关系平衡

从公立医院所处的制度环境来看，它的变革还受到其他政府主体对象的影响。目前医疗卫生领域政府机构存在的问题是：首先从横向来看，很多情况下各同级职能机构职能交叉与过于独立现象并存。与公立医院有关的财政、卫生、药监和社保等各同级部门间均存在自身的利益诉求和策略选择，但如何使各部门达成策略选择的一致性是个问题。如财政部门对公立医院合理的财政投入始终是个难题，要受到各地方财政状况的影响。从地域分布来看，中西部地区很多地方政府限于财政困境，卫生支出比例始终未达到应有的水平。针对这一问题，体制改革的重点应放在如何协调、分配和确立各职能部门的职权，使得权力与职责对等，相互间有机配合；应该进一步加强中央财政对中西部经济欠发达地区的转移支付力度，保证对公共卫生医疗领域的投入。其次从纵向来看，各部门上下级间也存在权力扩张和责任履行效率低下的问题，如政策在上下级间传递时出现的执行走样、权力寻租等情况。为避免这些问题，就需要在明确界定职责的同时，将管理重心置于监控，以权力制约权力。

7．2．2　强化内部控制机制，优化声誉运行的内部环境

7．2．2．1　医院内部控制的内涵

美国COSO委员会在1992年将“内部控制”定义为：“内部控制是由企业董事会、经理阶层和全体员工共同设计和实施的，为运营的效率和效果、财务报告的可靠性和有关法律遵循等目标的达成而提供合理保证的过程。”并提出了内部控制的五要素内容，即包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通以及内部监督。相较于国外，我国对内部控制的研究起步较晚，尽管关于内部控制管理的法规在不断完善，但其更多关注会计与审计关键领域，还没有达到英美等国倡导并实行的从会计控制到财务控制、到管理控制进而到风险控制的层面。我国已有的医院内部控制主要是对内部控制问题的点式结果循因，尚未有系统观出发的包涵控制环境、风险评估、监督等其他在内的全面机制研究。而这一机制从本质上说与医院治理结构密切相关。

从医院内部控制的各个要素来剖析：①内部环境是医院实施内部控制的基础，一般包括治理结构、机构设置及权责分配、内部审计、人力资源政策、医院文化等。②风险评估是医院及时识别、系统分析经营活动中与实现内部控制目标相关的风险，合理确定风险应对策略。这一要素与医院的战略管理是相匹配的。③控制活动是医院根据风险评估结果，采取相应的控制措施，将风险控制在可承受的范围之内。学者汪丹梅（2012）根据医院的业务内容，将医院内部控制分为预算控制、资金控制、政府预算管理控制、医疗业务、资产控制、评估监督管理、人力资源管理、科研及教学控制等。控制活动一直是内部控制关注的关键领域。④信息与沟通是医院及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在医院内部、医院与外部之间进行有效沟通。⑤内部监督是医院对内部控制建立与实施情况进行监督检查，评价内部控制的有效性，发现内部控制缺陷并及时改进的活动。阎达五等（2001）认为，随着公司治理机制的完善，内部控制框架与公司治理机制是内部管理监控系统与制度环境的关系。同样，内部控制要素作为内部控制框架的组成部分，也需要纳入制度环境中考虑。

7．2．2．2　基于治理的内部控制体系的优化

在提高医院内部控制有效性方面，大多数观点都集中于依靠内部审计和外部审计来制约监督，保证内部控制的实施。事实上，内部审计和外部审计的独立性和权威性并不强，履行效果不佳。笔者提出，依靠治理结构的改善，促进医院落实内部控制才能真正保证内部控制活动的有效性。而这需要从产权制度改革、公立医院治理结构完善、相应内部控制机制环境建设步步推进。

（1）公立医院治理结构的完善

制度经济学理论提出，对经济发展起决定作用的是制度因素而非技术因素，有效率的经济组织是经济增长的关键。制度作为一种游戏规则，贯穿经济活动的始终，社会或行业只有建立起一套有效的制度安排，才能降低交易成本，并为经济活动提供足够的激励和约束，而有效的制度安排呼吁的正是公立医院治理结构的完善。

