浮小麦甘草黄芪最佳配伍

张琪临证心得

1．临床病证合参，化瘀应用得当　对于中风急危重症，应辨病与辨证相结合。中风患者中有一部分瘀血症状明显，但是还有相当一部分患者瘀血征象并不明显，依据辨证施治的原则，似乎不必要应用活血化瘀药，但是辨病施治，无论缺血性中风还是出血性中风，脉络痹阻为其共同的病理变化，因此活血化瘀就必然成为其共同的治疗原则。

所以在辨证论治的基础上，大多加用活血化瘀药物，具体药物的应用比例当视瘀血程度而定，常用的药物有桃仁、红花、丹参、赤芍、葛根、地龙、水蛭、三七、土鳖虫等。

中风多发于中老年人，人到中年之后，正气渐衰，其临床特点是瘀血往往与气虚并存。其中气虚为本，血瘀为标。单用活血化瘀法，效果并不理想，用补阳还五汤，以益气化瘀，标本兼治，认为益气化瘀非黄芪莫属，而且用量宜大，一般用量为50～100g，最多曾经用到200g。黄芪为温性药物，大量长期服用难免有伤津动火之弊，在临证用黄芪时大多加用滋阴润燥之品，如沙参、石斛、玉竹等，以防患于未然。再者黄芪为益气升提之品，久服多见胸脘痞闷、纳呆等不良反应，临证时一般加用陈皮、枳壳等理气健脾之品。

另外现代药理学研究证明，黄芪具有升高血压的作用，对此，在临证上对待具体问题应该具体分析，对于中医辨证为肝肾阴虚、肝阳上亢者无论血压高低当然要慎用或忌用黄芪，相反对于中医辨证为气血两虚或气虚血瘀的高血压患者，用黄芪不仅不会升高血压，相反还有降压作用。

2．后期辨治要点，强调补肾化痰　肾虚与中风密切相关。肾气能助胃腐熟水谷，助脾化气行水，助膀胱蒸腾化气。肾虚则水谷精微不能正常运化，反而酿为痰浊，阻滞于内，因此肾虚与痰浊并见是中风病的又一特点。

在急性期过后的恢复阶段和后遗症期，这一特点表现得尤为明显。在治疗本病的恢复期和后遗症期，常用地黄饮子加减化裁，补肾与化痰并用，特点在于阴阳平补，用附子、肉桂于补阴药之中，温补肾阳，引火归元，使虚阳纳于肾中，但用量不宜过大，量大则有劫阴之弊。另外，瘀血往往与痰浊交互为患，故临证时常加少许活血药以化瘀通络。

3．中医急救建功，重在通腑泻热　经过长期大量临床实践，发现中风虽有阳闭、阴闭之分，但是临床还是以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结、气血上逆，在治疗上应以泻其实热为主；阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍，治疗应以豁痰开窍为主。

阳闭者以大便闭结不通为主要表现，甚至大便7～8日一行，患者此时神志不清为腑实不通，邪热内扰，导致心神昏蒙所致，治疗当以通腑泻浊、化痰清热为主。可用大黄泻下攻积，清热泻火解毒，同时配以化痰之品。大黄用量可根据病情而定，一般15～25g为宜；腑实严重者，可加芒硝软坚散结，以增强泻下之功，腑实得通，患者即可转危为安。

临床观察，阳闭者往往为现代医学之脑出血，其病机多因邪热迫血妄行，导致血溢脉外而引起，正所谓“热伤血络”。大黄除有清热作用之外，还具有止血化瘀的作用，大黄既能泻下攻积，通腑泻热，又能化瘀止血，故大多收效满意。有学者将肠道称之为“创伤后多器官衰竭的起源”。因此，对于急性危重患者要及早尽快恢复肠道的正常功能，这不仅可以有效改善其营养状态，而且对于截断其病势发展、防止病情恶化、避免多脏器衰竭、改善患者的预后都具有重要意义。用通腑泻热法抢救大量急性脑出血患者，均获良效。如果患者病情严重，则不必拘泥于每日服药1剂的常规，可以每日2剂，分4～6次鼻饲或灌肠，实践证明，效果满意。

由于脑出血、硬膜下出血、脑梗死等常引起患者的体温调节中枢功能失常，患者常有中枢性高热，临床表现为体温持续39℃以上，体表无汗，这时常规物理降温以及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效，冬眠疗法又有诸多不良反应。此时应用大剂量生石膏、生大黄以清热解毒、通腑泻热，不仅可以有效退热，而且能够充分减少并发症，提高患者生存质量，有效改善预后，经过大量临床实践证明，疗效肯定。