常见治疗手段

二、常见治疗手段

（一）急性期的一般支持治疗

（1）吸氧。

（2）注意维持水、电解质和酸碱平衡，考虑静脉输液。

（3）必要时给予胰岛素，以避免高血糖。

（4）血压的处理：欧美关于卒中急性期血压处理有所不同，在北美可接受的血压阈值高于欧洲；欧洲指南推荐对于有高血压病史者，目标收缩压为180mmHg，舒张压为100～105mmHg，其他病例的目标血压值则更低一些（160～180/90～100mmHg）。应避免使血压急剧下降。

（5）发热时给予物理或药物降温，有感染的证据应相应抗感染治疗。

（6）有癫发作者，应早期使用抗癫药物。

（二）缺血性卒中治疗，一级和二级预防的常用药物

用于卒中治疗和预防的药物很多，尤其是中药及中成药，但经循证医学证实有效的药物却不多。如许多报道说硫酸镁治疗脑梗死有效，国际合作正在进行进一步研究；丹参在英国的初步试验证明对卒中有效，但研究的质量欠高，有待进一步研究。

1．溶栓药物

（1）尿激酶：国内“九五”攻关项目尿激酶100万~150万U静脉注射用于脑梗死6小时内的患者，在严格掌握适应证的情况下是有效的，无明显增加颅内出血的不良反应。国外的一项随机试验表明，在6小时时间窗内对大脑中动脉近端闭塞者行动脉内尿激酶溶栓治疗是安全且有效的。

（2）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：rtPA被美国食品和药品管理局批准用于脑梗死发病后3小时内的溶栓治疗（0.9mg/kg），总量的10%快速静点，余量1小时输完，能减少患者的致残率，但显著增加了有症状的颅内出血。为此，在欧盟尚未批准该药用于治疗卒中。最近日本的一项研究表明，低剂量的rtPA（0.6mg/kg）在3小时时间窗内应用，其疗效与高剂量相同，但颅内出血明显减少。rtPA的用量、人种的差异以及安全性仍有待进一步研究。

2．抗血小板聚集药物

（1）阿司匹林：在脑梗死发病后48小时内服阿司匹林（150～300mg/日），发病后的第一周可减少死亡率1%，减少复发率1%。

对有血管病高风险的人群，阿司匹林减少了他们非致命性卒中和心肌梗死风险的1/3，减少了他们因心脑疾病死亡风险的1/6。对于有心血管疾病的高风险人群（心绞痛、有心肌梗死史）或有周围血管疾病的人群（如下肢动脉血栓），服阿司匹林（75～300mg/日），每年可预防50人发生1次血管事件。

对有TIA史或小卒中的病人，阿司匹林（75～300mg/日）减少了卒中风险的15%～30%。

（2）氯吡格雷：氯吡格雷（75mg/日）在预防动脉粥样硬化导致的血栓方面较阿司匹林轻，患者对该药的耐受也比阿司匹林好，对卒中风险较高的病人（如近期脑梗死、近期心肌梗死或周围血管病）或冠脉手术后的患者可能更有效，但氯吡格雷的价格比阿司匹林贵得多。

3．抗凝

（1）肝素：没有证据支持在缺血性卒中后常规使用肝素。某些类型的卒中是肝素治疗的可能适应证：如有高度复发危险的心源性栓塞、动脉夹层分离或严重动脉狭窄手术前、静脉窦血栓形成。但是肝素治疗可增加出血并发症的风险。

对于卒中后第1周瘫痪不能活动的病人，低剂量的肝素皮下注射可减少深静脉血栓形成的并发症。肝素也可用于口服华法林抗凝治疗初几天的过渡期。低分子肝素皮下注射的方法比普通肝素静脉注射简单和安全，不需要监测凝血指标，发生反应性血小板减少的不良反应也比普通肝素低。

肝素的禁忌证包括大面积梗死（如超过大脑中动脉供血区的50%，无法控制的高血压和进展性微血管病变）。

（2）华法林：对于心源性脑梗死患者，口服华法林（目标INR2.0～3.0）可降低卒中复发的危险性。有癫发作、严重痴呆、肝肾功能严重损害、胃肠道出血史的患者禁用华法林。有的学者主张尽管心源性脑梗死患者卒中后立即使用华法林有增加出血的危险，但可能降低近期卒中的危险性，其利益大于风险。我们尚未发表的研究表明，除了上述的禁忌证外，除非大面积脑梗死、昏迷，心源性脑梗死发病后立即应用华法林抗凝是安全和有效的，华法林使用的方法按Roberts的华法林应用方法进行。