从理论上讲，产权制度改革是建立现代医院治理结构的前提和基础。产权制度导致了剩余索取权和收益分配权的产生，基于此，医院所有者和经营者之间的委托代理问题就必须通过系列制度安排，即医院治理结构来处理。在同样是公立医院为卫生服务体系主导的英国，公立医院就有一套董事会型的治理结构。医院由董事会领导，院长以及职能机构组成决策和指挥体系，医院的医师直接属于董事会管理，医院管理者只领导医师以外的组织，医院的经营管理问题通常是由医师组成的代表和管理者共同协商解决。而在我国，治理结构不完善凸显了我国医院产权模糊的无奈现实，但完善医院治理结构毫无疑问是当下医改的趋势。李文敏（2009）利用制度分析方法，对我国公立医院法人治理模式的路径依赖、委托代理关系模型和路径、模式的选择等问题进行研究，得出理事会型公立医院法人治理模式和行政分权型公立医院法人治理模式是符合我国现阶段国情的现实选择。自2012年起，公立医院改革纵深发展，由“局部试点”转向“全面推进”。可见，深入探索建立权责明确、管理高效、激励科学、监管有力的公立医院法人治理结构，成为公立医院改革的首要问题，这也验证了治理结构用于内部控制有效性提升的必然性。

（2）依靠激励机制的内部控制促进

如果监督或约束是事后纠正，那么激励则是事先预防。依靠医院激励机制，促进内部控制的途径主要可包括以下几个方面：

①完善公立医院内部收入分配制度：激励的核心是将对个人效用最大化的追求，转化为对医院经济效益和社会效益的平衡兼顾。科学高效的医院内部激励机制必须涵盖医院管理者和员工，实施的手段可以是建立科学的薪酬激励机制。除了固定薪金之外，还可以采取其他的激励形式，如医院年金、公积金、养老金和退休金计划等。在合理充足的补偿激励下，医院领导及员工势必会加强内部控制的执行。

②完善医院院长的任免制度，加快经理人市场建设：目前我国对院长普遍实行的是行政任免制，即在任期内不管经营好坏，院长的风险责任很小。因此，必须确立严格的院长任免制度，对院长任期的经营目标进行考核，只有达到标准的院长才可以继续承担经营医院的职能。2012年3月，北京5家公立医院试点院长聘任制，开辟了医院经理人市场的先河。在竞争激烈的市场中，这种竞争使得院长有动力关注医院运营的每个环节，特别是承担监督控制使命的内部控制活动。此外，对于医院院长而言，他们一般非常注重自己的长期职业生涯声誉，声誉激励方式也是值得尝试的方式。

③建立经营者风险抵押制度：一般而言，较高的经营者报酬激励机制的实施，必须有与之配套的约束，否则会出现经营者领取高额年薪但对医院经营不善并不负责，从而无法实现应有的激励效果。经营者风险抵押制度作为一种有效的配套约束制度，其实现方式包括缴存现金抵押、实物资产抵押、年薪延期支付等形式。尽管这些方式在我国公立医院鲜有尝试，但也可以探索。

（3）内部监督机制的完善

监督机制是治理结构的另一个重要构成层面，它是建立实施控制的行为方式。在企业的治理结构中，存在专职的监督机关——监事会，它具有对公司董事会和经理层全面独立监督的权力。此外，董事会与股东会所掌控的职权任免权力也对内部管理人员形成威慑，起到了监督效果。同样，医院内部权力的分立与制衡也是设计内部可控制监督机制的一般原理。监督机制的落实在于内部控制管理机构，即监事会、审计委员会和医院内部审计部门。其中，监事会主要是负责对决策层和经营者控制执行的评价以及对审计委员会工作的评价和指导；审计委员会的工作重点集中在检查和评价关键内部控制指标制定及执行的有效性，检查和评价关键成员的责任、业绩与品质，以及监督内部审计部门，把内部控制目标与战略规划相衔接；内部审计部门的工作重心则放在基于业务性质和战略的内部控制评价指标体系的建立、日常内部控制执行的监督评价等工作上。这种层级安排，可将每个执行内部控制的主体同时归为被监督、被评价的客体，提高内部控制指标的编制和过程控制的效率和效果。

