高尚社临证心得

高尚社临证心得

卒中后抑郁症一般早期症状较轻，以消极情绪为主，表现为悲伤，睡眠障碍，情绪低落，注意力不集中，思虑过多，兴趣下降，失望易激惹等。病情加重后，可见紧张，早醒，体重减轻，食欲下降，思维迟滞，幻觉，甚至绝望和自杀。对于中风后出现的周期性的各种躯体不适，如头痛、头晕、胸闷、气短、恶心、呕吐、乏力等，而抑郁情绪不明显者，多是不典型的抑郁症，常随着病情的进展抑郁症状渐趋明显，其轻重程度与中风病的病情基本呈正相关。

中风后郁证的临床表现复杂多样，病变涉及脏腑较多，且易受患者自身因素影响。临证时应善于掌握其病变规律，抓住先病于气，后伤及于血；先虚后实，虚实相兼；邪实为阳热内盛，正虚为气阴不足的特点。其临床常见以下4型。

1．风痰阻络，肝郁气滞　半身不遂，口眼斜，舌强言謇，肢体麻木或手足拘挛，头晕目眩，精神抑郁，胸胁作胀，善太息，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。治以化痰祛风，疏肝解郁。

方药：顺气导痰汤合柴胡疏肝散化裁。方中半夏、陈皮、胆南星、茯苓利气化痰，柴胡、木香、香附、菖蒲、郁金理气解郁开窍，远志宁心安神，甘草、白芍调和营卫，川芎活血化瘀，祛血中之风。

2．肝阳亢盛，郁火内蕴　半身不遂，舌强言謇或不语，口角斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦少寐，口苦咽干，便秘尿赤，舌质红，苔黄或黄燥，脉弦有力。治以平肝潜阳，清肝解郁。

方药：天麻钩藤汤合丹栀逍遥散化裁。方中天麻、钩藤、石决明平肝潜阳，黄芩、栀子、丹皮清肝泻火，柴胡、薄荷疏肝解郁，首乌藤、茯神养心安神，牛膝、桑寄生滋补肝肾，另加牡蛎、龙骨重镇潜阳，安神定志。

3．气虚血瘀，心脾双损　半身不遂，口舌斜，语言謇涩或不语，偏身麻木，面色淡白，气短乏力，心悸自汗，手足肿胀，情感衰退，反应迟钝，不寐健忘，善悲欲哭，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细涩或细弦。治以补益心脾，益气活血。

方药：补阳还五汤合养心汤化裁。方中黄芪、党参健脾益气，当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血养心，地龙活血通络，酸枣仁、远志、菖蒲、合欢皮宁心解郁。

4．肝肾不足，忧郁伤神　偏身麻木，心烦失眠，眩晕耳鸣、手足挛急或蠕动，神志恍惚，心胸烦闷，多梦易醒，悲忧善哭，舌红或暗淡，苔少或花剥，脉细数或弦细数。治以育阴息风，养心安神。

方药：大定风珠加味。方中生地、阿胶滋阴息风，生地、麦冬、白芍养阴柔肝，龟甲、鳖甲育阴潜阳，牡蛎、五味子安神定志，麻仁养阴润燥，加银杏叶活血解郁，柴胡理气疏肝，茯神、酸枣仁、大枣养心安神。

“郁证虽多，皆因气不周流”（《证治汇补·郁证》）。治疗“若因七情而得之者，当调气，不当治风；外因六淫而得之者，亦当先调气”（《济生方·中风论治》）。“先当开郁顺气，其病自愈”（《赤水玄珠·郁门·郁》）。中风后郁证的治疗，在辨证施治的原则指导下，应重视配合疏肝活血解郁（柴胡、郁金、香附、银杏叶），清肝泄热解郁（牡丹皮、栀子）及宁心、安神之法，临床即可取得理想的疗效。