恢复期（卒中后遗症）

三、恢复期（卒中后遗症）

（一）气虚血滞证

1．指导方药

【临床症状】偏枯不用，肢软乏力，面色萎黄，或见肢体麻木，或患侧手足水肿，舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。

【指导方药】

（1）本证类同中经络之“气虚血瘀证”，论治法则与方药互通。

（2）首推方剂仍为“补阳还五汤”，在此基础上酌情加减，或为补血活血，或为益气行气，或兼有痰湿则增补药剂健脾除湿等。

（3）本证组方原则不出“补血活血”与“益气行气”两条。以下重点方药解分列两首经方，一者乃补血活血基础方，一者乃益气行气基础方。临证处方，各个医家虽有不同，但多数循此两首经方化裁而来。

2．重点方药解

四君子汤

《太平惠民和剂局方》

【组成】人参、白术、茯苓各9g，炙甘草6g。

【功效】益气健脾。

【主治】脾胃气虚证。面色白，语音低微，气短乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱。

【方析】脾胃虚弱，气血生化不足，则见面色白，语音低微，气短乏力；脾失健运，胃纳不振，湿浊内生，故饮食减少，大便溏薄；舌脉为中焦脾胃气虚之象。

君：人参，甘温益气补脾。

臣：白术，苦温健脾燥湿。

佐：茯苓，甘温健脾渗湿。

使：炙甘草，甘温益气和中，调和诸药。

【要点】

（1）补气药与祛湿药并用。

（2）本方为补气的基础方，以脾胃气虚证，面色白，食少气短，四肢无力，舌淡苔白，脉虚弱为辨证要点。

【加减】

（1）兼呕吐者，加半夏以降逆止呕。

（2）兼胸膈痞满者，加枳壳、陈皮以行气宽胸。

（3）兼心悸失眠者，加枣仁以宁心安神。

（4）兼肾阳虚者，加附子以温肾助阳。

【附方】

（1）异功散，《小儿药证直诀》

组成：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、生姜、大枣。

功效：益气健脾，行气化滞。

主治：脾胃气虚兼气滞证。

（2）六君子汤，《医学正传》

组成：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、大枣、生姜。

功效：益气健脾，燥湿化痰。

主治：脾胃气虚兼痰湿证。

（3）香砂六君子汤，《古今名医方论》

组成：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香、生姜。

功效：益气化痰，行气温中。

主治：脾胃气虚，痰阻气滞证。

（4）保元汤，《博爱心鉴》

组成：黄芪、人参、炙甘草、肉桂、生姜。

功效：益气温阳。

主治：虚损劳怯，元气不足；小儿痘疮，阳虚顶陷，不能发起灌浆者。

【方歌】四君子汤中和义，参术茯苓甘草比，益以夏陈名六君，祛痰补益气虚饵，除却半夏名异功，或加香砂气滞使。

【按语】四君子汤是治疗脾胃气虚证的常用方，亦是补气剂的基础方，后世众多的补气健脾方剂，是从本方衍化而来。本方药物四味，皆平和之品，不热不燥，平补不峻，共奏益气健脾之功，故名“四君子汤”。

方中用药以补气药为主，同时配伍化湿利湿药，由于脾胃为后天之本，水谷之源，若脾胃气虚，则运化乏力，湿自内生。脾喜燥恶湿，湿阻脾滞，湿祛脾运。脾的健运不仅有助于祛湿，且有助于益气之功的加强，所以方中以益气健脾药与祛湿药相辅配伍而成。

四　物　汤

《仙授理伤续断秘方》

【组成】熟地黄12g，当归9g，白芍9g，川芎6g。

【功效】补血和血。

【主治】营血虚滞证。心悸失眠，头晕目眩，面色无华，妇人月经不调，量少或经闭不行，脐腹作痛，舌淡，脉细弦或细涩。

【方析】营血虚滞，肝失所养，无以上荣，故头晕目眩；血虚无以养心，心神不宁，则心悸失眠；肌肤失于濡养，故面色无华；肝血不足，冲任虚损，血行不畅，则见月经量少，或前或后，或经闭不行，脐腹作痛。