因此，一方面法人治理结构的确立非常重要，只有建立有效的法人治理结构，才能充分发挥公立医院理事会和监事会的监督职能；另一方面，在当下法人治理结构建设背景下，也可以考虑将充分发挥医院员工和工会的监督职能作为重要手段。员工作为医院的直接利益相关者，内部控制的好坏与其切身利益直接相关，有必要赋予其充分的监督权力，如可以推选出职工监事行使监督权。

（4）医院内部控制披露机制的建立

严格内部控制制度体系和法律规范体系的逐步确立和完善，需要规范合理的医院外部治理环境作基础，否则很难自觉地建立与实施有效的内部控制系统。任何有利于经济发展的措施的执行，都需要有外部规范的推动与监督。在内部控制的披露方面，由于大众更关心的是医院运营的结果，即受托责任的履行情况，所以医院仍缺乏内部披露机制，目前并没有任何有关医院内部控制披露的报告，这也是直接导致医院内部控制执行力不强的原因。目前应该关注的是，建立信息化评价平台，在发展新的信息系统时应配备相应的人力和物力，同时加强组织内部沟通，明确员工的任务和控制的责任，善于接纳员工的建议。

以医院治理机制为基点分析，促进内部控制体系的完善，可以实现内部控制规范的建立、执行和评价监督方面都能落实到位。

7．2．3　声誉多方管理路径

在法律制度规范等正式制度的保障下，声誉的多方治理需要具体的措施来实现。笔者通过研究分析，以患者响应机制为视角，通过依靠声誉信息产生、传递和反馈的各个利益相关主体来实现声誉机制的有效运转。鉴于医疗领域声誉研究的有限性和医院以患者为中心的原则，前文在分析声誉机制时，尝试性地以患者响应为基础，力图精准地获取声誉的客观反映值和效果。但声誉的产生、传递和反馈这一动态循环过程离不开众多的利益相关者，所以本书在声誉提升过程和道德风险行为的治理活动中，以声誉发挥作用的外部制度保障为基础，依靠公立医院内部和外部环境中的各利益相关主体，如政府、第三方非营利组织等，共同参与声誉管理和道德风险行为的治理活动。

7．2．3．1　医院内部声誉治理机制

公立医院内部在进行治理时，可从内部规范制度的制定着手。内部规范与具有强制性的法律法规相比而言，其自由性和灵活性更高，且约束力度不如法律那么强。但内部规范的优势在于，它能对法律不可能规制的细节方面做出规定。制定内部规范的原则是体现声誉违约或执行的惩罚激励机制，使员工具有提升声誉的动力，保证其具有长远的声誉预期，这也是声誉机制形成和发挥作用的基础。如果医院或医院工作人员能够意识到博弈长期重复进行下去会给未来带来较大收益，那么为了获得长期收益或减少惩罚，医院或医院内部人员就会重视自己的声誉，从而克服机会主义行为的倾向。

（1）公立医院内部治理约束——声誉激励惩罚机制的加强

一般认为，对于道德风险行为的解决，关键是设计一个最优化的激励约束契约，使代理人在追求自身利益最大化的同时，也能实现委托人的效用最大化。公立医院和医务人员的很多违规行为是在政策体制存在诸多缺陷的背景下力求自我生存的无奈之举。鉴于此，仅有单向的约束力量是不够的，只有配合正向的激励才能实现声誉机制的完美发挥。具体的措施包括：可以在医院内部开展“个体声誉”评价，在《职工奖惩条例》、《职工年度考核考评方法》等规章中要明确声誉提升与职称评定、晋级、出国、进修等方面的关系并严格执行，用物质来激励医务人员职业道德水平的提高，这同公务员制度的“高薪养廉”是如出一辙的。目前公立医院医务人员道德风险行为的产生，很大程度上就是由于医务人员的付出与补偿的极不对等而导致的。通过这些激励约束手段，很大程度上能促进行为主体自发有动力地去实现个人和整个医院的声誉。