对于阿司匹林预防卒中失败非心脏病变的病人，没有证据支持口服华法林有效，除非存在主动脉粥瘤、基底动脉梭形动脉瘤或颈动脉夹层等特殊情况。

除非有禁忌证，有房颤或其他栓子来源的病人（如心瓣膜病、机械人工瓣膜置换术等）都应考虑应用华法林进行一级和二级预防卒中。

4．选择性作用于脑血管的离子拮抗药　尼莫地平，用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下隙出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。注射用尼莫地平4mg稀释后微量泵注射（5%葡萄糖液或生理盐水稀释），体重低于70公斤或血压不稳定的病人，剂量开始0.5mg/h，不超过1mg/h；体重大于70公斤，开始1mg/h，如果耐受性良好，尤其是血压无明显下降时，2小时后剂量可增至2mg/h。静脉用药5～14天，以后口服尼莫地平片60mg/次，隔4小时1次，每日6次。

甲氰咪胍、雷尼替丁、卡马西平、苯妥英钠等一些药物合用增加尼莫地平的血药浓度，合用α受体阻滞药物增加低血压的风险，合用β受体阻滞药增加心衰的风险。

5．其他用于脑卒中的药物　降压药尤其是血管紧张素转换酶抑制剂，他汀类降脂药是卒中一级和二级预防的常用药。利尿、脱水降颅压的药物也用于卒中的治疗。中药及中成药：三七、川芎、红花等常用于卒中的治疗；应当指出应用华法林抗凝时，如合用丹参、当归、银杏等会导致INR的急剧升高，应注意避免。

我国国家科委“十五”攻关项目，参照国外的资料，结合国情，制订“脑卒中综合规范化治疗（内科）诊疗方案”，初步研究表明这种规范化治疗，可以缩短患者的住院时间和降低死亡率。《中国脑血管病防治指南》于2005年出版，由于国内缺乏设计良好或经荟萃分析证实的资料，因而该指南参考的几乎均是国外资料，尽管如此，该指南对于提高我国脑卒中的防治水平必将起到促进作用。

（三）高血压性脑出血的处理

1．一般处理　对疑为颅内出血者应立即行头颅CT检查；随后需要检查：血常规、血糖、血电解质、凝血四项，必要时做动脉血气分析。所有的患者都应吸氧。对有意识障碍、脑干受损或通气不足者应行气管插管或气管切开，必要时给予辅助呼吸。

2．血压的处理　如收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg或平均动脉压≥130mmHg，可用硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液500ml后静滴，或硝普钠1支（50mg）加入5%葡萄糖液500～1 000ml静脉滴注（初0.5µg/（kg·min），根据血压情况，可渐增加剂量，常用剂量3µg/（kg·min），或给予呋塞米（速尿）10～40mg静脉推注。

3．降低颅内压

（1）给予20%甘露醇（0.25～0.5g/kg体重，静脉滴注4小时），因其有反跳性和肾毒性等不良反应，疗程最好不超过5～7天；为维持一定的渗透压差，呋塞米（速尿）可与甘露醇同时使用；每天检查生化10项。

（2）过度通气：过度通气可导致低碳酸血症，使脑血管收缩，脑血流量减少，从而达到降低颅内压的效果。增大潮气量（维持在12～14ml/kg体重），当PCO₂降低至30～35mmHg时，大多数患者的颅内压降低25%～30%，如颅内压降低不明显，提示预后不良。

（3）脑室引流：对有脑积水的患者是否做脑室引流应根据患者的病情和颅内压来决定；为防止感染，应定期检查引流装置，置管最好不超过7天，且可预防性使用抗生素。

4．液体疗法　保证每天出入量的平衡（中心静脉压应维持在5～12mmHg），维持水电解质和酸碱平衡。

5．并发症的处理　有吞咽困难应考虑安置胃管或鼻肠管；如体温＞38.5℃，可给予对乙酰氨基酚（扑热息痛）口服或物理降温；有下呼吸道或尿路感染应合理使用抗生素；有癫发作应抗癫治疗。

6．外科治疗　大脑半球出血＞50ml，小脑出血＞10ml，应考虑手术治疗。

7．溶栓治疗的具体运作

（1）溶栓治疗的适应证：①急性缺血性脑卒中发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时基底动脉血栓可延长至12小时。②脑CT已排除颅内出血，且没有与神经功能缺损相对应的低密度改变。③无明显意识障碍（昏睡或昏迷）。但对基底动脉血栓形成患者，由于预后极差，昏迷亦不禁忌。④肢体瘫痪的肌力（指最小肌力）要求0～3级；若＞4级，需行数字减影血管造影检查（DSA）或磁共振血管造影（MRA）等检查证实相应的脑动脉闭塞或严重狭窄。⑤年龄18～75岁。⑥治疗前进行血常规、血糖及其他血生化、心电图、凝血功能［凝血酶原时间（PT）、部分促凝血酶原激酶时间（APTT）、国际标准比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）］等检查，结果在要求范围内（见禁忌证）。⑦患者或家属签字同意。

