半夏白术天麻逐瘀汤配方

沈宝藩临证心得

1．痰瘀互结为主要发病机制，当痰瘀同治　脑卒中是本虚标实之病证，其本在气血亏虚，脏腑虚损，阴阳失调，病之标为风、火、痰、瘀。沈师在长期医疗实践中按“百病兼瘀”“百病兼痰”“无痰不中风”之说，发现脑卒中的发病诱因可有多种不同，而“痰瘀互结”为其共同的发病机制。强调在脑卒中治疗中只要不是纯属脱证，必须注意祛瘀通络并兼顾化痰，而治痰也勿忘治瘀，达到瘀祛痰化，经隧畅达，气血流通，正气盎然，诸症祛除之疗效。

中脏腑分为痰热风火内闭心窍，痰湿瘀阻蒙闭心神，元气败脱心神散乱3型；中经络分风痰瘀血痹阻脉络，肝阳风动痰热瘀阻，气虚血瘀痰阻脉络，阴虚瘀阻风动（或阴虚灼津成痰瘀阻风动）4型。上述分型可见除了元气败脱，心神散乱之病证当需救急固脱外，其他各型脑卒中都应将痰瘀同治法贯彻治程之始终。沈师在脑卒中治疗中常采用天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、补阳还五汤，按痰瘀同治法加减应用于临床，疗效甚佳。

2．有关古方治疗脑卒中特色举要　肝阳风动、痰热瘀阻之脑卒中，沈师常取用天麻钩藤饮加丹参、赤芍、牡丹皮之清热凉血通络、清热化痰、润燥化痰之品，例如贝母、郁金、瓜蒌、花粉等加强痰瘀同治之力度。原方中黄芩、栀子为苦寒药易伤阴，可不用。当见热象时，也为阴虚生热、阳亢生风，可多用生地黄、玄参、鳖甲、龟甲滋阴潜阳息风之品，这才确切符合天麻钩藤饮方义之本义。当肝热较甚则可选加夏枯草。沈师还在此方中常加用甘苦微寒、清肝明目、润肠通便之决明子，不仅符合方义，且按药理药效报告此药具有降血压、降血脂的作用，对防治血管硬化与高血压病也有一定疗效。

天麻钩藤饮用于治疗痰热风火内闭心窍时则应加大开闭之力度，原方中应加羚羊角粉以助清肝息风之力，并选用胆南星、竹沥、郁金、贝母之类开窍涤痰药，安宫牛黄丸和静脉滴注清开灵液是必不可少的。

风痰瘀血痹阻脉络之脑卒中，沈师取用半夏白术天麻汤加当归、红花、川芎、三七等温经通络药，痰浊较重可选用石菖蒲、制南星、远志、苍术、炒薏苡仁等燥湿化痰、健脾利湿之药。沈师按《金匮》泽泻汤之方义必用泽泻伍之。临证时见脑动脉硬化症、脑震荡后遗症、耳源性眩晕等证属风痰瘀血痹阻者，必取半夏白术天麻汤中加用泽泻和川芎治疗。因为川芎辛窜走上通达脑窍，泽泻可降浊阴，以利清阳之气之升举。药理药效证实川芎具有改善软脑膜和外周微循环，增加脑血流量、降血脂、降压抗动脉硬化之功能；泽泻能降低血脂并能改善内耳迷路水肿，抗动脉硬化，改善头晕症状均有良好效果。

另外沈师指明，当痰浊壅盛时取用半夏白术天麻汤应当弃用原方中甘草、大枣，以防助湿壅气生热，令人中满。痰湿瘀阻蒙闭心神之脑卒中阴闭证，单用半夏白术天麻汤缓不济急，必须加用苏合香丸，并当多配用涤痰开窍之品，还应加用其他对证之开闭救急之药物。沈师在脑卒中恢复期气虚血瘀、痰阻脉络型中常用补阳还五汤，此方具有补气活血通络之功效。这类脑卒中不但气虚血瘀，而且脏腑虚损易致痰浊滋生，原方应加健脾化痰药，语言不利尤当加用石菖蒲、远志、郁金等开窍化痰之品，还可配伍牛膝以补养肝肾，促进气血上下贯通加强化瘀之力。

关于益气药黄芪之剂量，原方为120g。此剂量为其他6味活血化瘀药总量之和的5倍多，因为重用黄芪取其力专性走，周行全身，大补元气，气旺则血活，血活则瘀除，这样气血流畅才能濡养经脉，经脉宣通则瘫痪的肢体功能得以恢复。黄芪最高用量30～45g足够，最好从15g左右开始用，以后逐渐加量较为稳妥。应用中出现胸脘痞满可适加陈皮、炒枳壳、砂仁等理气之品佐之。当伴见气阴两虚者应选加生地黄、玄参、麦冬等养阴药使阴阳互补。另外，沈师主张原方中各味活血药应适当加大至10g左右，如此稍加大用量不会耗气伤血，却能加强化瘀通络之效。

沈师应用上述三方时主张注意以下三点：①当病程较久，可适当加用虫类药，如水蛭、全蝎、蜈蚣之类搜风通络药提高疗效。沈师研制防治脑卒中的补气脉通片、平肝脉通片、化痰脉通片均配用水蛭、地龙之类药物。②各方中应配用理气药，在天麻钩藤饮中常配以枳实等降气行气药，半夏白术天麻汤加用燥湿化痰行气药，补阳还五汤中多加用益气行气之品，这样气机调畅、水道通畅，气行血行，从而达到痰化—瘀除—风平之功效。③当缺血性中风或出血性中风诊断不明确时，配用化瘀止血药三七粉很有必要。