此外，在激励约束功能中，值得提出的是对公立医院管理者的声誉激励惩罚机制。目前我国公立医院的经理人制度并不完善，很多医院管理者的任命都是属于行政式的政府部门委任，并不存在医院管理者自由转换的市场，所以声誉约束功能在这方面发挥作用尚有待挖掘。可以尝试的是，建立公立医院的院长声誉测评发布平台，通过声誉形成院内外对院长的共同监督。

（2）加强对医院履行职责的监督

首先，加强对公立医院的监督。尽管公立医院相比以前，从政府财政获取的资金比例下降很多，但无论如何，政府对其的政策支持力度一直是较高的，所以如何运用好这部分有形财力和无形权力资源应受到严格监督。对于理应体现公益性的财政资金部分，应配以相关的使用流向监督；公立医院运行绩效涉及成本的使用效率，也必须给予行政监督；对于公立医院的定价自主权，相关部门应按制度政策规定予以严格管制。

其次，加强对医院内部医务人员的监督。可建立医德形象定时评价的监督机制，比如在医院内部成立医德医风监督小组或成立医院伦理委员会，配合医方检查、监督院风、伦理道德法规的执行；加强舆论监督，利用广播、电视、杂志和报纸及医院的橱窗、医刊等宣传工具，表扬和宣传医德高尚、医风廉洁的先进个人和集体，揭露和抨击不良的医德医风事件，利用强大的社会舆论来制约医务人员的不道德行为。

（3）建立声誉危机管理机制

声誉的形成是个动态博弈的过程，公立医院处在动态变化的环境中，如果其在经营管理中未能很好地处理与外界环境的动态关系，各要素必然存在不能协同的可能性，走至极端便会演化成为医院的负声誉，从而引发医院声誉危机等负面效应。从目前情况来看，由于医疗质量和服务质量问题引发的医院声誉危机，都降低了公立医院在社会公众心目中的信任感。因此，正视医院的声誉危机，加强声誉危机的防御，已成为公立医院声誉管理中不可或缺的重要组成部分。

①树立高度的声誉危机意识：所谓医院声誉危机，就是指某些突发事件引起医院在社会公众心目中的美誉度和信任度的下降。随着管理重心的前移，对于医院的声誉危机管理活动，最重要的不是声誉危机出现后的事后处理措施，而是事前的防范和事中的补救举措。因此，公立医院领导者应该把强烈的声誉危机意识直接融入到公立医院管理的理念之中，通过自上而下地普及，使之转化成为医院员工的共同思想和行为。一般而言，有高度声誉危机意识的医院和员工，在思想上会处于警戒的状态，在日常的工作中会自觉地防微杜渐、排除隐患，因而在声誉危机出现时，工作人员也能够临危不乱，应对自如。

②设立声誉管理预警部门：在医院内部组织机构的设置上，配备声誉管理预警部门，建立专门的信息分析机构来及时跟踪和掌握影响医院声誉的外部环境动态，辨别可能导致声誉危机出现的原因和隐患，预测声誉危机发生的可能性，并且制定相应的预备防范措施。在国外，很多企业已经设置了专门的声誉管理部门，把声誉管理作为企业的一项重要工作，如英国电信公司（British　Telecom）设有“企业声誉和社会政策部”，开展日常声誉维护和提升的工作。我国企业界也已有过尝试，如红桃K集团为了发现可能存在的声誉隐患，成立了“信息情报处和末日管理研究所”。信息情报处专门收集各个媒体披露的有关国内外企业倒闭的各类消息，然后将这些信息提供给末日管理研究所进行研究，末日管理研究所则组织专家认真分析这些知名大企业由胜转衰的原因，以避免红桃K集团重蹈覆辙。此外，对医院来说，应有一套相关的声誉管理系统，使得公众的声誉评价能被反馈给公立医院，回归患者响应的根本作用。