（2）溶栓治疗的禁忌证

绝对禁忌证：①溶栓治疗之前临床已出现明显改善，或卒中本身症状轻微者，1小时之内症状体征完全恢复正常的TIA患者；②活动性内出血和已知出血倾向；③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg；④颅内动脉瘤、动静脉畸形、脑水肿、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下隙出血；⑤疑为血流动力学机制所致脑梗死者，如在颈内动脉明显狭窄的基础上，血压下降引起的分水岭梗死等；⑥在过去14天内有大手术和外伤史；⑦7天内进行过动脉穿刺；⑧有血液学异常病史及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT＞15s，INR＞1.4，APTT＞40s，血小板＜100×10⁹/L）；⑨正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时应用肝素者。

相对禁忌证：①意识障碍，但基底动脉血栓形成昏迷也可进行溶栓治疗；②CT显示早期大面积病灶（超过大脑中动脉分布区的确良1/3）；③2个月内进行过颅内和脊髓内手术；④前21天有消化道和泌尿系出血；⑤血糖＜2.7mmol/l或≥22.2mmol/l；⑥卒中发作时有癫；⑦以往有脑出血史；⑧心内膜炎，急性心包炎。

（3）溶栓治疗的方法

溶栓药物：①UK，0.9%盐水100ml加UK100万～150万IU，静脉滴注1小时；②rtPA，0.9mg/kg（最大量90mg），其中10%先静脉推注，其余加入0.9%盐水100ml静滴1小时。

监测内容：①监测神经功能变化和出血征象；②监测血压和生命体征，血压维持在180/105mmHg以下；③用药后卧床24小时，之后每天进行神经系统查体；④如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止溶栓治疗，即刻行CT检查；⑤原则上24小时之内不使用静脉肝素和阿司匹林和（或）肝素；⑥用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素。

（4）合并用药：治疗后24小时之内不得使用抗凝药或抗血小板药。24小时后复查CT，无出血可考虑开始用抗血小板和（或）抗凝治疗。

（5）并发症及处理

①继发脑出血及严重全身出血：治疗期间需反复查尿常规、大便隐血；观察皮肤、黏膜（口腔黏膜和球结膜）、消化系统、泌尿系统有无出血。如有突然意识障碍、血压升高、头痛、呕吐、肢体障碍加重者，应考虑有脑出血发生，停止溶栓治疗及24小时之后的抗血小板和（或）抗凝治疗，即刻复查CT、查血小板及凝血功能。发生出血性并发症时，治疗上可输冰冻血浆。②血管再闭塞或持续加重的处理：在排除脑出血的前提下，可给予低分子肝素（如速避凝）0.3～0.4ml/次，2次/日，用7～10天。如血小板＜80×10⁹/L则停用。禁用普通肝素。③其他并发症的对症处理：降颅压（可给予20%的甘露醇或速尿等）；有胃出血则给予抑酸及胃黏膜保护药；有感染则抗感染治疗等。

（四）抗凝治疗的禁忌证

禁忌证为：①年龄≥80岁；②深昏迷；③颅内出血；④未能控制的高血压，收缩压≥200mmHg和/或舒张压≥110mmHg；⑤感染性心内膜炎包括可疑；⑥休克；⑦出血倾向：如凝血异常、近期消化道出血、手术、大创伤等；⑧严重贫血；⑨病人有易于发生严重出血的解剖结构性损伤，如十二指肠球部溃疡。

（五）预防和治疗卒中的其他方法和手段

欧美的文献报道20%～25%的卒中是颅外颈动脉疾病引起的，以往认为中国人颈动脉狭窄的发病率明显低于白种人，而颅内大动脉（主要是大脉中动脉）的狭窄发病率较高，近几年的研究表明中国人颈动脉狭窄的发病率与欧美相当，所以颈动脉狭窄是卒中发生的重要因素之一。美国和加拿大的研究表明，对于无症状颈动脉狭窄的内科组治疗有11%发生卒中，而行颈内动脉内膜剥离术的患者率是5.1%。由于颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄的技术日趋成熟，目前有渐取代颈动脉内膜切除术的趋势。有建议对50～60岁的男性进行1次颈动脉基线超声筛查，而有高血压、糖尿病或卒中家族史更应尽早进行筛查，对有颈动脉狭窄者进行治疗以预防卒中。2004年机械取栓术在临床的应用取得了极大的成功。应用Ⅶ因子治疗脑出血，初步证明可减少进一步出血。

另外还有脑卒中的介入治疗、手术治疗（如减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死、蛛网膜下隙出血的手术、高血压脑出血的手术治疗等）、心理调适等。