君：熟地黄，滋阴养血。

臣：当归，补血养肝，和血调经。

佐使：白芍，柔肝和营；川芎，活血行气，调畅气血。

【要点】

（1）补血而不滞血，和血而不停血。血虚者用之以补血，血瘀者用之以行血，是既能补血，又能活血调经之方剂。

（2）本方是补血常用方，调经基本方，以心悸头晕，面色无华，舌淡，脉细为证治要点。

（3）阴虚发热，以及血崩气脱之证，非其所宜。

【加减】

（1）兼气虚者，加人参、黄芪以补气生血。

（2）瘀血为主者，加桃仁、红花，白芍易赤芍，以活血祛瘀。

（3）血虚有寒者，加肉桂、炮姜、吴茱萸以温通血脉。

（4）血虚有热者，加黄芩、丹皮，熟地易生地，以清热凉血。

（5）妊娠胎漏者，加阿胶、艾叶以止血安胎。

【方歌】四物地芍与归芎，血家百病此方通，经带胎产俱可治，加减运用在胸中。

【按语】四物汤是由《金匮要略》中胶艾汤减去阿胶、艾叶、甘草而成。方中用药补血而不滞血，和血而不伤血，为一切血病通用之方。

血虚者用之以补血，血瘀者用之以行血，既能补血，又能活血调经，故是补血常用方，也是调经基础方。

方中用药剂量，原书各药等份，但若取其补血，多以熟地为主，以用于病后、产后或其他原因引起的一切血虚之证；若取其活血调经，应以当归为主，用治血行不畅、妇女月经不调，胎前产后等病证。

四物汤“能补有形之血于平时，不能生无形之血于仓卒”，以“有形之血不能速生，无形之气所当急固也”。故本方适用于病情缓慢而不十分严重的血虚证。若失血过多，气息微弱者，则须补气固脱或益气生血，此所谓“血脱者，益其气”。如仍用本方补血，则不治病情。

此外，如平素脾胃虚弱，食少便溏，因方中地黄、芍药阴柔滋腻，亦非所宜。

（二）脉络瘀阻证

1．指导方药

【临床症状】半身不遂，患侧肢体僵硬拘挛，语言謇涩，口眼斜，头痛头晕，面赤耳鸣，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦数有力。

【指导方药】

（1）血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。

（2）犀角地黄汤：水牛角、生地黄、芍药、牡丹皮。

（3）丹参饮：丹参、檀香、砂仁。

（4）通窍活血方：赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、生姜、大枣、麝香、黄酒。

2．重点方药解

血府逐瘀汤

《医林改错》

【组成】桃仁12g，红花、当归、生地黄、牛膝各9g，赤芍、枳壳各6g，川芎、桔梗各5g，柴胡、甘草各3g。

【功效】活血祛瘀，行气止痛。

【主治】胸中血瘀证。胸痛，头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。

【方析】瘀血在胸，气机阻滞，清阳郁遏不升，故胸胁刺痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处；胸中血瘀，影响至胃，胃气上逆，故呃逆；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒；瘀久化热，瘀热扰心，故内热烦闷，入暮潮热心悸失眠；唇、舌、脉均为血瘀之表现。

君：桃仁，破血行滞润燥；红花，活血祛瘀止痛。

臣：川芎、赤芍，助君药活血化瘀；牛膝，祛瘀血，通血脉，引瘀血下行。

佐：当归，活血止痛；生地，凉血清热；柴胡，疏肝解郁，升达清阳；枳壳、桔梗，开胸行气，使气行则血行，桔梗尚可载药上行，兼使药之用。

使：甘草，调和诸药。

【要点】

（1）既行血分瘀滞，又解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新。

（2）本方为治疗血瘀胸中的常用方剂，以胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑为证治要点。

（3）方中活血祛瘀药物较多，故孕妇忌服。

（4）冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤与软骨炎之胸痛，以及脑震荡后遗症之头痛、头晕，精神抑郁属血瘀气滞者，现代常以此方化裁治之。

（5）冠心病、中风等均为高血压常见并发症。高血压基础证即有痰血瘀阻之病机，若并发冠心病、中风，则血瘀更重。本方是治疗血瘀病症的基础方，高血压临床应用极其广泛。

【加减】

（1）化裁为身痛逐瘀汤，秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙。功用活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。主治气血闭阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，经久不愈。

（2）方药加减可成“通窍活血方”，功用活血通窍，主治瘀阻头面的头痛昏晕。方药组成见本小节指导方药。

（3）胁下有痞块，属血瘀者，可加郁金、丹参以活血祛瘀，消化积。

（4）血瘀经闭、痛经者，可去桔梗，加香附、益母草等以活血调经止痛。

【方歌】血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。

【按语】血府逐瘀汤是清代王清任创制的著名方剂，全方不仅散血分瘀滞，又善行气分郁结，以化瘀为主，理气为辅，寓行气于活血之中，为气血兼顾之剂。本方的治疗范围较广泛，不仅用于胸膈瘀血，而且可治疗多种瘀血病证，可视为治疗血瘀病证的基本方。

犀角地黄汤

《备急千金要方》

【组成】水牛角30g，生地黄24g，芍药12g，牡丹皮9g。

【功效】清热解毒，凉血散瘀。

【主治】热入血分证。身热谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数，或喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等；热伤血络证。吐血，衄血，便血，尿血等，舌红绛，脉数。

【方析】热毒深陷血分，热扰心神，神昏谵语，烦乱不安；心经热盛，舌缘起刺，脉数；蓄血扰于心神，喜忘如狂；热蒸阴液上潮，虽渴而漱水不欲咽；热迫肠间，大便色黑而易解；迫血妄行，吐、衄血及便血、溺血；离经之血瘀阻肌肤，发斑。