③培养高素质的医院声誉危机管理队伍：同大型企业公关队伍参与危机管理一样，公立医院声誉的培育与管理研究也需要一支训练有素、精干有效的专业声誉危机管理队伍作为支撑。管理队伍作为软件资源，是医院声誉管理的组织保障。目前一些医院设立的“病人投诉办公室”，就可以看作是声誉危机管理组织的一种表现形式。医院声誉危机管理队伍开展的工作包括：在正常情况下，声誉危机管理小组对医院内外环境进行实时监测，在广泛收集信息的基础上发现、分析存在的问题和隐患；对可能出现的声誉危机情况做出准确的预测，根据预测结果制定切实可行的声誉危机防范措施；监督防范措施的落实等后续工作；危机发生时，危机管理小组要起到指挥协调中心的作用，包括建立危机控制中心制定紧急应对方案，组织方案的实施，与媒体进行联系与沟通，减少危机事件对公众产生的不良影响，最终化解公众的疑虑与敌对情绪。

随着传播领域的发展，媒体对于信息的传播作用日益显现，而与信息密不可分的声誉机制作用的发挥也就自然而然地受到媒体的影响。媒体的正面报道会给公立医院带来鼓励，而负面报道则会更多地对公立医院产生压力。刘海龙（2011）研究了媒体曝光如何对经理人的行为及其对外界的反应起约束作用，他通过将媒体报道引入一个基于委托代理的简单声誉模型，得出媒体曝光的约束力度越大，经理人的企业社会责任投入增量就越大。从传播理论来看，当今世界已经进入自媒体时代，这更是给公立医院声誉的提升带来巨大挑战。具有平民化、多样化和互动性特性的“自媒体”流行，意味着普通大众有了分享他们自己的经历、传播他们自己新闻的新途径，使大众消费者从“旁观者”转变成为“当事人”。因此，媒体时代的到来，意味着公立医院必须有声誉管理的危机意识，确立和形成有效的声誉危机应对队伍。

7．2．3．2　外部参与的医院声誉治理机制

（1）患者响应功能的体现

考虑到声誉机制参与主体——患者的响应作用，本研究添加了患者参与对于公立医院道德风险行为治理的途径。“公民自治”理念是在我国社会主义和谐社会的构建活动中提出来的，它与公民主体功能的发挥是相契合的，但是目前存在的问题是公民的自我维权意识（包括知情权等基本权利）较弱，社会提供的声誉作用平台并不完善，这些使得声誉的意识形态功能尚待发挥。因此，从意识上提高各类社会主体，包括患者在内的其他社会公众声誉管理的积极性，将能广泛地遏制公立医院的道德风险行为。

①为患者构建完善的声誉信息获取渠道，保证其知情权：我国一直以来都是由政府对公立医院实行绩效评价，而评价信息并不完全向公众公开，因此公众只能通过口头传播、媒体传播等方式获取医院的不完全信息，这样所取得的片面而不完整的信息很多时候会误导公众的理性选择。因此，要解决信息披露不完善的问题，就必须建立保障公众知情权的制度安排，防止声誉机制形同虚设。可以采取的措施包括：制定相应制度保证声誉信息的发布，完善各种公开办事制度，增加医院与公众间的透明度。

②为患者搭建反馈平台，保证其表达权：公立医院提供的医疗服务是公共产品，公益性的本质决定了公众有绝对的民主参与权利来共同督促公立医院履行职责。一般而言，单个公民的力量往往无法有效影响带有一定政府职能色彩的公立医院的行为，这也就出现了这样的情形，即公立医院在问题频发的情况下却总能在政府荫蔽下运行如旧。如此，公众会逐渐失去理性表达的动力，他们往往会在处理侵犯其利益的事件时，倾向通过非理性的方式解决。为了解决个人表达力量微弱的问题，可以尝试将分散的个人集合起来，提供保证其参与的渠道，如公众可以通过座谈会、听证会、协商等方式将他们对公立医院的期望表达输送给政府，通过政府或其他有权威的组织来督促公立医院的行为改进，这是目前“医政不分”情况下可以尝试的有效途径。

