基本信息（请在您符合的信息选项上打上

附表2　公立医院声誉评价指标调查问卷2

一、基本信息（请在您符合的信息选项上打上”）

1．您所在公立医院的名称：

2．您的住地：　□城镇　　　　□农村

3．您的年龄为：□25岁以下　　□25～39岁　　□40～60岁　□60岁以上

4．您的最高学历为：□高中以下　□高中／中专　□大专　□本科　□研究生及以上

5．付费类别：□自费　□公费医疗　　□城镇基本医疗保险

□农村合作医疗　□其他商业医疗保险

6．月收入：　□1000元及以下　□1001～2000元　□2001～3000元

□3001～4000元　□4000元以上

二、填写说明（请在每一项目后最能代表您意见的选项上打上“”）

1．本问卷中的公立医院声誉指：您根据自身经历或间接信息感觉到的，对医院的总体印象和评价，是医院各个方面的综合反映。

2．以下量表包含了目前评价公立医院的一些指标，您需要对这些指标作为公立医院声誉评价的合适程度进行评价。

续表

再次感谢您的合作！

注：附表1为初始确立量表，附表2为最终确立量表。

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