君：水牛角，清热解毒凉血。

臣：生地黄，清热凉血，养阴生津；白芍，养血敛阴，凉血和营泄热。

佐使：牡丹皮，清热凉血散瘀。

【要点】

（1）于清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血动血之虑。

（2）凉血与散血并用，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。

（3）本方治疗热入血分，以各种失血，或斑色紫黑、神昏谵语、身热舌绛为证治要点。

（4）本方宜于热毒深陷血分及热伤血络之动血证候。

（5）阳虚失血及脾不统血者不宜使用。

（6）现代临床常用于弥散性血管内凝血、紫癜、肝性脑病、败血症等属于血分有热者。

【加减】

（1）兼见蓄血，喜忘如狂者，加大黄、黄芩以清热逐瘀与凉血散瘀同用。

（2）郁怒而兼夹肝火者，加柴胡、黄芩、栀子以清泄肝火。

【方歌】犀角地黄芍药丹，血热妄行吐衄斑，蓄血发狂舌质绛，凉血散瘀病可痊。

【按语】本方是主治热入血分证的代表方剂。目前已经广泛用于热盛动血所致之各种出血证，是一首凉血止血的著名方剂。

（三）风痰阻络证

1．指导方药

【临床症状】舌强语謇，肢体麻木，或口舌斜，或痴呆健忘，舌暗苔白腻，脉弦滑。

【指导方药】

（1）神仙解语丹：白附子（炮）、石菖蒲（去毛）、远志（去心，甘草水煮十沸）、天麻、全蝎、羌活、白僵蚕（炒）、南星（牛胆酿，如无，只炮）、木香。

（2）半夏泻心汤：半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、大枣、炙甘草。

（3）验方（董建华）：水牛角10g，钩藤15g，石菖蒲10g，远志6g，胆南星6g，川贝母6g，杏仁10g，当归10g，川芎10g，秦艽10g，桑枝15g。

2．重点方药解

神仙解语丹

《妇人大全良方》

【组成】白附子（炮）、石菖蒲（去毛）、远志（去心，甘草水煮十沸）、天麻、全蝎、羌活、白僵蚕（炒）、南星（牛胆酿，如无，只炮）各30g，木香15g。

【用法】上为细末，煮面糊为丸，如梧桐子大，辰砂为衣。每服20～30丸，薄荷汤下。

【主治】中风不语。心脾经受风，言语謇涩，舌强不转，涎唾溢盛。

解　语　汤

《简易方》

【组成】附子（炮）、防风（去芦）、天麻、酸枣仁（炒）各30g，羚羊角屑、官桂各22.5g，甘草（炙）、羌活各15g。

【用法】上为粗末。每次15克，用水300毫升，煎至240毫升，去滓，入竹沥10毫升，再煎三两沸，温服，不拘时候。二滓再煎服。

【功效】温经通络，息风开窍。

【主治】中风客于心脾二经，舌强不能言，半身不遂，口眼斜，神气不清。

半夏泻心汤

《伤寒论》

【组成】半夏12g，黄芩、干姜、人参各9g，黄连3g，大枣4枚，炙甘草9g。

【功效】寒热平调，散结消痞。

【主治】寒热互结之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。

【方析】本方治误下损伤中阳，外邪乘虚入里所致之痞证。中气虚弱，寒热错杂之邪互结于心下则心下痞满；气机升降失常则呕吐，肠鸣下利。

君：半夏，散结除痞，降逆止呕。

臣：干姜，温中散寒；黄芩、黄连，苦寒泄热以开痞。

佐：人参、大枣，补脾益气。

使：炙甘草，补脾和中而调诸药。

【要点】

（1）君臣四药相伍，寒热平调，辛开苦降。

（2）寒热并用以和阴阳。

（3）苦辛共进以调升降。

（4）补泻兼施以顾虚实。

（5）凡中气虚弱，寒热互结，升降失常，而致肠胃不和者，多用本方治疗。临证以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄为证治要点。

（6）因气滞或食积所致的心下痞满，不宜应用。

【加减】

（1）痞证呕甚而中气不虚，或舌苔厚腻者，可去人参、大枣、干姜、炙甘草，加枳实、生姜以理气和胃止呕。

【方歌】半夏泻心黄连芩，干姜甘草与人参，大枣合之治虚痞，法在降阳而和阴。

【按语】本方所治之痞，原系小柴胡汤证误下，损伤中阳，外邪乘虚内入，以致寒热互结而成“但满而不痛”的心下痞证。治宜调其寒热，益气和胃，散结除痞之法。全方寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，使寒热得解，升降复常，则痞满呕利自愈。

本方即小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成，变和解少阳之剂而为调和寒热之方。后世师其法，随证加减，广泛应用于寒热错杂，升降失调诸证。