③加强公民道德建设，提高患者理性参与的积极性：医患之间日益频发的纠纷是亟待解决的现实问题。但是，谁来参与解决、从何种角度解决都是值得商榷的。这里探讨的是公众参与的解决方式，因此积极倡导公民道德建设就成为重要的问题。声誉机制作为公众可选择的参与方式，其广泛传播性也恰能发挥公众参与的优势。但是，声誉机制的发挥也需要患者等的理性参与，因而公民道德建设将有助于提高其进行声誉管理的理性和积极性。道德建设的作用在于，一方面，激发公民参与公立医院声誉评估和建设的主动性，发挥公众响应的功能；另一方面，通过公民整体道德素质的提高塑造良好的社会环境，为公众树立理性解决医疗纠纷和矛盾的意识。

（2）第三方治理的介入

如果说上文的公众参与在声誉机制中是起到扮演“公正监督人”的直接角色作用的话，那么第三方组织的介入便是重要的间接角色，即服务于声誉作用发挥的平台和中间传输渠道的建设。

第三方组织又可称为第三部门，是指除政府和营利性机构以外的一切社会组织，在我国，公民社会组织、民间组织、非营利组织、中介组织和社会团体等概念一般都可以与其通用。它具有如下特征：①组织性，即要有正式组织或常设机构；②民间性，即在体制上独立于政府；③非营利性，即不以营利为目的，且受到不可分配约束；④自治性，即具备充分自主权；⑤志愿性，即自愿参与而非强制参与。第三方组织的参与优势可以从经济学角度来解释。博弈论认为，引进第三方博弈主体可以有效改变博弈的进程和结果。因为在新的博弈格局中，由于第三方博弈主体的介入，参与人拥有的信息和所处的地位都会发生变化，进而参与人的支付矩阵也会发生变化，并最终改变所有博弈参与主体的收益情况。一般而言，第三部门由于在某一领域掌握了极其专业的知识和理论，又由于受到不可分配约束，即不能把获取的净收益分配给对该组织实施控制的个体，因而参与主体会为了维护公共利益而充满热情。在日本，围绕药品的民间组织多如牛毛，但市场上存在的每一种药品，都能轻易找到精通其各方面技术和经营指标的民间组织。因此在日本，任何一种药品定价的听证会都是这些民间组织作为消费者代表出席，他们真正起到了有效地防范定价过高的现象出现。

第三方组织对于声誉机制作用发挥的必要性在于：一方面，能解决因信息隐蔽而无法有效发挥声誉机制作用的问题；另一方面，它能作为保证惩罚机制有效实施的中间力量。因为在与另一方博弈的过程中，如果一方处于弱势，那么无论是断绝关系还是采取相同的手段进行报复，弱势方的损失都有可能更大，那如何确保在这种关系下合作均衡能够形成使得声誉作用仍能发挥呢？第三方治理机制就是有效的途径，它能对非合作方进行惩罚，从而维持高效率均衡。作为第三方的声誉评价机构的独立性程度将会影响到声誉机制的发挥，这里借鉴了国外设立独立性质评价机构的做法，提出引入第三方独立评价组织介入声誉评价活动。第三方独立评价组织开展的主要活动包括：有效地推进医疗服务相关信息的披露，依据前面两章中所得到的包括医疗服务质量等在内的声誉评价指标体系对公立医院进行客观公正的评价。为改变政府卫生部门与医院开办、管理和监督“医政不分”的状况，保证声誉评价和获取的独立性与公平性，可从以下方面开展工作：

①设立公立医院声誉指标体系评定委员会：公立医院声誉指标体系评定委员会的作用在于，构建全面有效的公立医院声誉指标体系。出于政策环境下公立医院与政府间的关系，仍建议由政府出面，筹划建立评定委员会。但需要注意的是，评定委员会在属性上应仍旧属于社会法人组织，平行于卫生行政部门等其他政府机构，由此才能实现职权的互不干涉，保障工作的正常开展。在内部组织结构设置上，该委员会可由专家学者、政府工作人员等共同参与日常工作，切实加强医院声誉测评体制的机制建设，共同制定动态完善的声誉测评体系。

②建设政府支持的声誉信息披露平台：在客观指标体系确立的基础上，进一步的工作就是获取按照指标体系评价后的声誉值。由于声誉的评价本质上是对公立医院的监督，首先医院自测是不可行的，其次“医政不分”依旧决定这一工作的低真实性，因此，为保证信息反馈工作的客观、真实和有效，需要设立第三方的声誉测评机构。但是我国第三方组织的生存与发展环境并不理想，包括政策支持、财力运转等在内的客观因素都限制了这些第三方组织的发展。所以，同评定委员会一样，声誉信息披露平台也离不开政府的支持，政府可以对其给予财政补助，同时也应该允许其设立相应的配套营利机制。平台的建设意味着人力资源和物力资源的投入，需要引进相应的信息公布技术资源和科技人才支撑。在这方面可以借鉴企业声誉发布的建设活动，如美国市场调研公司哈里斯互动（Harris Interactive）的声誉排行榜、各杂志和报刊所发布的关于企业声誉的排名等。这些发布机构尽管都是非官方性质的，但是对于声誉测定互动的开展经验却有多年积累，包括商业性质机构、非营利性机构在内的各个组织对这一活动的开展都有非常重要的作用。

从国外的实践来看，政府特别强调第三部门在医疗卫生体系中的作用，如德国的医疗管制机构就组建了包括疾病基金协会、医院协会和医生协会等非营利组织，由此来加强对行业的监控。但从我国的情况来看，尽管我国医疗卫生领域也陆续出现了大量的第三部门，如一些涉及健康咨询和维护的协会，但这些协会与政府的利益关系决定了其很难保持客观中立。虽然政府一再鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构的绩效进行独立评价和监督，但是目前支持第三部门发展所必要的法律制度、社会支持、文化背景还不够健全成熟；市场经济发育程度还较低，社会的自治传统与公民参与意识、权利意识仍旧较差；官办性质浓厚，自主性和自治性不足；组织的管理能力、创新能力较差；条块分割严重。鉴于第三方组织发展的滞后环境，必须采取有效的措施积极促进第三部门发展。这其中最根本的就是要为非营利部门的全面发展提供一套完整的制度框架，这一框架的基本内容应包括：非营利性质的界定、非营利组织的法人资格确定、非营利组织免税资格的认定、非营利组织法人治理结构的建立等。

声誉机制功能矩阵的建立离不开政府、医院主体和患者等社会公众的共同努力参与。尽管声誉机制需要长时间才能发挥作用，但是相信通过全社会的不懈努力，各主体参与声誉管理的积极性会越来越高。然而，我们也要清楚地看到，任何制度安排都有其局限性或缺陷。在某些环境中，即便是建立了声誉机制，其作用发挥也并不那么明显。因为声誉机制的作用范围是有其条件限制的，而在现实中这些条件是很难具备的，如信息不对称和契约的不完备性等客观存在的情况。因此，为解决信息不对称和不完备契约条件下声誉机制作用的局限性，就需要通过社会强制性制度安排来约束当事人的行为，利用其他治理道德风险行为的制度安排，如道德治理机制、法律制度安排、产权制度安排、信用文化的重建等，与声誉制度互相配合、互相促进。

7．2．4　伦理道德治理机制

公立医院道德风险行为的产生很大程度上反映了部分医务人员的医德缺失，缺乏基本的道德自律。因此，从伦理道德治理机制出发，归根到底乃是道德风险问题解决的最高层次的方法。道德一直以来都被视为是形而上的东西，道德要求对于企业和医院来说都属于较高层次的要求，其难以实现性导致医院并不将其作为必尽的社会责任。范诵等（2001）指出：“以往的公司治理偏重制度的建立而忽略道德的规范。我们认为，适当的规则应该既包括刚性的制度约束，也包括柔性的人性治理……这才能够最大限度地克服管理腐败。”李万明（2002）认为，现有的公司法人治理结构不足以防范董事及总经理的“败德”行为，加强道德建设，特别是经营管理层人员的道德素质培养是委托代理经营成功的基础。著名学者张维迎教授也指出，在法律不及的边缘，道德是唯一的屏障。同样对公立医院法人主体而言，道德治理依旧是医院道德风险治理的基石，且医疗行业被赋予的特殊神圣使命更是要求公立医院应加强道德建设。

道德伦理是意识形态的基本组成部分，“意识形态是使个人和集团行为范式符合理性的智力成果；作为一种节省成本的方法，个人用它来与外界协调，能使决策过程简化”。道德意识作为一种价值观念，一旦形成以后就具有相对的稳定性，并对人们的行为发挥较稳定且较强的指导作用，而人们的这种道德意识一旦积淀为某种无意识，就成为如同黑格尔所说的人的“第二天性”，变为一种道德行为习惯以后，更具有根深蒂固性。正是在这个层面上，道德意识、道德行为习惯与其他社会心理和社会行为相比，能表现出更大的稳定性和长期性。但是，道德如亚里士多德、康德以及黑格尔所反复强调的那样，并不仅是一种理性认识，更是一种理性实践。人们的道德认识与现实的道德行为之间存在着重要的差别，很多人有此知但未必践此行。因此，关键要做的是将道德意识提升至道德治理日程上。

道德治理，就是通过计划、组织、领导、控制等管理职能，制定并达到组织希望的道德目标，以尽可能好的效果和高的效率实现组织各相关者利益的过程。在关于道德治理的研究中，以企业为主体的道德治理研究较多较成熟，但在医疗卫生领域尚匮乏，因此这里借鉴企业的研究成果。但关于道德治理的具体模式，笔者认为并没有固定具体的手段和方法可言，因为道德治理所针对的正是客观环境的复杂性，而这一复杂性意味着道德治理的固有模式并不能解决所有的现实难题。但是，道德治理包含几个共同要素，遵循一些具体原则：①树立高尚远大的医院目标；②在医院上下灌输共同的伦理价值观；③有正式的医院伦理计划、方案和伦理控制系统；④遵循多维的伦理规范；⑤建立医院道德决策机制；⑥提高信息披露的透明度。可以看出，这些带有纲领性和战略性特征的要素原则，对于公立医院伦理道德机制的建立提出了较高要求。

在具体实践措施上，公立医院可以成立伦理委员会，制定并落实伦理计划的实施；形成伦理控制系统，为员工报告伦理问题提供渠道，协助管理人员制定伦理培训计划、监控执行等；建立和完善医德形象的运行机制，可以通过建立领导示范的工作机制，由领导率先垂范，带动整个医院的医德医风建设工作；建立医院内部员工和领导在内的道德档案，对其形成长期的道德约束；不断开展文化建设活动，向医院内部组织灌输有关声誉重要性的意识形态教育。可见，以道德伦理机制去治理涵盖面广的医院道德风险问题不仅是合理的，而且是必要的。这些道德活动最终要实现的是增强公立医院的道德伦理偏好，即一方面培养医疗服务提供者个人强烈的社会责任感和正确的经济伦理价值观，使其主动克制自身机会主义行为；另一方面驱动医院整体道德文化建设，建立健全行业自律组织制度，强化行业自律行为，践行以希波克拉底誓言为根基的医德规范。通过这些由内而外的驱动，势必能从主体意识上遏制道德风险的产生。

【注释】

[1]“柠檬”指代的是市场中的劣质产品，“柠檬”问题研究的是在市场中为何劣质产品会不断存在，而优质产品会退出市场流通，也就是“劣币驱逐良币”。

[2]“囚徒困境”是对策论和经济博弈论的经典范例，它是指在非合作条件下双方寻求自身利益的结果使得二者境况均变得更糟的一种情况。